Обследование больных с артериальной гипертонией. Стратификация по степени риска

Этапы обследования больных с АГ

  1. Подтверждение стабильности и оценка степени повышения АД.
  2. Исключение вторичного характера АГ.
  3. Выявление устранимых и неустранимых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
  4. Оценка наличия повреждения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний.
  5. Оценка индивидуальной степени риска ИБС и сердечно-сосудистых осложнений.

С формальных позиций диагностика АГ проста и основана на повторном выявлении повышенных цифр АД. На практике, тем не менее возникают проблемы, связанные с интерпретацией результатов полученных измерений, зачастую вызванные нарушением простых правил. Во избежание гипо- или гипердиагностики при измерении АД необходимо соблюдать ряд правил. В амбулаторных условиях кровяное давление обычно измеряется врачом или медицинской сестрой на правом плече. Для этого используется ртутный или анероидный манометр. При возможности выбора лучше отдать предпочтение ртутному прибору, поскольку анероидный – нуждается в частой калибровке.

Перед измерением АД пациент не должен курить 20–30 мин, не менее 5 мин должен находиться в теплой комнате и расслабиться. Исследование, как правило, осуществляется в положении сидя, хотя можно измерять АД в положении лежа или стоя, что дает дополнительную информацию.

Во всех случаях локтевая ямка должна располагаться на уровне сердца (четвертое межреберье), одежда пациента не должна сдавливать плечо, а накладываемая манжета должна равномерно облегать плечо (не менее 80 % окружности). Для взрослых применяется манжета шириной 13–15 см и длиной 30–35 см. Для тучных лиц обычно требуется манжета большей, а для детей – меньшей длины.

При измерении АД манжета быстро накачивается до величины давления, на 30 мм рт. ст. превышающего уровень исчезновения пульса. Затем медленно, со скоростью 2 мм рт. ст./сек воздух выпускается из манжеты. В течение этого времени с помощью стетоскопа, расположенного над плечевой артерией, выслушиваются тоны Короткова.

При появлении тонов (I фаза) регистрируется систолическое давление, а диастолическое – в момент исчезновения тонов (V фаза тонов Короткова). Необходимо обратить внимание, что диастолическое давление определяется именно по исчезновению тонов, а не по их ослаблению (IV фаза). Пренебрежение этим правилом непроизвольно ведет к завышению величин диастолического давления. АД необходимо определять дважды с промежутком не менее чем в 2 мин. При этом, если две цифры различаются более чем на 5 мм рт. ст., должно быть выполнено дополнительное измерение. Затем рассчитывается средний показатель всех измерений. При указании на постуральную гипотонию необходимо измерить АД в положении стоя (после 2–5 мин спокойного стояния). Особенно это касается пожилых лиц и больных сахарным диабетом, более склонных к ортостатической гипотонии.

Измерение АД должно производиться обязательно при каждом посещении пациентом врача (районные поликлиники, женские консультации, донорские пункты, диспансеры, специальные медицинские осмотры рабочих, студентов, военнослужащих и т. д.). Полученные при этом величины АД называют «клиническими» или «офисными». Они являются основой для общей оценки состояния больного и планирования лечебных мероприятий.

Поскольку АД является вариабельной величиной, прежде чем диагностировать АГ, следует подтвердить стойкое его повышение путем повторных измерений. Особенно это необходимо делать, когда выявляется так называемая мягкая АГ (АД в пределах 140–159/90–99 мм рт. ст.).

В настоящее время в 75–90 % случаев АД измеряется медработником, в 5–16 % случаев – кем-то из окружающих и только в 1–5 % случаев – самостоятельно больным. Если учесть достаточно высокую распространенность АГ среди населения, то указанную частоту измерения АД без участия медработников следует считать явно недостаточной, не способствующей решению проблемы выявления и лечения ГБ. Важно, чтобы пациент с установленным диагнозом АГ имел дома сфигмоманометр и умел самостоятельно или с помощью родственника измерять АД.

Ценную информацию можно получить при амбулаторном мониторировании АД в течение суток. Прежде всего, такое исследование показано при необычайно большой разнице между цифрами АД в клинических и домашних условиях («гипертония белого халата»), отсутствии поражения органов-мишеней при очень высоких цифрах давления, значительных его колебаниях в течение дня, резистентности к проводимому лечению, а также при необходимости уточнить тактику применения медикаментозных средств.

Существует ошибочная точка зрения, что пациентм с АГ (ГБ) свойственны определенные жалобы (головные боли, головокружение, боли в области сердца невротического характера, повышенная раздражительность, плохой сон и др.), сама по себе АГ является малосимптомным заболеванием, а наличие жалоб скорее всего свидетельствует о присоединении другой патологии, требующей дифференциальной диагностики и, возможно, лечения. Появление жалоб сердечно-сосудистого характера у больного с длительным и стойким повышением АД может быть обусловлено поражением органов-мишеней. Так, например, о поражении сосудов головного мозга будут свидетельствовать не столько головные боли, сколько головокружение, пошатывание и неустойчивость при ходьбе, шум в ушах, снижение памяти, умственной работоспособности и т. д., тогда как об органических изменениях со стороны сердца будут говорить одышка при физической нагрузке, боли за грудиной при ходьбе, нарушение сердечного ритма и др.

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru