Цель и стратегия лечения больных артериальной гипертонией

Стратегическая цель лечения больных АГ – уменьшение риска смертельного исхода и предупреждение развития осложнений болезни. Основа ее достижения – эффективная и многолетней антигипертензивная терапия, направленная, прежде всего на нормализацию АД (САД ниже 140 мм рт. ст., ДАД ниже 90 мм рт. ст.) или достижение максимально переносимого снижения АД. Это положение основывается на результатах солидных эпидемиологических исследований, согласно которым риск смерти, а также развития инсульта и ИБС у больных АГ достаточно строго и прямо соответствует величинам АД (MacMahon S. et al., 1990; ГНИЦПМ РФ, 1998; Kannel W.B. et al., 2000 и др.). На основании результатов этих исследований сформулированы четкие количественные критерии – целевые цифры АД, которые являются ориентиром для практического врача.

Данные, полученные при обследовании 19 000 больных (L. Hanson, 1998) АГ показали, что наибольшая выживаемость наблюдается при контролируемых параметрах АД – 132/83 мм рт. ст. Доказано, что при поддержании АД в течение длительного времени на этом уровне можно реально предупредить развитие инсульта, сердечной недостаточности, поражения почек и увеличить продолжительность жизни больного. Целевые цифры АД у больных сахарным диабетом составляют ниже 130/85 мм рт. ст., а при хронической почечной недостаточности с протеинурией более 1 г/сут – менее 125/75 мм рт. ст.

Целевой уровень АД должен достигаться постепенно и хорошо переноситься пациентом. При этом, чем выше абсолютный риск развития тяжелых осложнений, тем большее значение имеет достижение целевого уровня.

Современная стратегия лечения больных ГБ включает не только достижение целевых цифр АД, но и коррекцию модифицируемых факторов риска и лечение поражений органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний. Схематически стратегия лечения больных АГ представлена в табл. 1.

Таблица 1. Стратегия лечения больных артериальной гипертонией на основании определения уровня риска

Уровень риска
Лечебно-профилактические мероприятия
Низкий Регулярный контроль АД и мониторирование модифицируемых факторов риска, изменение образа жизни в течение 6–12 мес. При АД < 150/95 мм рт. ст. продолжить мониторинг, при АД > 150/95 мм рт. ст. – начать лекарственную терапию.
Средний Регулярный контроль АД и мониторирование модифицируемых факторов риска в течение 3–6 мес., изменение образа жизни. При АД < 140/90 мм рт. ст. – продолжить мониторинг, при АД > 140/90 мм рт. ст. начать лекарственную терапию.
Высокий Начать лекарственную терапию, изменить образ жизни.
Очень высокий Немедленно начать лекарственную терапию, изменить образ жизни.

Таким образом, алгоритм принятия решения к лечению отводит немалое место коррекции имеющихся модифицируемых ФР и неправильного образа жизни.

При низком уровне риска изменение образа жизни, настойчивая борьба с факторами риска (уменьшение потребления поваренной соли, снижение массы тела при ожирении, повышение физической активности, прекращение курения и т. д.) является главным способом лечения. И только если при многоплановом проведении этих мероприятий в течение, по крайней мере, 6–12 мес не удается нормализовать АД, включаются лекарственные средства.

Необходимо подчеркнуть, что лечение в виде назначения немедикаментозных методов должно начинаться уже при повышенном-нормальном АД, т. е. когда формально еще нет болезни, но, как свидетельствует опыт (Волков В.С., Цикулин А.Е., 1989; Алмазов В.А., Шляхто Е.В., 2001; Eich K.N. et al., 1982; WiEmore J.H. et al., 1982), достаточно высока вероятность ее развития в будущем.

Медикаментозные средства начинают играть главную роль в лечении больных АГ с высоким и очень высоким уровнем риска, и они назначаются немедленно.

Группа больных со средним уровнем риска весьма гетерогенна как по уровню АД, так и характеру факторов риска и решение о сроке начала медикаментозной терапии принимает врач. Допустимо наблюдение за больным с контролем АД в течение нескольких недель (до 3–6 мес.) до принятия решения о назначении лекарственной терапии. Ее следует начать при сохранении уровня АД 140/90 мм рт. ст. и выше.

Необходимо обратить внимание еще на один очень важный аспект стратегии действий врача, наблюдающего больного АГ, – предупреждение возникновения новых случаев этой патологии в семье. Нет сомнений, что вероятность развития АГ у других членов семьи, где имеется больной ГБ, достаточно высока. Это обусловлено действием как генетических, так и общих для семьи средовых факторов (факторов риска), участвующих в возникновении и прогрессировании АГ и других заболеваний сердечно-сосудистой системы. Поэтому для участкового врача, врача общей практики выявление каждого нового случая повышения АД должно, стать сигналом к проведению целевых превентивных мероприятий, основанных на устранении основных факторов риска АГ у других членов семьи и призванных предупредить появление или отсрочить возникновение у них болезни или осложнений.

Таким образом, современная стратегия врача в лечении больного АГ строится на следующих положениях:

  • Устранение или уменьшение действия выявленных модифицируемых факторов риска заболеваний сердечно-сосудистой системы
  • Регулярное и тщательное измерение АД
  • Медикаментозное снижение АД до максимального переносимого уровня
  • Первичная профилактика АГ и других заболеваний сердечно-сосудистой системы в семье

Поскольку немедикаментозное вмешательство способно снизить не только уровень АД, но и риск сердечно-сосудистых заболеваний в будущем, в программе лечения больного АГ они должны стоять на первом месте. Но прежде чем изложить основные положения немедикаментозного подхода к лечению АГ, остановимся на новой концепции дисфункции эндотелия, тесно связанной с оценкой ФР ССЗ и проблемой их коррекции.

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru