Обследование больных с артериальной гипертонией. Стратификация по степени риска

Выявление устранимых и неустранимых факторов риска
сердечно-сосудистых заболеваний

Демографические, анамнестические и социально-экономические

Пол В большинстве возрастных периодов риск сердечно-сосудистых осложнений у мужчин выше, чем у женщин По мере старения различия исчезают В возрасте 34–74 лет у мужчин риск смерти от инсульта на 30 % выше, от ИБС – в 2–3 раза выше, чем у женщин В возрасте старше 75 лет риск смерти от инсульта и ИБС сходен у обоих полов Возраст: мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет Менопауза у женщин Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний ( женщин моложе 65 лет и мужчин моложе 55 лет) Социально-экономическое положение Низкий социально-экономический статус ассоциируется с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний Этническая принадлежность Афроамериканцы имеют более высокий риск инсульта и развития ХПН по сравнению с представителями белой расы Географический регион Высокая частота инсульта и ИБС в Восточной Европе, Прибалтийских государствах и России Высокий риск инсульта и низкий риск ИБС в Китае по сравнению с Западной Европой и Северной Америкой Высокая частота инсульта и ХПН в некоторых районах Африки при низкой частоте сердечной недостаточности

Конституциональные

Ожирение По данным Фрамингемского исследования, у 78 % мужчин и 64 % женщин АГ сочетается с ожирением Сопровождается снижением уровня ХС ЛВП, увеличением инсулинорезистентности, расстройствами углеводного метаболизма (НТГ, сахарный диабет) По сравнению с людьми без избыточной массы тела у мужчин с ИМТ 25–29 риск ИБС на 70 % выше Увеличение ИМТ до 29–33 сопровождается трехкратным повышением риска ИБС Взаимосвязь ожирения и риска сердечно-сосудистых заболеваний уменьшается с возрастом При одинаковом ИМТ риск инсульта, ИБС и смерти повышается по мере увеличения ИТБ

Гемодинамические

Повышение САД >140 мм рт. ст. Повышение ДАД >90 мм рт. ст.

Вредные привычки, особенности жизни и поведения

Курение Повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний в 1,5 раза Максимальная значимость курения как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний отмечается в молодом возрасте Повышает риск рака легких Повышенное потребление соли Приводит к повышению АД и является фактором риска развития ГЛЖ и других сердечно-сосудистых осложнений Солечувствительность АД отмечается у 40 % пациентов и увеличивается с возрастом Высокая частота солечувствительной АГ выявляется у больных сахарным диабетом Злоупотребление алкоголем Является фактором риска АГ Ассоциируется с развитием осложнений со стороны сердца (дилатация полостей, нарушения ритма), которые повышают риск инсульта Гиподинамия У лиц, ежедневно в течение 20 мин выполняющих аэробные физические упражнения легкой или умеренной интенсивности, риск смерти от ИБС на 30 % ниже по сравнению с ведущими малоподвижный образ жизни Стрессы

Метаболические

Дислипидемия Частота дислипидемии у больных с АГ выше, чем в общей популяции, и составляет 40–85 % Гиперхолестеринемия >6,5 ммоль/л Повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений в 4,5 раза Снижение уровня общего ХС в сыворотке крови на каждые 0,6 ммоль/л у мужчин в возрасте 40 лет уменьшает риск ИБС на 54 % Нормальный уровень ХС сыворотке крови <5,0 ммоль/л Гипертриглицеридемия Снижение уровня ХС ЛВП ХС ЛВП участвует в транспорте ХС из сосудистой стенки Нормальный уровень ХС ЛВП в сыворотке крови 1,0–4,0 ммоль/л Повышение уровня ХС ЛВП на каждые 0,03 ммоль/л ассоциируется со снижением риска сердечно-сосудистых осложнений на 3 % Повышение уровня ХС ЛНП ХС ЛНП участвует в транспорте ХС в сосудистую стенку Уровень ХС ЛНП выше у курильщиков по сравнению с некурящими Гипергликемия НТГ Критерий НТГ – при нормальных исходных значениях уровень глюкозы в венозной крови после пероральной нагрузки глюкозой (75 г) 7,6–11,1 ммоль/л При АГ НТГ встречается чаще, чем в общей популяции НТГ повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 1,5 раза Микроальбуминурия Ранний маркер нарушения функции почек и независмый фактор риска сердечно-сосудистых осложнений Протеинурия Гиперкреатининемия Сахарный диабет Усугубляет другие метаболические факторы риска: – уровней ЛНП, ЛОНП, липопротеина (а) в плазме крови – уровня ЛВП плазме крови – активности липопротеидной липазы – уровней VII и VIII факторов свертывания крови – уровеней фибриногена и ингибитора ТАП типа 1 – уровней тромбин-антитромбиновых комплексов – уровней антитромбина III, протеинов С и S – уровня ТАП и фибринолитической активности – продукции адгезивных молекул эндотелием – агрегации и адгезии тромбоцитов

Дополнительные и «новые» факторы риска ( не учитываются при стратификации риска)

Гемодинамические

Пульсовое АД выше 60 мм рт. ст. Повышенная вариабельность АД Ночная АГ Отсутствие ночного снижения АД Тахикардия Факторы, отражающие взаимосвязь между тахикардией и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний: – высокая симпатическая активность – низкая толерантность к физическим нагрузкам – снижение кардиального резерва – увеличение жесткости артериальной стенки – более высокий уровень среднего АД – снижение порога возникновения аритмий

Конституциональные

Синдром апноэ во сне Рецидивирующие эпизоды остановки дыхания во сне Симптомы: нарушение сна, храп, дневная утомляемость В 10 раз чаще встречается у мужчин Часто отмечается у больных с ожирением Формы: центральная, обструктивная, смешанная Усиливающие факторы: алкоголь, медикаментозная гипотония, угнетение дыхательного центра (снотворные, бензодиазепины, b-адреноблокаторы) Может быть причиной недостаточного снижения АД в ночное время (суточный профиль «нон-диппер») Диагностика: полисомнография Лечение: носовое непрерывное положительное давление

Метаболические

Повышение уровня фибриногена Ассоциируется с двукратным повышением риска ИБС и ишемического инсульта Гиперурикемия Снижение уровня эндогенного ТАП Повышение уровня ингибитора ТАП типа 1 Повышение уровня липопротеина (а) Липопротеин (а) – фракция ХС ЛНП Ускоряет развитие атеросклероза Имеются данные об ассоциации с риском тромботических осложнений Повышение уровня VII фактора свертывания крови Ассоциируется с увеличением риска тромботических осложнений Повышение уровня гомоцистеина Повышение уровня d-димера в сыворотке крови d-димер – продукт деградации фибриногена Ассоциируется с увеличением риска инфаркта миокарда в течение ближайших 5 лет С-реактивный белок Неспецифический маркер воспаления Имеются данные об участии механизмов неспецифического воспаления в развитии атеросклероза и взаимосвязи повышенной концентрации С-реактивного белка с сердечно-сосудистыми осложнениями Дефицит эстрогенов Приводит к повышению уровня ингибитора ТАП Нарушает функциональное состояние эндотелия У женщин в менопаузе является пусковым механизмом нарушений липидного и углеводного обмена ГЗТ на 30–50 % снижает риск ИБС в менопаузе у женщин без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе ГЗТ сопровождается благоприятными изменениями липидного спектра (повышение уровня ХС ЛВП и снижение уровня ХС ЛНП) Способность ГЗТ снижать риск повторных сердечно-сосудистых осложнений у женщин с ИБС не доказана

Инфекционные

Chlamydia pneumoniae Рассматривается в качестве фактора, вызывающего неспецифическое воспаление сосудистой стенки, которое приводит к дисфункции эндотелия и запускает механизмы образования атеросклеротической бляшки

Полное оглавление раздела для врачей

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru