Обследование больных с артериальной гипертонией. Стратификация по степени риска

Выявление поражения органов-мишеней

Органы-мишени АГ:

  • сердце
  • головной мозг
  • почки
  • сетчатка
  • периферические сосуды

Самая частая причина смерти – поражение сердца; нередки также инсульт и почечная недостаточность, особенно в группе больных с выраженной гипертонической ретинопатией.

Сердце.

Вначале левый желудочек справляется с высокой посленагрузкой за счет равномерного утолщения своих стенок – концентрической гипертрофии. Со временем его сократимость начинает снижаться, развиваются его дилатация и сердечная недостаточность. Нередко появляется стенокардия, так как прогрессирует коронарный атеросклероз, а у гипертрофированного миокарда повышена потребность в кислороде. При физикальном исследовании границы сердца расширены, усилен верхушечный толчок. Усилен аортальный компонент II тона, возможен слабый диастолический шум аортальной регургитации. Часто встречается IV тон (усиление предсердной подкачки), иногда появляется III тон. Возможны признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ , но чувствительность этого метода для выявления гипертрофии значительно ниже, чем у ЭхоКГ. На поздних стадиях нередки стенокардия и инфаркт миокарда. Большинство больных умирают от инфаркта миокарда и от сердечной недостаточности.

Глазное дно и ЦНС

Артерии и артериолы доступны осмотру только на глазном дне, поэтому для того, чтобы следить за их состоянием, надо регулярно проводить офтальмоскопию. Тяжесть гипертонической ретинопатии оценивают по Кейту–Вагенеру–Баркеру . Признаки прогрессирования болезни – нарастание общего сужения артериол, их локальное сужение, кровоизлияния и экссудаты, отек диска зрительного нерва. Эти изменения часто приводят к скотомам, нечеткости зрения и даже слепоте, особенно при отеке диска зрительного нерва и кровоизлиянии в область желтого пятна. Гипертоническая ретинопатия может возникать остро и быстро проходить, если удается значительно снизить АД (изредка она проходит и без лечения). Артериосклеротическая ретинопатия развивается медленнее, но почти не поддается лечению. Она вызвана пролиферацией эндотелия и гладкомышечных клеток; то же, что и на глазном дне, происходит во всех сосудах. Склерозированные артерии с утолщенными плотными стенками искривляют и сдавливают вены в месте перекреста с ними в общем фиброзном влагалище; из-за снижения прозрачности стенки артерий меняется световой рефлекс с них.

Артериальная гипертония часто приводит к поражению ЦНС. Один ранних симптомов повышения АД – головная боль в затылке, обычно по утрам. Возможны головокружение, дурнота, шум в ушах, нечеткость зрения, обмороки, в более тяжелых случаях – инсульт и гипертоническая энцефалопатия. Инсульт бывает двух типов: ишемический инсульт вызван прогрессированием атеросклероза, геморрагический – высоким АД и микроаневризмами церебральных сосудов. На процесс образования микроаневризм влияют только возраст и уровень АД, поэтому чем выше АД, тем выше риск геморрагического инсульта. У ишемического инсульта и инфаркта миокарда столь четкой связи с уровнем АД нет.

Гипертоническая энцефалопатия характеризуется высоким АД с нарушениями сознания, повышением ВЧД, отеком дисков зрительных нервов и эпилептическими припадками. Патогенез неясен, очевидно, спазм артериол и отек мозга роли не играют. Очаговая неврологическая симптоматика нехарактерна, ее появление скорее указывает на ишемический или геморрагический инсульт или преходящую ишемию мозга. Высказывались опасения, что резкое снижение АД может у таких больных вызвать нарушения мозгового кровотока, но большинство исследований эти опасения не подтвердили.

Почки

Среди причин смерти от артериальной гипертонии на долю почечной недостаточности приходится 10 %. Характерен склероз приносящих и выносящих артериол и клубочковых капилляров, это ведет к снижению СКФ и нарушению канальцевого транспорта. Повреждение клубочков вызывает протеинурию и микрогематурию. Кровопотеря при артериальной гипертонии может быть вызвана не только повреждением почек: часто возникают носовые и маточные кровотечения, кровохарканье.

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru