Дифференциальная диагностика артериальных гипертоний

Феохромоцитома

Частота

  • Феохромоцитома является причиной менее 1 % случаев АГ.

 

Причины

  • Феохромоцитома – опухоль, исходящая из хромаффинной ткани надпочечников, секретирующая катехоламины. Более половины случаев приходится на долю солитарных доброкачественных опухолей надпочечников, продуцирующих норадреналин. В 10 % случаев феохромоцитома может быть злокачественной, в 10 % – двусторонней.
  • Отмечается семейная предрасположенность. В этом случае феохромоцитома может быть частью синдрома полиэндокринного аденоматоза типа НА (медуллярный рак щитовидной железы, гиперпаратиреоз) или типа IIБ (слизистые невромы).

Типичный симптомокомплекс

  • Кризовое, пароксизмальное течение АГ
  • Головные боли
  • Потливость
  • Сердцебиение
  • Покраснение лица
  • Жар
  • Боли в животе
  • Слабость
  • Необъяснимая тревожность
  • Тремор
  • Гипергликемия
  • Повышенный обмен
  • Тошнота
  • Психические нарушения

Методы диагностики

При подозрении на феохромоцитому

  • Наиболее информативный тест – исследование суточной экскреции метаболитов катехоламинов. Менее чувствительно определение экскреции ванилилминдальной кислоты (ВМК) и катехоламинов с мочой; более информативно исследование свободных катехоламинов и ВМК флуометрическим методом после разделения методом жидкостной хроматографии под высоким давлением. В таблице 52 перечислены наиболее надежные методы исследования.
  • Тест подавления клонидином
    • Методика
      • – Отмена антигипертензивных препаратов за 12 ч до начала теста
      • – Коррекция ОЦК для профилактики чрезмерной гипотонии
      • – Определение исходного уровня катехоламинов в плазме крови.
      • – Прием 0,3 мг клонидина
      • – Трехкратное исследование образцов крови с интервалом 1 ч
    • Интерпретация результатов
      • – Норма: подавление на 50 % или до 500 пг/мл
      • – Результаты считаются недостоверными без повышения исходного уровня катехоламинов в плазме крови
  • Тест стимуляции глюкагоном (можно применять у пациентов с феохромоцитомой и уровнем катехоламинов в плазме крови <1000 мкг/мл)
    • Методика
      • – Предварительный прием a-адреноблокаторов или антагонистов кальция
      • – Определение исходного уровня катехоламинов в плазме крови
      • – Интерпретация результатов
      • – При феохромоцитоме отмечается трехкратное повышение уровня катехоламинов в плазме крови или этот уровень >2000 мкг/мл

Таблица 1. Интерпретация результатов исследования суточной мочи при подозрении на феохромоцитому

Тест
Нормальные значения
Феохромоцитома
Факторы, влияющие на результат
Определение
норадреналина
(флуометрический
метод)
< 0,72 мг/сут
> 2 мг/сут
(значения < 0,72 мг/сут
встречаются редко)
Ингибиторы МАО
Бета-адреноблокаторы
Экзогенные катехоламины
Тетрациклин
Ацетаминофен
Определение общих
метаболитов
катехоламинов
Ј З мг/сут
>2нг/сут
Те же
Определение ВМК
(лучше после
жидкостной хроматографии)
Ј 7 мг/сут
>14мг/сут
Карбидопа
Метилдопа
Клофибрат
Дисульфирам
Ингибиторы МАО
Карбидопа-леводопа
Резерпин
Нитроглицерин
Экзогенные катехоламины
Определение свободного
адреналина и норадреналина
< 150мкг/сут
і 240мкг/сут
Метилдопа
Ганглиоблокаторы
Рентгеноконтрастные средства
Резерпин
Катехоламины
Ацетаминофен
Алкоголь
L-Допа
Метенамин
Никотин
Нитроглицерин
Эритромицин
Тетрациклин
Теофиллин
Витамины группы В в высоких дозах
Бета-адреноблокаторы
Бананы

Во время пароксизма

  • Исследование мочи для определения отношения уровней метаболитов катехоламинов и креатинина на фоне подъема АД
  • Наличие патологии подтверждает отношение > 1 мкг/мг
  • Наиболее информативно определение после подъема АД
  • Необходимо подтверждение результатов при фракционном исследовании суточной мочи

В сомнительных случаях

  • Исследование уровня катехоламинов в плазме крови
    • Диагностические критерии:
      • – уровень норадреналина >2000 пк/мл (12 нмоль/л)
      • – уровень адреналина >200 пг/мл (1,1 нмоль/л)
    • Недиагностическое повышение может быть вызвано: волнением, курением, физической нагрузкой.

Установление локализации феохромоцитомы

  • В связи с тем, что в 5 % случаев феохромоцитома является проявлением полиэндокринного аденоматоза типа НА, необходимо исключить медуллярный рак щитовидной железы и гиперпаратиреоз.
  • КГ надпочечников информативна в 90 % случаев феохромоцитомы.
  • Если КГ надпочечников не позволяет установить локализацию феохромоцитомы, показана внутривенная урография с визуализацией мочевого пузыря, так как в нем наиболее часто локализуются опухоли, продуцирующие гормоны надпочечников.
  • КГ средостения для выявления феохромоцитомы эктопической локализации.
  • Венография надпочечников (проводят редко).

Предоперационное лечение

  • С целью максимального ингибирования постсинаптических a -адренорецепторов используют a-адреноблокаторы пролонгированного действия (феноксибензамин). Критерий эффективности – снижение АД при переходе в вертикальное положение более чем на 20 мм рт. ст.
  • Возможно добавление антагонистов кальция. У больных с высокой катехоламиноподобной активностью можно использовать b-адреноблокаторы, но только после максимальной блокады a-рецепторов.
  • Восстановление ОЦК – введение не менее 2–5 л изотонического раствора под контролем гемодинамики.

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru