Обследование больных с артериальной гипертонией. Стратификация по степени риска

Выявление устранимых и неустранимых факторов риска
сердечно-сосудистых заболеваний

Демографические, анамнестические и социально-экономические

  • Пол
    • В большинстве возрастных периодов риск сердечно-сосудистых осложнений у мужчин выше, чем у женщин
    • По мере старения различия исчезают
    • В возрасте 34–74 лет у мужчин риск смерти от инсульта на 30 % выше, от ИБС – в 2–3 раза выше, чем у женщин
    • В возрасте старше 75 лет риск смерти от инсульта и ИБС сходен у обоих полов
  • Возраст: мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет
  • Менопауза у женщин
  • Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний ( женщин моложе 65 лет и мужчин моложе 55 лет)
  • Социально-экономическое положение
    • Низкий социально-экономический статус ассоциируется с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний
  • Этническая принадлежность
    • Афроамериканцы имеют более высокий риск инсульта и развития ХПН по сравнению с представителями белой расы
  • Географический регион
    • Высокая частота инсульта и ИБС в Восточной Европе, Прибалтийских государствах и России
    • Высокий риск инсульта и низкий риск ИБС в Китае по сравнению с Западной Европой и Северной Америкой
    • Высокая частота инсульта и ХПН в некоторых районах Африки при низкой частоте сердечной недостаточности

Конституциональные

  • Ожирение
    • По данным Фрамингемского исследования, у 78 % мужчин и 64 % женщин АГ сочетается с ожирением
    • Сопровождается снижением уровня ХС ЛВП, увеличением инсулинорезистентности, расстройствами углеводного метаболизма (НТГ, сахарный диабет)
    • По сравнению с людьми без избыточной массы тела у мужчин с ИМТ 25–29 риск ИБС на 70 % выше
    • Увеличение ИМТ до 29–33 сопровождается трехкратным повышением риска ИБС
    • Взаимосвязь ожирения и риска сердечно-сосудистых заболеваний уменьшается с возрастом
    • При одинаковом ИМТ риск инсульта, ИБС и смерти повышается по мере увеличения ИТБ

Гемодинамические

  • Повышение САД >140 мм рт. ст.
  • Повышение ДАД >90 мм рт. ст.

Вредные привычки, особенности жизни и поведения

  • Курение
    • Повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний в 1,5 раза
    • Максимальная значимость курения как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний отмечается в молодом возрасте
    • Повышает риск рака легких
  • Повышенное потребление соли
    • Приводит к повышению АД и является фактором риска развития ГЛЖ и других сердечно-сосудистых осложнений
    • Солечувствительность АД отмечается у 40 % пациентов и увеличивается с возрастом
    • Высокая частота солечувствительной АГ выявляется у больных сахарным диабетом
  • Злоупотребление алкоголем
    • Является фактором риска АГ
    • Ассоциируется с развитием осложнений со стороны сердца (дилатация полостей, нарушения ритма), которые повышают риск инсульта
  • Гиподинамия
    • У лиц, ежедневно в течение 20 мин выполняющих аэробные физические упражнения легкой или умеренной интенсивности, риск смерти от ИБС на 30 % ниже по сравнению с ведущими малоподвижный образ жизни
  • Стрессы

Метаболические

  • Дислипидемия
    • Частота дислипидемии у больных с АГ выше, чем в общей популяции, и составляет 40–85 %
  • Гиперхолестеринемия >6,5 ммоль/л
    • Повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений в 4,5 раза
    • Снижение уровня общего ХС в сыворотке крови на каждые 0,6 ммоль/л у мужчин в возрасте 40 лет уменьшает риск ИБС на 54 %
    • Нормальный уровень ХС сыворотке крови <5,0 ммоль/л
  • Гипертриглицеридемия
  • Снижение уровня ХС ЛВП
    • ХС ЛВП участвует в транспорте ХС из сосудистой стенки
    • Нормальный уровень ХС ЛВП в сыворотке крови 1,0–4,0 ммоль/л
    • Повышение уровня ХС ЛВП на каждые 0,03 ммоль/л ассоциируется со снижением риска сердечно-сосудистых осложнений на 3 %
  • Повышение уровня ХС ЛНП
    • ХС ЛНП участвует в транспорте ХС в сосудистую стенку
    • Уровень ХС ЛНП выше у курильщиков по сравнению с некурящими
  • Гипергликемия
  • НТГ
    • Критерий НТГ – при нормальных исходных значениях уровень глюкозы в венозной крови после пероральной нагрузки глюкозой (75 г) 7,6–11,1 ммоль/л
    • При АГ НТГ встречается чаще, чем в общей популяции
    • НТГ повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 1,5 раза
  • Микроальбуминурия
    • Ранний маркер нарушения функции почек и независмый фактор риска сердечно-сосудистых осложнений
  • Протеинурия
  • Гиперкреатининемия
  • Сахарный диабет
    • Усугубляет другие метаболические факторы риска:
      • – уровней ЛНП, ЛОНП, липопротеина (а) в плазме крови
      • – уровня ЛВП плазме крови
      • – активности липопротеидной липазы
      • – уровней VII и VIII факторов свертывания крови
      • – уровеней фибриногена и ингибитора ТАП типа 1
      • – уровней тромбин-антитромбиновых комплексов
      • – уровней антитромбина III, протеинов С и S
      • – уровня ТАП и фибринолитической активности
      • – продукции адгезивных молекул эндотелием
      • – агрегации и адгезии тромбоцитов

Дополнительные и «новые» факторы риска ( не учитываются при стратификации риска)

Гемодинамические

  • Пульсовое АД выше 60 мм рт. ст.
  • Повышенная вариабельность АД
  • Ночная АГ
  • Отсутствие ночного снижения АД
  • Тахикардия
    • Факторы, отражающие взаимосвязь между тахикардией и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний:
      • – высокая симпатическая активность
      • – низкая толерантность к физическим нагрузкам
      • – снижение кардиального резерва
      • – увеличение жесткости артериальной стенки
      • – более высокий уровень среднего АД
      • – снижение порога возникновения аритмий

Конституциональные

  • Синдром апноэ во сне
    • Рецидивирующие эпизоды остановки дыхания во сне
    • Симптомы: нарушение сна, храп, дневная утомляемость
    • В 10 раз чаще встречается у мужчин
    • Часто отмечается у больных с ожирением
    • Формы: центральная, обструктивная, смешанная
    • Усиливающие факторы: алкоголь, медикаментозная гипотония, угнетение дыхательного центра (снотворные, бензодиазепины, b-адреноблокаторы)
    • Может быть причиной недостаточного снижения АД в ночное время (суточный профиль «нон-диппер»)
    • Диагностика: полисомнография
    • Лечение: носовое непрерывное положительное давление

Метаболические

  • Повышение уровня фибриногена
    • Ассоциируется с двукратным повышением риска ИБС и ишемического инсульта
  • Гиперурикемия
  • Снижение уровня эндогенного ТАП
  • Повышение уровня ингибитора ТАП типа 1
  • Повышение уровня липопротеина (а)
    • Липопротеин (а) – фракция ХС ЛНП
    • Ускоряет развитие атеросклероза
    • Имеются данные об ассоциации с риском тромботических осложнений
  • Повышение уровня VII фактора свертывания крови
    • Ассоциируется с увеличением риска тромботических осложнений
  • Повышение уровня гомоцистеина
  • Повышение уровня d-димера в сыворотке крови
    • d-димер – продукт деградации фибриногена
    • Ассоциируется с увеличением риска инфаркта миокарда в течение ближайших 5 лет
  • С-реактивный белок
    • Неспецифический маркер воспаления
    • Имеются данные об участии механизмов неспецифического воспаления в развитии атеросклероза и взаимосвязи повышенной концентрации С-реактивного белка с сердечно-сосудистыми осложнениями
  • Дефицит эстрогенов
    • Приводит к повышению уровня ингибитора ТАП
    • Нарушает функциональное состояние эндотелия
    • У женщин в менопаузе является пусковым механизмом нарушений липидного и углеводного обмена
    • ГЗТ на 30–50 % снижает риск ИБС в менопаузе у женщин без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе
    • ГЗТ сопровождается благоприятными изменениями липидного спектра (повышение уровня ХС ЛВП и снижение уровня ХС ЛНП)
    • Способность ГЗТ снижать риск повторных сердечно-сосудистых осложнений у женщин с ИБС не доказана

Инфекционные

  • Chlamydia pneumoniae
    • Рассматривается в качестве фактора, вызывающего неспецифическое воспаление сосудистой стенки, которое приводит к дисфункции эндотелия и запускает механизмы образования атеросклеротической бляшки

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru