Поражение органов-мишеней при артериальной гипертонии

Поражение сердца при АГ

Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ)

Общие данные

  • Эпидемиология
    • Распространенность ГЛЖ составляет 15–20 %

Рис. 1. Факторы риска и последствия гипертрофии левого желудочка

  • ГЛЖ и риск сердечно-сосудистых заболеваний
    • По данным Фрамингемского исследования, увеличение ММЛЖ на 50 г/м2 сопровождается увеличением относительного 4-летнего риска сердечно-сосудистых заболеваний в 2,21 раза для женщин и 1,73 раза для мужчин (рис. 2)
    • ГЛЖ является независимым фактором риска сердечной недостаточности, ИБС, желудочковых аритмий и внезапной смерти
    • При наличии ГЛЖ риск застойной сердечной недостаточности повышается в 5 раз
    • При наличии сопутствующей стенокардии летальность выше в 3 раза, при наличии инфаркта миокарда в анамнезе – в 4 раза
    • Пятилетняя летальность у больных с АГ, имеющих ГЛЖ: мужчины – 35 %, женщины – 20 %, пожилые – 50 %
    • Регресс ГЛЖ является благоприятным прогностическим фактором

Рис. 2. Гипертрофия левого желудочка – независимый фактор риска
сердечно-сосудистых заболеваний и летальности

Типы ГЛЖ (табл. 1, 2)

  • Концентрическое ремоделирование – нарушение геометрии ЛЖ
  • Увеличение относительной толщины стенок ЛЖ: (2 х ТЗСЛЖ) / КДР > 0,45
  • Концентрическая ГЛЖ – увеличение ММЛЖ преимущественно за счет увеличения толщины его стенок при неизмененном КДР
  • Эксцентрическая ГЛЖ – увеличение ММЛЖ преимущественно за счет увеличения размера его полости

Таблица 1. Дифференциально-диагностические критерии типов гипертрофии левого желудочка

 
Концентрическое
ремоделирование
Концентрическая
ГЛЖ
Эксцентрическая
ГЛЖ
АД
Толщина стенок
ММЛЖ
РадиусЛЖ
КДО
ММЛЖ/КДО
Систолическое напряжение стенки
Сердечный индекс
Фракция выброса
Потребность миокарда в кислороде
Коронарное сопротивление
Коронарный резерв
Ý
Ý Ý
Ý
ß
Þ ß
Ý Ý
ß ß
Þ ß
Þ ß
Þ Ý
Ý
ß
Ý
Ý
Ý
Þ
Þ
ß
Ý
Þ
Þ
Þ
Þ
Ý
ß
Ý
Þ (Ý Ý)
Ý
Ý
Ý
Þ ß
Ý
ß
ß
Ý
Ý
ß ß
Примечание: Ý – повышается, Ý Ý – сильно повышается, ß – снижается, ß ß – сильно снижается, Þ – не изменяется.

Таблица 2. Геометрия левого желудочка и риск сердечно-сосудистых осложнений

Тип геометрии ЛЖ
ГЛЖ
Относительная толщина стенок ЛЖ
10-летняя вероятность
сердечно-сосудистых
осложнений, %
Нормальный
Концетрическое ремоделирование
Концентрическая ГЛЖ
Эксцентрическая ГЛЖ
Нет
Нет
Да
Да
< 0,45
> 0,45
> 0,45
<0,45
9
15
30
25

Диагностика ГЛЖ

  • ЭКГ-критерии гипертонического сердца
    • Индекс Соколова-Лайона (чувствительность – 22 %, специфичность – 100 %)
      SV1 + RV5/RV6
      >35 мм у лиц старше 40 лет
      >45 мм у лиц моложе 40 лет
    • Корнельский вольтажный индекс (чувствительность 42 %, специфичность 96 %)
      RaVL + SV3
      >28 мм у мужчин
      >20 мм у женщин
  • ЭхоКГ критерии ГЛЖ
    • Гипертрофия стенок ЛЖ
      ТЗСЛЖ >1,2 см, ТМЖП >1,2 см
    • Увеличение ММЛЖ, рассчитанной по формуле Devereux и Reicher (1977) (см. ниже)и индексированной к площади поверхности тела (Devereux etal., 1984)
      ММЛЖ = 1,04 [(ТМЖП3+ТЗСЛЖ3+КДР3) – КДР3]3 – 13,6 (г),
      где ТМЖП, ТЗСЛЖ и КДР выражены в сантиметрах.
      ММЛЖ у мужчин >134 г/м2
      ММЛЖ у женщин >110 г/м2

Нарушение диастолической функции ЛЖ

Факторы, влияющие на диастолическую функцию ЛЖ

  • Внутренние:
    • способность ЛЖ к релаксации (может нарушаться вследствие ишемии)
    • эластичность стенок ЛЖ (определяется их толщиной и структурой)
  • Внешние:
    • состояние перикарда
    • сила сокращения предсердий
    • увеличение потока крови в ЛЖ при наличии шунтов, митрально-аортальной регургитации и состояний, сопровождающихся высоким СВ

Методы исследования диастолической функции ЛЖ

  • Инвазивные
    • Катетеризация сердца и контрастная ангиография:
      • – максимальная скорость снижения внутрижелудочкового давления позволяет оценить активность релаксации
      • – скорость увеличения внутрижелудочкового объема позволяет оценить наполнение ЛЖ
      • – анализ соотношения давление/объем позволяет оценить растяжимость камер сердца и, соответственно, комплаенс полостей
  • Неинвазивные
    • Радиоизотопная ангиография с Те – позволяет оценить скорость наполнения, время до пика наполнения и величину фракции наполнения во время диастолы
    • ЭхоКГ в М-режиме – позволяет оценить диастолическую функцию по размерам ЛЖ и скорости наполнения, а также определить время изоволюмической релаксации
    • Допплер-ЭхоКГ – позволяет оценить трансмитральный поток:
      • – пик Е отражает максимальную скорость тока крови в ЛЖ после открытия митрального клапана (в начале диастолы)
      • – пик А отражает максимальную скорость тока крови в ЛЖ после сокращения предсердий (в конце диастолы)
      • – отношение Е/А<1 свидетельствует о нарушении диастолической функции.
  • В настоящее время это наиболее часто используемый метод исследования диастолической функции ЛЖ.

    Сердечная недостаточность

    АГ является важным фактором риска развития сердечной недостаточности.

    Функциональные классы хронической сердечной недостаточности по NYHA (New-York Heart Association):

    • I – одышка появляется при значительной физической нагрузке
    • II – обычная физическая активность сопровождается слабостью, одышкой, быстрой утомляемостью
    • III – малейшая нагрузка приводит к одышке, сердцебиению
    • IV – одышка отмечается в покое

    Типы сердечной недостаточности

    • Систолическая – возникает вследствие нарушения систолической функции ЛЖ (снижение СВ):
      • проявляется застоем в большом и малом круге кровообращения
      • лечение должно быть направлено на увеличение СВ
    • Диастолическая – возникает вследствие нарушения диастолической функции ЛЖ:
      • частота у больных с АГ – до 30 %
      • часто отмечается при сохранной систолической функции у больных с АГ
      • проявляется застоем в малом круге кровообращения
      • лечение должно быть направлено на улучшение диастолической функции ЛЖ (показаны b-адреноблокаторы)

    Полное оглавление
    раздела для врачей
     


    Сайт медицины критических состояний
    www.critical.ru