Поражение органов-мишеней при артериальной гипертонии

Поражение периферических сосудов при АГ

Изменение сосудистой стенки при АГ (рис. 1)

  • Ремоделирование сосудистой стенки – компенсаторно-приспособительная реакция в условиях длительного повышения АД:
    • гипертрофия гладкой мускулатуры сосудов, накопление эластических волокон с последующей дегенерацией ГМК и гиалинозом
    • повышение ригидности сосудистой стенки, относительное уменьшение просвета сосуда

Изменение микрососудистого русла при АГ

  • Микроциркуляторное русло – мельчайшая структурно-функциональная единица системы кровообращения, где происходит взаимодействие между кровотоком и тканью, обеспечивающее осуществление клеточных функций.
  • Основная цепь регуляции в системе микроциркуляции:
    нейрогуморальные воздействия Þ активация или угнетение гладких миоцитов Þ изменение геометрии капиллярного русла Þ изменение гидравлического сопротивления Þ интенсификация или ослабление капиллярного кровотока Þ увеличение или уменьшение трансэндотелиальной проницаемости.
  • Резистивные сосуды (сосуды сопротивления) – артериолы и венулы в пре- и посткапиллярной области сосудистого русла – обеспечивают постоянное и адекватное кровоснабжение органов и тканей. Основная функция резистивных сосудов – регионарное распределение СВ.
  • Нарушение микроциркуляции – ключевой механизм повышения ОПСС при АГ.
  • Нарушения микроциркуляции при АГ:
    • гипертрофия сосудистой стенки
    • обеднение (разрежение) капиллярного русла
    • локальный спазм артериол
    • застой в венулах
    • снижение интенсивности кровотока в обменных сосудах

Рис. 1. Изменение сосудистой стенки при АГ

  • Методы исследования микроциркуляции:
    • лазерная допплеровская флуометрия
    • капиллярная микроскопия
    • фотоплетизмография
    • чрескожное измерение давления кислорода
    • радиоизотопные методы
    • хромометрия
    • спектрометрия

Наиболее информативно параллельное использование лазерной доплеровской флуометрии и капиллярной микроскопии.

Изменение средних и крупных сосудов при АГ

Определения

  • Растяжимость – отражает способность стенки артерий к растяжению в ответ на изменение АД. Рассчитывается как относительное изменение диаметра или объема на данное изменение АД.
  • Жесткость (ригидность) – понятие, противоположное растяжимости. Эластичность – количественная характеристика растяжимости.
  • Комплаенс – абсолютное изменение объема вследствие изменения АД. Рассчитывается по отношению АД/объем.
  • Модуль эластичности – параметр, обратный растяжимости, отражает изменение АД, теоретически необходимое для увеличения диаметра сосуда на 100 %.
  • Скорость распространения пульсовой волны – скорость распространения пульса вдоль определенного сегмента артериального русла. Используется для оценки состояния стенки средних и крупных сосудов: чем выше скорость, тем больше жесткость и меньше растяжимость стенок.
  • Индекс жесткости (fi) – отношение логарифма САД/ДАД к относительному изменению диаметра.

Методы исследования

  • Инвазивные: ангиография – позволяет анализировать структуру артериальной стенки. Использование ограничено из-за необходимости специально подготовленного персонала и оборудования, высокой стоимости.
  • Неинвазивные: ультразвуковые исследования высокого разрешения, допплеровское исследование с последующим компьютерным анализом. Широко применяются для изучение скорости распространения пульсовой волны.

Волна пульсового давления

  • Волна распространения – путь потока крови от сердца к периферии; прямо пропорциональна фракции выброса ЛЖ и обратно пропорциональна скорости распространения пульсовой волны (жесткости артерий).
  • Волна отражения – путь потока крови от периферии к сердцу; зависит от скорости пульсовой волны и потенциальной точки отражения (рис. 2).

Рис. 2. Пульсовая волна

Факторы, влияющие на скорость распространения пульсовой волны

  • Уровень АД: чем выше АД, тем больше скорость распространения пульсовой волны.
  • Возраст
    • У молодых людей скорость распространения пульсовой волны относительно низкая вследствие хорошей растяжимости стенок артерий. Волна отражения регистрируется только во время диастолы (рис. 43).
    • С возрастом по мере снижения растяжимости артерий скорость распространения пульсовой волны увеличивается. Волна отражения регистрируется на восходящем колене волны САД. Наложение двух волн определяет повышение САД.
  • Пол
    • У женщин до менопаузы скорость распространения пульсовой волны в верхних и нижних конечностях меньше, чем у мужчин соответствующего возраста. В аорте она существенно не различается. После наступления менопаузы различия исчезают.
  • Курение
    • Многочисленные исследования показали увеличение скорости распространения пульсовой волны и жесткости артерий у курильщиков по сравнению с некурящими.
  • Дыхание
    • скорость распространения пульсовой волны, аналогично уровню АД, несколько выше на выдохе, чем на вдохе.
  • Прием пищи
    • Непосредственно после приема пищи у лиц молодого возраста существенно увеличивается скорость распространения пульсовой волны в периферических артериях, тогда как в аорте отмечается тенденция к ее снижению.
  • Антропометрические данные
    • Скорость распространения пульсовой волны у больных с АГ коррелирует с ИМТ, ростом и окружностью талии.
  • Повышенное потребление соли
    • Независимо от уровня АД, негативно влияет на геометрию и жесткость сосудистой стенки.
  • Генетические факторы
    • А1166С-полиморфизм гена AT -рецепторов (присутствие аллеля С) рассматривается в качестве важного фактора риска повышенной жесткости артериальной стенки.

Показатели состояния сосудистой стенки при разных заболеваниях

  • Сахарный диабет
    • У больных сахарным диабетом 1 типа в ряде исследований отмечены увеличение скорости распространения пульсовой волны и снижение растяжимости стенки артерий по сравнению со здоровыми, коррелирующие с длительностью диабета. Имеются данные о корреляции между дисфункцией вегетативной нервной системы и жесткостью аорты.
    • У больных сахарным диабетом 2 типа по сравнению со здоровыми имеются данные об увеличении скорости распространения пульсовой волны, снижении растяжимости и комплаенса артерий, которые коррелируют с базальным уровнем глюкозы, креатининемией, инсулинорезистентностью.
    • У здоровых людей с семейным анамнезом сахарного диабета 2 типа отмечено снижение растяжимости аорты.
  • Дислипидемия
    • В общей популяции и у здоровых людей не отмечено корреляции между растяжимостью артериальной стенки и уровнем общего ХС в сыворотке крови, но выявлена положительная корреляция с уровнем ХС ЛВП; данные о корреляции с уровнем ХС ЛНП противоречивы.
    • В большинстве исследований у больных с АГ не отмечено корреляции между растяжимостью артериальной стенки и показателями липидного обмена. В некоторых популяциях выявлена корреляция с уровнем общего ХС в сыворотке крови, уровнями ХС ЛВП и аполипротеина В.
    • У больных с терминальной стадией ХПН и ИБС снижение растяжимости стенки артерий положительно коррелирует с уровнем ХСЛВП и отрицательно – с уровнем ХСЛНП.
  • ИБС
    • Показана ассоциация увеличения жесткости сонной артерии и аорты, повышения скорости распространения пульсовой волны с наличием ИБС. Изменения функции артериальной стенки становятся более выраженными по мере утяжеления ИБС.
  • Инсульт
    • У больных, перенесших инсульт, жесткость стенки аорты повышена.
  • Хроническая сердечная недостаточность
    • Отмечается увеличение ригидности аорты, сонных, подвздошных, плечевых и лучевых артерий и снижение их комплаенса. Наиболее выражены эти изменения у больных с тяжелыми формами болезни.
  • ХПН
    • У больных с ХПН, в том числе с терминальной стадией и находящихся на гемодиализе, показано независимое от пола, возраста и уровня АД увеличение скорости распространения пульсовой волны.

Рис. 3. Скорость распространения пульсовой волны и выживаемость

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru