Профилактика артериальной гипертонии

Организационные вопросы профилактики АГ на этапе участкового терапевта

В целом профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в широком понимании далеко выходит за рамки чисто медицинской проблемы. И тем не менее, работникам здравоохранения, несомненно, должно принадлежать лидирующая роль в постановке целей и задач профилактики, определении ее стратегических направлений и координации проводимых мероприятий. Значительный вклад в дело укрепления здоровья и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний среди населения может внести и первичное звено здравоохранения (участковая терапевтическая и педиатрическая служба, служба врача общей практики, семейная медицина). Здесь нам предоставляется необходимым рассмотреть проблему организации работы участкового врача-терапевта по комплексной (первичной, вторичной и третичной) профилактике сердечно-сосудистых заболеваний вообще и АГ, в частности. Именно так должен ставиться в настоящее время вопрос, поскольку фактически невозможно проводить профилактические мероприятия только в отношении АГ, не затрагивая других болезней органов кровообращения.

Как известно, наибольшие успехи в предотвращении сердечно-сосудистых заболеваний обещает популяционный подход. Применительно к практике врача-терапевта это, в первую очередь, предполагает систему образовательных (санитарно-просветительных) мероприятий, целью которых является повышение информированности людей по вопросам здорового образа жизни, получение ими четких представлений о вреде патогенного поведения, потенциальной опасности сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска, улучшение их знаний об имеющихся у них начальных проявлениях болезни с адекватной самооценкой состояния здоровья, ясное понимание задач профилактики, ее путей и возможностей. При этом оказывается немаловажным сам характер информационного воздействия на население. Преобладавшая ранее «негативная модель воздействия», делавшая акцент на описании заболеваний и их последствий, формировала у человека пассивное отношение к своему здоровью, так как всего лишь ориентировала его на правильное выполнение предписаний врача по лечению уже возникшего заболевания или его вторичной профилактике и перекладывала, таким образом, ответственность за здоровье человека на врача. В настоящее время наиболее адекватной считается «позитивная модель воздействия», отдающая приоритет информации о здоровом образе жизни и его положительных сторонах, о немедикаментозных способах оздоровления и путях создания резервов здоровья. При таком подходе к образованию населения ответственность за свое здоровье начинает нести сам человек, что требует от него большего самоконтроля и регулярных самостоятельных усилий по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

С точки зрения повседневной практической работы врача наиболее удобным и благодарным объектом для подобной санитарно-просветительной деятельности является семья. Даже если в общении с врачом участвуют не все ее члены (что и бывает зачастую), обращение не к отдельному пациенту, а к семье заметно повышает интерес к обсуждаемой проблеме, которая при иных обстоятельствах, возможно, и не нашла бы у них отклика. При этом крайне важно отметить, что, как показывает практика, подобные беседы вовсе необязательно отнимают у врача много времени. Напротив, если такая работа ведется им регулярно и методично, то на обсуждение того или иного вопроса, касающегося здорового образа жизни, может потребоваться всего лишь 5–10 мин. Более того, по-видимому, именно обсуждение отдельных частных вопросов с конкретными советами врача, а не абстрактный разговор «понемногу обо всем», является наиболее полезным и действенным, так как сразу же предлагает человеку или семье в целом то или иное решение в реальной жизненной ситуации. Наконец, сам по себе искренний интерес врача к проблемам семьи не может не вызвать положительной ответной реакции и лучшего отклика на полученные сведения.

Другим направлением профилактической деятельности врача-терапевта может быть стратегия высокого риска, нацеливающая его на выявление лиц, имеющих повышенную вероятность развития у них сердечно-сосудистых заболеваний вследствие наличия тех или иных факторов риска, и последующее профилактическое вмешательство по коррекции выявленных факторов риска. Важно отметить, что в настоящее время наиболее адекватным считается многофакторное вмешательство (направленное одновременно на несколько имеющихся факторов риска), и именно на него следует ориентироваться практическому врачу, а не на профилактику отдельной болезни. В то же время в повседневной работе целесообразно учитывать определенную приоритетность факторов риска, в целом отражающую степень их значимости и потенциальной коррегируемости. Как показывает опыт, наиболее приоритетными в работе практического врача следует считать даже небольшое повышение АД и тем более АГ, нерациональное питание (в частности, избыточное потребление поваренной соли), курение, сахарный диабет, ожирение, гиподинамию, злоупотребление алкоголем. Подобное деление, конечно, в значительной степени условно, так как зачастую различные факторы риска переплетены между собой и коррекция одного из них неизбежно предполагает воздействие на другие. Кроме того, нельзя не учитывать и выраженность того или иного фактора, например, гиперхолестеринемии, которая может быть как весьма незначительной, так и достаточно тяжелой, следовательно, и прогноз при этом будет существенно различаться. Помимо указанных, должен приниматься во внимание и такой фактор риска, как наследственная предрасположенность к АГ и другим сердечно-сосудистым заболеваниям (некоррегируемый фактор), который следует рассматривать в качестве основания к интенсификации профилактического вмешательства.

В настоящее время нет сомнений в том, что наследственная предрасположенность к АГ является одним из самых мощных факторов развития этого заболевания. Отмечается довольно тесная коррекция между уровнем АД у родственников первой степени родства (родители, братья, сестры), стандартизованных по возрасту и полу, с коэффициентом регрессии равным 0,2–0,3 (Pickering J., 1968). Весьма интересны в этом отношении результаты Текумского исследования (США), в котором показано, что 40-летние пациенты с АГ в целом и в 7-летнем возрасте уже имели более высокий средний уровень АД, чем их сверстники, у которых в последующем не развилась АГ (Whelton P.K., 1994).

В настоящее время ГБ рассматривается как полигенная болезнь, в связи с чем ведется изучение целого ряда генов, которые, как предполагается, ответственны за развитие болезни. Особенно активно исследуется полиморфизм гена АПФ и ангиотензиногена. Тщательному изучению подверглись, как у лиц с АГ, так и с нормальным АД, несколько видов ионного мембранного транспорта (таких, как натрий-калиевый и литий-калиевый), уровень в плазме крови и в моче различных гормонов типа катехоламинов и ренина, реакция АД на солевую, физическую, психоэмоциональную нагрузку, а также на воздействие холодом. В результате этих исследований было установлено, что обнаруженные изменения и реакция АД на стресс в целом положительно коррелирует с наследственной отягощенностью по ГБ.

Поэтому выявление в семье больного АГ обязательно должно предусматривать последующую обстоятельную беседу о возможности развития этой болезни у детей и о необходимости ведения активных профилактических мероприятий (ограничение потребления поваренной соли, увеличение физической активности, строгий контроль за массой тела, уменьшение потребления холестеринсодержащих продуктов и т. д.).

Наконец, важным направлением профилактики сердечно-сосудистых заболеваний силами врача-терапевта является предотвращение прогрессирования уже имеющихся заболеваний и, в первую очередь АГ, и развития осложнений (третичная профилактика). Данная задача в значительной степени связана с необходимостью длительной немедикаментозной и медикаментозной терапии, но она предполагает также и активное вмешательство по коррекции имеющихся у больного других факторов риска.

Разумеется, неизбежен вопрос, как должна быть организована работа врача, чтобы он был в состоянии изо дня в день выполнять определенные профилактические мероприятия, объем которых при добросовестном подходе обещает быть исключительно большим? Нельзя сказать, что при современном состоянии первичной терапевтической службы на эти вопросы готов однозначный ответ. И все же считаем необходимым поделиться тем конкретным опытом, которым располагаем в решении данной проблемы.

Известно, что в организационном отношении практическая деятельность врача-терапевта слагается, с одной стороны, из поликлинической и внеполиклинической работы, а с другой, из индивидуального и группового подходов к пациентам. В реальной практике врача, безусловно, представлены все эти направления в том или ином соотношении. Однако одним из наиболее оптимальных и адекватных задач первичной, вторичной и третичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний нам представляется семейный подход. Рассмотреть место семьи в системе профилактических мероприятий в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, и в первую очередь АГ, важно еще и в связи с возрастающим в последнее время интересом к семейной медицине и ее постепенным становлением и развитием в России. На наш взгляд, данный вопрос, несомненно, представляет как теоретический, так и практический интерес.

Во-первых, как уже отмечалось выше, семья является достаточно удобным объектом для ведения санитарно-просветительной работы.

Во-вторых, имеет большое значение и то обстоятельство, что все важнейшие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний могут носить общесемейный характер. Это равно касается и биологических, и поведенческих, и психосоциальных факторов. Так, к основным биологическим факторам риска (АГ, гиперхолестеринемии, избыточной массе тела, сахарному диабету) может прослеживаться отчетливая наследственная предрасположенность из поколения в поколение. Формирование важнейших поведенческих ФР (нерациональное питание, низкая физическая активность, курение, злоупотребление алкоголем) также нередко связано с определенными семейными традициями. Немаловажно, что общесемейные поведенческие ФР могут с раннего возраста определять образ жизни человека и оказывать существенное влияние на развитие биологических факторов: избыточное потребление поваренной соли и алкоголя – на становление АГ; нерациональное питание и низкая физическая активность – на формирование избыточной массы тела, развитие гиперлипидемии (в частности, гиперхолестеринемии), возникновение сахарного диабета, АГ и т.п. Наконец, в числе ведущих причин хронического психоэмоционального напряжения (стресса) отмечается нездоровый климат межличностных взаимоотношений в семье.

В-третьих, как уже отмечалось, вмешательство врача на уровне семейного микросоциума тяготеет более к профилактике, чем к лечению заболеваний.

При организации и проведении профилактической работы в отношении основных сердечно-сосудистых заболеваний приходится так или иначе решать две главные задачи (помимо санитарно-просветительных мероприятий):

Накопленный нами опыт свидетельствует, что ориентация участкового врача-терапевта на работу в семьях, позволяет вполне успешно решать эти задачи.

Так, при работе на достаточно стандартном по численности населения городском терапевтическом участке (порядка 1800 жителей 16 лет и старше) уже в течение 3-х лет АД как минимум однократно может быть измерено более чем у 90 % жителей. При этом подавляющее большинство семей (63 %) оказывается в полном составе охваченным данным обследованием, 1/3 семей – охваченным частично и лишь отдельные семьи (4 %) не попадают в их число. В результате, среди населения участка может быть выявлено абсолютное большинство лиц с АГ (ГБ) и высоким – нормальным АД (85–95 %). Опыт показывает, что врач может достаточно успешно использовать в повседневной работе различного рода вопросники (на выявление перенесенного инфаркта миокарда и мозгового инсульта, стенокардии напряжения, наследственной предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям, сахарного диабета, курения, низкой физической активности, избыточной массы тела и др.). Установлено, что анкетирование семей, помимо несомненного удобства при распространении и сборе вопросников, сопровождается и достаточно хорошим откликом, который в среднем составляет не менее 70 %. Немаловажно, что указанные вопросники могут использоваться многократно лишь с заменой шаблона для занесения ответов, что позволяет обходиться относительно небольшим числом их экземпляров. Получаемая таким образом информация позволяет, в свою очередь, определять лиц, требующих того или иного дополнительного обследования (электрокардиографического, биохимического, антропометрического и др.). При этом возможность оперативной обратной связи участкового врача с респондентами и доведение до их сведения результатов анкетирования имеют принципиальное значение как для получения ими чувства удовлетворенности от опроса, так и для обеспечения их дальнейшей приверженности к обследованию и собственно профилактическим мероприятиям. Описанный подход позволяет в относительно короткие сроки (в течение 3-х лет) выявить среди взрослого населения абсолютное большинство больных основными сердечно-сосудистыми заболеваниями (98,5–100 %), а также значительное число лиц с факторами риска из развития (60–95 %), включая в том числе и пограничные состояния некоторых факторов риска (высокое-нормальное АД, пограничную массу тела, нерегулярное курение). При этом оказывается, что в мероприятиях вторичной и третичной профилактики нуждаются не менее 3/4 всех взрослых жителей терапевтического участка. Очевидно, для того, чтобы справиться с подобным объемом работы абсолютно необходимы как приоритетные направления, так и удобные организационные формы профилактического вмешательства, одной из которых, по нашему убеждению, является семейный подход.

Как свидетельствует опыт, при обследовании населения заслуживают внимания те или иные особенности посемейного распределения лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями и/или факторами риска. Так, оказалось, что больные ИБС и/или АГ встречаются в 49–51 % всех семей на участке. Немаловажно, что в этих семьях концентрируются случаи и других заболеваний: 89–100 % всех больных с мозговым инсультом в анамнезе, 69–80 % – с сахарным диабетом. Кроме того, на эти семьи приходятся 51–54 % всех лиц с факторами риска; при этом особенно часто встречаются случаи избыточной массы тела (68–83 %). В результате, только 16–18 % членов семей больных АГ и/или ИБС (преимущественно лица в возрасте до 40–45 лет) не имеют ни сердечно-сосудистых заболеваний, ни факторов риска, в то время как в остальных семьях процент лиц без факторов риска составляет 33–35. Важно отметить, что полученные данные нельзя объяснить концентрацией сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска только у самих больных ИБС или АГ, которая в определенной степени, безусловно, имеет место. Таким образом, с практической точки зрения углубленное обследование тех семей, где имеется хотя бы один больной с сердечно-сосудистым заболеванием, может позволить дополнительно выявить немало новых случаев заболеваний или лиц с факторами риска, подлежащих лечению, либо профилактическому вмешательству.

Говоря о выявлении сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска среди населения, следует особо остановиться на таком вопросе, как необходимость регистрации и учета мероприятий и результатов профилактического обследования. Безусловно, широкие горизонты в рассматриваемой нами проблеме обещают открыть компьютеризация рабочего места практикующего врача, но нельзя не признать, что для абсолютного большинства лечебно-профилактических учреждений нашей страны это вопрос не сегодняшнего дня. Тем не менее, решать данную задачу необходимо. При этом предложить универсальную регистрационную форму, отвечающую всем возможным направлениям работы, достаточно трудно. Несомненно, что целый ряд сведений о пациенте, касающихся сердечно-сосудистых заболеваний и основных факторов риска, должен находить отражение в его амбулаторной карте. Последняя, однако, недостаточно удобна для оперативной регистрации информации и контроля за ней в ходе повседневной работы по профилактическому обследованию жителей (в частности, семей). Опыт свидетельствует, что данным условиям в большей степени удовлетворяет отдельная карта (типа перфокарты, желательно с набором цветных минирейтеров), заполненная одна на всю семью, в которой кратко регистрируются как проведенные обследования, так и выявленные в результате их сердечно-сосудистые заболевания и факторы риска у всех членов семьи. Кроме того, относительно небольшое количество подобных учетных форм (по числу семей, квартир, частных дворов, а не всех жителей), а также возможность их наглядной маркировки (например, сменными цветными минирейтерами) значительно облегчает повседневную работу, не создавая дополнительного изнурительного бумаготворчества. Наконец, та же самая карта может служить и для учета проводимых в семье профилактических мероприятий, динамики сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска, эффективности медикаментозного и немедикаментозного вмешательства.

Как показывает опыт, при семейном подходе к организации профилактики основных сердечно-сосудистых заболеваний на терапевтическом участке врач наряду с текущей работой по оказанию помощи может достаточно регулярно контактировать приблизительно с 200–250 семьями. При этом в ходе работы одни семьи могут сменяться другими, также заслуживающими внимания. Например, в семьях, имеющих больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, врачу представляется возможность охватить различными профилактическими модулями практически всех выявленных больных с клинически явной ИБС, перенесенным мозговым инсультом или сахарным диабетом, 3/4 всех выявленных лиц с АГ, значительное число жителей с избыточной массой тела (64 %) и около 1/3 всех курящих. Выходя за рамки углубленного профилактического вмешательства, охват населения рекомендациями по здоровому образу жизни (по прекращению курения, оптимизации питания, увеличению физической активности и др.) может быть, безусловно, гораздо шире. Так, практически все жители участка, курящие, имеющие избыточную массу тела или высокое-нормальное АД или ГБ I стадии, как минимум однократно могут получить рекомендации врача по коррекции имеющихся факторов риска. При этом основным условием успешной профилактической работы среди населения нам представляется не столько ее формальный объем (например, количество семей или жителей, охваченных теми или иными превентивными модулями на данный момент), сколько методичность и регулярность проводимого вмешательства. Если говорить об участковом враче-терапевте, то вышесказанное предполагает, что и на приеме в поликлинике, и при посещении пациентов на дому, и при активных выходах на участок вопросы профилактики должны быть обязательно в сфере его внимания. Главное, чтобы профилактическая работа не воспринималась самим врачом как нечто второстепенное, дополнительное, не входящее в число повседневных обязанностей, а, напротив, изо дня в день выполнялся пусть весьма небольшой, не требующий значительных дополнительных сил и времени объем превентивных мероприятий. Например, на приеме в поликлинике можно предложить пациенту, чтобы и он сам, и члены его семьи в ближайшие несколько дней заполнили небольшую анкету, имеющую целью выявление основных сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска, и возвратили ее удобным для них способом. При этом важно, чтобы анкета была достаточно краткой, так как применение громоздких вопросников обычно сопряжено с меньшей вероятностью и худшим качеством их заполнения. Другой пример: при посещении пациента на дому по вызову врач может достаточно быстро измерить АД у всех присутствующих членов семьи. Как свидетельствует наш опыт, подобная инициатива врача, зачастую непривычная для жителей, в значительной степени способствует установлению его контакта с семьей и повышает доверие к врачу. Весьма существенно также, чтобы любое мероприятие врача профилактической направленности сопровождалось хотя бы кратким комментарием, объяснением его цели и дачей рекомендаций, пусть даже в сжатом виде. В последующем наметившийся контакт может получить дальнейшее развитие, но он уже потребует заинтересованности со стороны пациента.

Среди пациентов со стенокардией напряжения положительная динамика отмечена у 73 %, заметная динамика отсутствовала у 19 % и только у 8 % была негативной. Компенсация сахарного диабета была достигнута у 34 % больных, субкомпенсация – у 22 %. Среди больных АГ гипотензивная терапия оказалась эффективной у 52 %, частично эффективной – у 34 % и неэффективной – только у 14 %. Отказ от курения у больных ИБС составил 37 %, сахарным диабетом – 50 %, АГ – 21 %. В то же время наименее податливой коррекции оказалась избыточная масса тела: заметное похудание (индекс Кетле был выше 30 и стал ниже 30) отмечено только у 9 % больных ИБС, у 7 % – сахарным диабетом и 3 % – АГ, имевших ожирение. Менее значимое похудание (индекс Кетле оставался не ниже 30) наблюдалось у этих лиц значительно чаще (в 23, 29 и 22 % случаев соответственно). На снижение потребления поваренной соли указали 60 % больных АГ. Среди охваченных вмешательством лиц с АД в пределах 140/90 – 159/94 мм рт. ст. нормализация АД произошла у 25 %, АД продолжало находиться в указанной зоне у 41 %, а стало 160/95 мм рт. ст. и выше у 34 %. Наблюдалась тенденция к более частной нормализации АД и более редкому развитию АГ у лиц, указавших на снижение потребления поваренной соли и повышение своей физической активности. В результате вмешательства распространенность АД 160/95 мм рт. ст. и выше среди взрослого населения в целом снизилась с 21,5 до 12,3 % (р<0,01) или на 42,8 % от исходной (у мужчин – с 15,8 до 10,4 %, или на 34,2 %, а у женщин – с 26,7 до 14,0 % или на 47,6 %). При этом снижение частоты выявления АД 160/95 мм рт. ст. и выше произошло за счет заметного увеличения числа лиц с меньшими его значениями, в то время как частота АД с его значением 139/98 мм рт. ст. и ниже среди жителей осталась практически на исходном уровне (Волков В.С., 1996).

За 3 г. в семьях, где проводилась активная профилактическая работа (охватывавшая 62 % всех куривших больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями или сахарным диабетом), отказ от курения составил 29 %, а сокращение числа выкуриваемых сигарет – 32 %. Важно отметить, что у лиц 50 лет и старше отказ от курения был нередко связан с прогрессированием заболевания и развитием нефатальных инфаркта миокарда или мозгового инсульта. В целом по всей группе куривших жителей участка достоверно установленный отказ от курения составил 9 %, а сокращение числа выкуриваемых сигарет – 10 %. В результате, общая частота курения у мужчин уменьшилась с 48,9 до 41,8 % (р<0,05) или на 14,5 % от исходной, тогда как у женщин практически не изменилась (распространенность курения среди женщин сама по себе была относительно небольшой – в пределах 8 %). В ходе профилактического вмешательства те или иные позитивные изменения в характере питания отметили 32 % опрошенных (среди мужчин – 26 %, среди женщин – 37 %). Из конкретных направлений коррекции питания на снижение потребления поваренной соли указали 14 %, на уменьшение потребления жиров в целом или изменение вида используемого жира в пользу растительного – 15 %, на уменьшение потребления сахара – 10 %, на увеличение потребления овощей – 12 %. В то же время повышение своей физической активности отметили только 12 %.

Таким образом, можно заключить, что 3-летнее профилактическое вмешательство оказало многостороннее позитивное воздействие на взрослую популяцию участка, выразившееся прежде всего в улучшении контроля АГ, ИБС и сахарного диабета и в меньшей степени, но немаловажной – в коррекции таких факторов риска как курение, избыточная масса тела, нерациональное питание и гиподинамия.

Разговор о возможностях профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и подходах к ней не может не коснуться такого важного вопроса, как готовность населения к профилактическим мероприятиям, так как последняя является одним из главных условий эффективной борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями и факторами риска как на индивидуальном, так и на коммунальном уровне. Известно, что важной предпосылкой успеха превентивной программы служит осведомленность населения в вопросах профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, однако, сама по себе она еще не гарантирует активного профилактического поведения и хорошей приверженности жителей профилактическим мероприятиям. Так, помимо чисто информационных факторов, на участие человека в профилактике заболеваний оказывают влияние многие другие: уровень его образования, место здоровья в иерархии ценностей, психологические особенности, взаимоотношения в семье, на работе, социальная поддержка профилактического поведения, удовлетворенность медицинской службой, взаимоотношения с врачами и т. д. Таким образом, работа медицинских работников по привлечению жителей к профилактическим мероприятиям должна по возможности строиться с учетом этих факторов.

В этом отношении, работа с семьями, способствует повышению интереса к вопросам профилактики и приверженности населения профилактическим мероприятиям. Так, было установлено, что во многих семьях имеется определенная (как позитивная, так и негативная) общесемейная мотивация в отношении профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, а также одинаковая готовность (или неготовность) членов семей к сотрудничеству с медицинскими работниками. В проведенном исследовании в процессе вмешательства в 45 % семей участковый врач встретил хорошее и удовлетворительное сотрудничество и достаточную приверженность профилактическим мероприятиям со стороны всех пациентов, а в 36 % – напротив, единодушный отказ от сотрудничества и отсутствие интереса к профилактике. При этом было отмечено, что участие в профилактической программе не зависело от пола и улучшалось с возрастом и уровнем образования жителей; кроме того, оно было лучше у лиц с теми или иными заболеваниями, чем у имевших один лишь фактор риска. Достойно замечания, что среди лиц только с факторами риска более привержены мероприятиям по их коррекции были те, в семьях которых имелись пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Еще более важным результатом исследования представляется то, что семейный подход к профилактике при условии активной внеполиклинической работы врача позволил привлечь к сотрудничеству немалую часть жителей, поначалу не участвовавших в профилактической программе (44 %) и прежде всего в тех семьях, где имелись более податливые превентивному воздействию пациенты. Это неоспоримо свидетельствует о том, что зачастую встречавшееся безразличие или даже негативное отношение к профилактике среди жителей терапевтического участка у многих из них в результате методичной работы врача оно может быть реально изменено в сторону конструктивного сотрудничества по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями и факторами риска их развития.

Выше, касаясь различных сторон профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, мы, как правило, говорили о роли врача. Последнему, безусловно, должно принадлежать лидерство в организации и координации профилактической работы. Однако было бы ошибкой приуменьшать роль средних медицинских работников и в первую очередь участковой медицинской сестры в проведении профилактической программы. По всем направлениям работы (выявление лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями и факторами риска, ведение учетной формы, дача рекомендаций по профилактике, контроль за их выполнением и моральная поддержка пациентов и т.п.) медицинская сестра может быть важнейшим партнером врача. Весь вопрос лишь в определенном распределении обязанностей, которое в зависимости от обстоятельств может быть различным. Помимо врача и медицинской сестры, участие в профилактической программе в ряде случаев может принимать санитарный актив участка, например, из числа пенсионеров, неработающих женщин (распространение и сбор анкет, привлечение к сотрудничеству, обеспечение поддержки профилактических мероприятий как медицинского персонала, так и жителей и т.п.). Участковому врачу следует стремиться к тому, чтобы вокруг него постепенно формировался круг энтузиастов, по-настоящему увлеченных идеями профилактики. В этом направлении достаточно многообещающими для профилактической работы, но не нашедшими по разным причинам широкого распространения являются клубы жителей по интересам. Применительно к рассматриваемой проблеме это могут быть объединения лиц с повышенным АД, с избыточной массой тела и т.п., а также группы здоровья. На большое количество участников подобных объединений (клубов) рассчитывать, конечно, нельзя, но их наличие даже в ограниченном составе открывает хорошие перспективы группового профилактического вмешательства. Приверженность профилактическим рекомендациям и готовность сотрудничества с медицинскими работниками обещают быть при этом достаточно хорошими.

Разумеется, в таком клубе больные не только приятно проводят время и обсуждают проблемы здоровья, но и обучаются борьбе со своей болезнью. Это, конечно, должна быть многоплановая и длительная работа, а не только, например, обучение методике измерения АД или правильной диете. L. Lisheng (2001) считает, что обучение больных АГ должно вестись около 3 лет. Это позволяет существенно снизить у них массу тела, уменьшить экскрецию натрия с мочой (уменьшить потребление поваренной соли), повысить приверженность к лечению, снизить число осложнений, существенно сократить количество принимаемых лекарств и из дозу.

Подводя итог, можно заключить, что на уровне первичного звена здравоохранения, в частности, участковый терапевтической службы, при наличии мотивации и соответствующей организации работы могут быть достаточно успешно проводиться профилактические мероприятия в отношении основных сердечно-сосудистых заболеваний, среди которых АГ, несомненно, играет ведущую роль. При этом одной из важных организационных предпосылок к интеграции профилактики в повседневную практику можно считать развитие семейной медицины.

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru