Обследование больных с артериальной гипертонией. Стратификация по степени риска

• Диагноз АГ должен основываться на данных многократных (не менее двух) измерений АД в различной обстановке. АГ диагностируют, если САД составляет 140 мм рт. ст. и более, ДАД – 90 мм рт. ст. и более у лиц, не принимающих антигипертензивных препаратов.
• В качестве критерия диагностики и эффективности лечения следует в равной мере использовать уровни САД и ДАД.
• Риск сердечно-сосудистых заболеваний и смерти увеличивается с повышением АД даже в пределах нормальных значений. Абсолютное большинство сердечно-сосудистых осложнений регистрируется у лиц с небольшим повышением АД.

• Измерение АД производят после не менее 5 мин отдыха пациента, в течение 1 ч до измерения пациент не должен курить и употреблять кофе.
• Манжетка тонометра должна охватывать не менее 80 % окружности и не менее 40 % длины плеча пациента. Использование слишком узкой манжетки приводит к ложному завышению АД, слишком широкой – к занижению.
• Середина баллона манжетки должна находиться точно над пальпируемой плечевой артерией. Нижний край манжетки должен быть на 2,5 см выше локтевой ямки. Между манжеткой и поверхностью плеча пациента должен проходить палец.
• Середина манжетки должна находиться на уровне 4-го межреберья пациента в положении сидя или на уровне средней подмышечной линии в положении лежа. При положении манжетки ниже уровня сердца АД завышается, выше – занижается.
• Мембрана стетоскопа должна полностью плотно прилегать к поверхности плеча в месте максимальной пульсации плечевой артерии (чуть выше локтевой ямки). Головка стетоскопа не должна касаться манжетки или трубок.
• Нагнетание воздуха в манжетку должно быть быстрым, выпускание – медленным (2 мм рт. ст. в 1 с).
• При первом посещении измерение АД производят на обеих руках. Различие уровня АД в разных руках может составлять более 10 мм рт. ст. Более высокое значение точнее соответствует внутриартериальному АД, и эту руку следует использовать для последующих измерений и дальнейшего контроля АД.
• У пожилых больных и больных сахарным диабетом АД дополнительно измеряют в положении стоя и лежа.
• Измерения АД выполняют 3 раза с интервалом 2 мин. При различии более 5 мм рт. ст. или при выраженных нарушениях ритма необходимо дополнительное измерение АД. Оценивают среднее значение трех измерений.
• Для измерения АД следует использовать калиброванные приборы.

• В начале определяют максимальный уровень нагнетания воздуха в манжетку:
  • определяют пульсацию лучевой артерии
  • продолжая пальпировать лучевую артерию, быстро нагнетают воздух в манжетку до 60 мм рт. ст, а затем нагнетают по 10 мм рт. ст. до исчезновения пульсации
  • выпуская воздух из манжетки со скоростью 2 мм рт. ст. в 1 с, регистрируют уровень АД, при котором вновь появляется пульсация
  • для определения максимального уровня нагнетания воздуха в манжетку величину САД, определенного пальпаторно, увеличивают на 30 мм рт. ст.
• Быстро нагнетают воздух в манжетку до максимального уровня, определенного ранее.
• Выпуская воздух из манжетки со скоростью 2 мм рт. ст. в 1 с, определяют значение САД по ближайшему минимальному делению шкалы, соответствующему появлению I фазы тонов Короткова (табл. 14).
• Аускультативный провал – период временного отсутствия звука между I и II фазами тонов Короткова. Может продолжаться до 40 мм рт. ст. Отмечается при высоком САД. Во избежание ошибки предварительно определяют пальпаторно уровень САД.

• ДАД определяют по уровню АД, при котором слышен последний отчетливый тон (V фаза тонов Короткова).
• Если ДАД выше 90 мм рт. ст., аускультацию следует продолжать на протяжении 40 мм рт. ст., в других случаях – на протяжении 10–20 мм рт. ст. после исчезновения последнего тона (во избежание аускультативного провала).
• Феномен «бесконечного тона» (отсутствие V фазы тонов Короткова) – тоны выслушиваются до очень низких значений или до 0. Может отмечаться у детей, во время беременности, при аортальной недостаточности, состояниях, сопровождающихся высоким СВ (лихорадка, тиреотоксикоз, анемия и т. д.). В этих случаях за ДАД принимают начало IV фазы тонов Короткова.

• На какой руке проводилось измерение
• Размер манжетки
• Положение пациента
• Результаты измерения – в виде KI/KV, если определена IV фаза тонов Короткова – в виде KI/KIV/KV; если полное исчезновение тонов не отмечается, V фазу тонов считают равной 0 (KI/KIV/0)

• Феномен «псевдогипертонии». С возрастом происходит утолщение и уплотнение стенки плечевой артерии, она становится ригидной. Для достижения компрессии ригидной артерии требуется более высокий (выше внутриартериального) уровень давления в манжетке, что приводит к ложному завышению уровня АД.
• Маневр Ослера. Пальпаторно контролируют пульсацию плечевой и лучевой артерий при нагнетании воздуха в манжетку выше уровня САД, определенного аускультативно. Если пульсирующая артерия продолжает определяться, пробу считают положительной, и только прямое инвазивное измерение может определить истинный уровень АД у пациента.
• Обязательно измерение АД в положении стоя, так как в пожилом возрасте отмечается высокая частота ортостатической гипотонии.

• Размер манжетки
• Положение руки пациента относительно уровня сердца
• Скорость нагнетания воздуха и сдувания манжетки
• Обстановка в помещении (температура, посторонние разговоры, шум, неудобный стул и т. д.)
• Период отдыха пациента перед измерением и интервалы между измерениями
• Употребление кофе, курение менее чем за 1 ч перед измерением
• Физиологические потребности

• Возможность гипердиагностики АГ вследствие феномена «гипертонии белого халата» (15–20 % больных)
• Не дает представления о колебаниях АД в периоды различной активности больного, в том числе во время ночного сна
• Не позволяет адекватно оценить антигипертензивную эффективность препаратов на протяжении суток, особенно при однократном назначении

• Самостоятельное измерение АД пациентом (или родственниками)
• Амбулаторное мониторирование АД:
  • автоматическое (нагнетание и выпускание воздуха производится автоматически)
  • полуавтоматическое (включается пациентом)

• Устранение «эффекта белого халата»
• Возможность повторных многократных измерений в различной обстановке
• Имеются данные о более тесной корреляции уровня «домашнего» АД с поражением органов-мишеней и его большем значении для оценки риска сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с «клиническим» АД
• Повышение приверженности пациентов к лечению
• Потенциальная возможность снижения стоимости лечения

• Недостаточное количество данных о прогностическом значении в отношении развития сердечно-сосудистых осложнений
• Необходимость регулярного тестирования используемых приборов
• Индивидуальные особенности пациентов, влияющие на точность измерения (зрение, слух и др. при аускультативном контроле) и нарушение инструкции по использованию электронных измерителей
• Частое использование приборов для регистрации АД на предплечье, пальце

• Большое количество измерений на протяжении суток
• Возможность регистрации АД в обстановке, максимально приближенной к обычной жизнедеятельности пациента
• Регистрация АД во время дневной активности
• Регистрация АД во время сна
• Возможность оценки кратковременной вариабельности АД
• Возможность оценки двухфазного ритма
• Устранение «эффекта белого халата»
• Отсутствие плацебо-эффекта
• Более тесная корреляция с поражением органов-мишеней по сравнению с традиционным измерением АД

• Ограниченная доступность оборудования и высокая стоимость исследования
• Дискомфорт, обусловленный процедурой, способный влиять на показатели
• Отсутствие нормальных значений показателей
• Недостаточное число продолжительных широкомасштабных исследований, демонстрирующих преимущества по сравнению с традиционным измерением в отношении прогноза развития сердечно-сосудистых осложнений

• Необычные колебания АД во время одного или нескольких визитов к врачу
• Подозрение на «гипертонию белого халата» у больных с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний
• Симптомы гипотонии
• АГ, рефракторная к медикаментозному лечению

• Использование прибора, не прошедшего тестирование на соответствие стандартам точности
• Неправильный подбор манжетки, смещение ее в ходе СМ АД
• Отсутствие контрольных измерений АД перед началом СМ АД
• Проведение СМ АД у пациентов с выраженными нарушениями ритма (постоянная форма мерцательной аритмии, частота экстрасистол более 10 000 в сутки)
• Неправильно указанное время сна и бодрствования при проведении СМ АД
• Отсутствие подробного дневника самочувствия и физической активности пациента

• В настоящее время не установлены общепринятые нормальные значения
  средних величин АД.
• Рекомендуемые ориентировочные нормальные значения АД:
  • среднесуточное АД 135/85 мм рт. ст.
  • период бодрствования < 140/90 мм рт. ст.
  • период сна < 120/70 мм рт. ст.
  • степень снижения АД в ночные часы 10–20 %
• Доказаны корреляционные взаимосвязи среднесуточного АД с факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений:
  • увеличением ММЛЖ
  • нарушением функции ЛЖ
  • микро- и макропротеинурией
  • цереброваскулярными нарушениями
  • ретинопатией

Стандартные показатели

• Усредненные показатели САД, ДАД, среднего, пульсового АД и ЧСС за сутки, день, ночь, почасовые
• Максимальные и минимальные значения АД и ЧСС за различные периоды суток
• «Нагрузка давлением» (индекс измерений, индекс времени гипертензии, индекс площади гипертензии)
• Вариабельность САД, ДАД, среднего и пульсового АД и ЧСС
• Суточный индекс (степень ночного снижения АД)

Дополнительные показатели

• Гипотонические эпизоды (индекс времени гипотензии, индекс площади гипотензии)
• Утренний подъем АД (величина и скорость, индекс утренних часов)
• Двойное произведение (АД х ЧСС/100)

• Индекс времени гипертензии – процент времени, в течение которого АД превышает критический уровень за отдельные временные периоды (обычно днем 140/90 мм рт. ст., ночью – 120/80 мм рт. ст.}.
• Индекс измерений – процент измерений, дающих значения выше пограничных; отражает частоту повышения АД за определенные временные периоды.
• Индекс площади гипертензии (area under curve) – площадь фигуры, ограниченной кривой повышенного и линией нормального АД.
• Индекс времени гипертензии (измерений) у здоровых людей не превышает 10–25 %. Стабильная АГ диагностируется при индексе времени гипертензии не менее 50 % в дневное и ночное время.
• Показатели «нагрузки давлением» сильнее коррелируют с индексом ММЛЖ, максимальной скоростью наполнения ЛЖ и индексом левого предсердия, чем традиционные показатели АД.

• Ритм АД двухфазный: в течение суток регистрируется два пика – утренний, когда АД достигает максимальных значений, и менее выраженный – вечерний. Во время сна между 2 и 4 ч регистрируется ночной минимум АД, после которого отмечается резкий скачок АД, и к 6 ч достигается его дневной уровень.
• Выраженность двухфазного ритма АД оценивают по степени ночного снижения АД (суточный индекс), которую рассчитывают по формуле (дневное АД – ночное АД) х 100 %/дневное АД.
• Суточные колебания АД коррелируют с колебаниями в плазме крови в течение суток уровня норадреналина, ATII, активности ренина.
• Экзогенные факторы, влияющие на выраженность двухфазного ритма:
  • возраст
  • курение
  • употребление алкоголя
  • повышенное потребление соли
  • физическая активность
  • умственная активность
• Типы суточных кривых в зависимости от величины суточного индекса САД (рис. 1–4):
  • «Dipper» («диппер») 10–20 %
  • «Non-dipper» («нон-диппер») <10 %
  • «Night-peaker» («найт-пикер») <0
  • «Over-dipper» («овер-диппер») >20 %

• Типы кривых «нон-диппер» и «найт-пикер» отмечаются при:
  • систолической АГ у пожилых
  • злокачественной АГ
  • сахарном диабете
  • бессимптомном нарушении дыхания во сне
  • вторичной АГ (реноваскулярная АГ, первичный гиперальдостеронизм, синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома)
  • использовании циклоспорина и высоких доз глюкокортикоидов у пациентов, перенесших трансплантацию сердца
• Недостаточное снижение АД в ночные часы является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
• Больные с суточным профилем «овер-диппер» имеют потенциальный риск гипоперфузионных осложнений со стороны сердца и головного мозга при дальнейшем снижении АД в ночные часы при применении препаратов пролонгированного действия.

• До 75 % больных с АГ имеют высокую вариабельность АД.
• Показатели вариабельности: стандартное отклонение от средней, коэффициент вариабельности.
• Повышенная вариабельность АД коррелирует с поражением органов-мишеней: аномальной геометрией ЛЖ, ГЛЖ, увеличением уровня креатинина в сыворотке крови, наличием ретинопатии.
• Факторы, влияющие на оценку вариабельности АД:
  • вариабельность АД увеличивается при увеличении интервалов между измерениями
  • вариабельность АД увеличивается с возрастом
  • оценка среднесуточной вариабельности АД некорректна, так как включает компоненты суточного ритма
  • вариабельность АД может увеличиваться при приеме препаратов короткого действия
• Нормативы вариабельности АД не установлены. Ориентировочные нормальные значения вариабельности САД, рассчитанной как стандартное отклонение, составляют 11,9 мм рт. ст. в дневные часы и 9,5 мм рт. ст. в ночные.

• Максимальная частота инфаркта миокарда, инсульта и внезапной смерти отмечается в часы пробуждения и вставания.
• В период с 4 до 10 ч происходит подъем АД от минимальных ночных до дневных значений, который часто рассматривают как пусковой механизм развития сердечно-сосудистых осложнений.
• В утренние часы отмечается физиологическая активация симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, приводящая к повышению агрегационной способности тромбоцитов, снижению фибринолитической активности крови, повышению тонуса сосудов, в том числе коронарных и мозговых артерий. Все эти физиологические реакции, безопасные для здорового человека, приобретают критическое значение для людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.
• Величина утреннего подъема АД может быть малоинформативной. Более полную информацию об утреннем пике АД дает анализ скорости изменения АД.
• Величина утреннего подъема АД увеличивается с возрастом.

• Антигипертензивный препарат не должен изменять нормальный двухфазный ритм АД, должен улучшать характеристики измененного суточного профиля АД, не должен оказывать неблагоприятного воздействия на нормальную вариабельность АД и желательно, чтобы он снижал повышенную; препарат пролонгированного действия должен обеспечивать адекватный контроль АД в ранние утренние часы.
• Антигипертензивный препарат для однократного приема в сутки должен сохранять с учетом плацебо-эффекта не менее 50 % максимального эффекта в конце междозового интервала, а препарат с незначительным пиковым эффектом – не менее 67 % (коэффициент отношения остаточного антигипертензивного эффекта к максимальному, [КОЭМ] – trough-peak ratio, [T/P ratio]).
• Расчет КОЭМ позволяет получить клинически важное представление о длительности и равномерности действия антигипертензивного препарата.