Немедикаментозное лечение

Ограничение потребления поваренной соли

Как экспериментальные, так и проспективные клинические исследования однозначно свидетельствуют, что употребление поваренной соли в количестве, превышающем физиологическую норму, ведет к повышению АД. Так, результаты 24 проспективных наблюдений показали (Law M.R. et al., 1991), что сдвиг на кривой распределения суточного потребления соли испытуемыми на 100 ммоль (5,85 г) ассоциируется со сдвигом кривых распределения систолического и диастолического АД соответственно на 4,9 мм рт. ст. и 1,8 мм рт. ст. для возрастной группы 20–29 лет и на 10,3 мм рт. ст. и 2,9 мм рт. ст. для лиц в возрасте 60–69 лет. Эти данные не только еще раз указали на роль поваренной соли в патогенезе АГ, но и выявили такой важный факт, как увеличение с возрастом чувствительности человека к натрию в плане повышения АД.

На основании международного исследования YNTERSALT, которое включало 10079 мужчин и женщин из 52 центров 32 стран, было рассчитано, что снижение потребления соли на 100 ммоль (5,85 г) в сутки в течение всей жизни привело бы к уменьшению систолического АД в 55-летнем возрасте на 9 мм рт. ст. К указанному возрасту только вследствие реализации этого мероприятия смертность от ИБС снизилась бы на 16 %, от мозговых инсультов – на 23 % и от всех причин – на 13 % (Stamler R., 1991).

Ярко продемонстрирована роль поваренной соли в патогенезе АГ на примере так называемой «Ленинградской блокадной гипертонии», вспышка которой наблюдалась в 1942–1944 г.г. Согласно современным представлениям (Клебанов Ю.А., 1991), главной ее причиной явилось не столько сильное и длительное психоэмоциональное перенапряжение, как чрезмерное потребление поваренной соли на фоне алиментарной дистрофии. Для улучшения вкусовых качеств малобелковой пищи и приглушения чувства голода в хлеб и другие продукты во время блокады Ленинграда добавлялось большое количество поваренной соли. В результате человек получал в сутки только с хлебом от 30 до 50 г поваренной соли!

С прорывом блокады и улучшением питания в Ленинграде постепенно уменьшилась частота развития АГ и острота ее клинических проявлений.

Однако до настоящего времени остается неясным, у кого и в какой степени избыточное потребление хлорида натрия оказывает патологическое влияние на уровень АД. Так, известно, что среди лиц, принимающих значительное количество соли с пищей, далеко не во всех случаях развивается АГ. И напротив, как свидетельствует практика, ограничение приема соли не всегда приводит к значительному снижению АД у больных АГ. В связи с этим высказывается предположение, что хлорид натрия оказывает существенное влияние на регуляцию АД лишь у лиц с определенным наследственным фоном. На основании целого ряда исследований постепенно сформировалось представление о так называемых «сольчувствительных» и «сольнечувствительных» лицах. Так, например, при пробе с нагрузкой поваренной солью экскреция натрия с мочой у «сольчувствительных» лиц достоверно ниже, чем у «сольрезистентных». Оказалось также, что первые от вторых отличаются по активности ренина плазмы, уровню альдостерона и норадреналина в крови, величинам ударного объема и периферического сопротивления (Walder B. et al., 1989).

Систематическое и длительное потребление поваренной соли в повышенных количествах приводит вообще, и в первую очередь у «сольчувствительных» лиц, к нарушению гуморальной регуляции водно-электролитного баланса. Это проявляется в изменении функционального состояния калликреин-кининовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой систем, а также стероидной функции надпочечников. При этом наиболее выраженные сдвиги происходят в почечных гуморальных механизмах транспорта натрия и воды, в снижении синтеза натрийуретических простагландинов, что ведет к задержке указанного катиона в организме.

В свою очередь, возникающая гипернатриемия способствует увеличению объема циркулирующей крови, который начинает не соответствовать имеющемуся сосудистому руслу, что и приводит к появлению АГ. При этом одновременно наблюдается повышение чувствительности артериол к прессорным агентам и предрасположенность их к вазоспастическим реакциям. Избыточное потребление поваренной соли нарушает также равновесие между внутриклеточным и внеклеточным содержанием натрия в пользу последнего, что может изменить транспорт кальция через мембраны гладкомышечных клеток артериол и вторично влиять на их тонус.

Однако вопрос об избыточном потреблении поваренной соли тем или иным человеком и о роли этого фактора в патогенезе ГБ является еще более сложным. Так, имеются сведения об изменении порога вкусовой чувствительности к поваренной соли у больных АГ. Например, в одном исследовании (Волков В.С., Романова Н.П., 1998) показано, что у юношей с мягкой АГ высокий порог вкусовой чувствительности к поваренной соли встречается значительно чаще, чем в контрольной группе с нормальным АД (соответственно 43,7 % и 23,3 %; р < 0,01). Далее, оказалось, что среди всех подростков с АГ диастолическое давление тем выше, чем выше порог вкусовой чувствительности к поваренной соли.

Привычка употреблять повышенное количество поваренной соли с пищей приобретается еще в раннем детстве, обычно вследствие имеющихся в семье традиций пересаливать пищу. Не исключено, что у некоторых людей имеется генетически обусловленный повышенный порог вкусовой чувствительности к соли, и они для получения соответствующих ощущений непроизвольно стремятся увеличить содержание хлорида натрия в пище. В свою очередь показано, что избыточное накопление натрия в организме ведет к повышению порога вкусовой чувствительности к соли. Это способствует потере контроля над потреблением соли с пищей и тем самым замыкает порочный круг. Следует заметить, что эти изменения наиболее выражены у курящих людей и потребляющих алкоголь.

Напротив, уменьшение запасов натрия в организме постепенно приводит к снижению порога чувствительности к соли и обострению вкусовых ощущений. Это позволяет пациенту лучше контролировать потребление поваренной соли и более активно участвовать в лечебно-профилактических мероприятиях.

Потребление с пищей поваренной соли и, в частности, добавление ее к той, которая уже имеется в естественных продуктах, является, по-видимому, самым важным фактором риска АГ. Действительно, человек сформировался как вид на том количестве натрия, которое имеется в естественных продуктах питания, и только в течение последних примерно 2 тысяч лет, да и то не сразу во всех регионах, стал добавлять в пищу поваренную соль. В этом отношении весьма интересны данные об источниках хлорида натрия для современного человека (Pietinen P., 1982). Так, в Финляндии мужчина в среднем потребляет в сутки 12,1 г поваренной соли. При этом 1,6 г (13 %) он получает из естественных источников (например, овощи, фрукты), 5,3 г (44 %) – из переработанных продуктов (колбаса, хлеб, консервы и т. д.) и 5,2 г (43 %) – это соль, добавленная в пищу в процессе ее приготовления.

По общепринятым представлениям потребление 1–3 г поваренной соли в день считается низким, 8–12 г – умеренным, более 15 г – высоким. Оптимальным при АГ является поступление в организм до 4–5 г/сут поваренной соли, включая и ту, которая имеется в естественных продуктах.

Исходя из представленных данных, становится очевидным, что ограничение поваренной соли (натрия) в потребляемой пище может явиться важным немедикаментозным методом лечения АГ.

Первые обширные клинические исследования, посвященные влиянию ограничения поваренной соли на течение АГ, были приведены W. Kempner еще в 1948 г. Им была разработана и внедрена в практику так называемая «рисовая диета», содержащая 250–300 г риса, сваренного в воде или фруктовом соке, с добавлением 0,3 г соли. Разрешались фруктовые соки и фрукты, кроме орехов и фиников, 1 банан и до 100 г сахара в день. Дополнительно назначались витамины (калорийность около 2000 ккал). Через несколько месяцев при положительной динамике клинических симптомов (АД, ЭКГ, деятельность почек, картина глазного дна) в небольших количествах добавляли овощи, кроме бобовых, картофель, постное мясо и рыбу, приготовленные без соли и жиров. В результате было доказано, что ограничение поваренной соли является весьма эффективным методом лечения АГ. С помощью указанной диеты удалось сохранить жизнь многим больным в тот период, когда достаточно мощные гипотензивные препараты фактически отсутствовали.

В настоящее время рисовая диета в ее классическом варианте применяется редко, так как большинство пациентов переносят ее с трудом. Однако следует также заметить, что в связи с появлением эффективных медикаментозных антигипертензивных средств роль ограничения натрия в диете, как безлекарственного метода лечения АГ, врачами недооценивается. И, тем не менее, потребление пищи с малым содержанием хлорида натрия является важнейшим мероприятием, поскольку может значительно уменьшить количество принимаемых лекарств, улучшить прогноз больных ГБ, а при ранних стадиях заболевания рассматривается даже как основной метод лечения.

Мета-анализ результатов 18 клинических исследований, посвященных изучению влияния ограничения хлорида натрия на течение АГ, показал следующее. Уменьшение потребления поваренной соли на 3,3–6,1 г в сутки только в течение 1–2 мес. ассоциируется со снижением систолического и диастолического АД соответственно на 4,9 и 2,6 мм рт. ст. (Cutler J.A. et al.,1991).

В нашей стране, пожалуй, одной из наиболее обстоятельных работ, выполненных в этом плане, является исследование С. Н. Рак и соавт. (1982), в котором ограничение поваренной соли рассматривалось как единственный метод лечения. Авторы в течение 5 лет наблюдали за больными АГ, получавшими диету со сниженным содержанием поваренной соли. В результате у больных существенно уменьшилась экскреция натрия почками, систолическое (исходное 189 + 1,7 мм рт. ст.) и диастолическое (119 + 0,9 мм рт. ст.) снизилось до величин, не превышавших 160/95 мм рт. ст. у 76 % к концу первого года и у 98 % пациентов к концу пятого года наблюдения. В применении лекарственных средств после первого года наблюдения нуждались 27 % больных, на третьем году – 16 % и на пятом – только 6 % больных.

Результаты этого исследования, а также других работ (Wambach J., 1982; Law M.R. et al., 1991) отчетливо свидетельствуют, что для реализации наибольшего эффекта от уменьшения потребления поваренной соли с пищей требуется время, по крайней мере, несколько недель, и что гипотензивное действие этого диетического мероприятия постепенно нарастает. Последнее обстоятельство, несомненно, заслуживает самого серьезного внимания.

Для длительного ограничения потребления поваренной соли как составной части индивидуального лечения необходимы разъяснительная беседа врача с пациентом, его наблюдение и регулярный контроль. Однако знания самих врачей о важнейшей роли хлорида натрия в этиопатогенезе АГ в настоящее время следует считать недостаточным (Кабалава Ж.Д. и др., 2001), что как бы предопределяет отсутствие должной уверенности и четкости в рекомендациях по ограничению потребления поваренной соли как с целью профилактики заболевания, так и лечения больных.

С сожалением необходимо также констатировать, что сведения, получаемые от больных относительно их привычного питания, не позволяют сделать достоверных выводов о количестве потребляемой поваренной соли и врачу обычно приходится придерживаться общей тактики, исходя из положения, что ограничение потребления натрия практически всегда благоприятно влияет на течение АГ. В амбулаторных условиях можно рекомендовать достаточно простой и эффективный способ, предложенный L. K. Dahl (1972) и позволяющий довести потребление соли, получаемой дополнительно к естественной пище, до 1 г в день:

  1. 1) не солить пищу при приготовлении и за столом;
  2. 2) избегать молока и молочных продуктов, поскольку они содержат много натрия;
  3. 3) не потреблять консервированных продуктов, кроме фруктов и соков.

Частично проблема уменьшения потребления поваренной соли связана с неосведомленностью не только больных, но и врачей о содержании хлорида натрия в отдельных продуктах. Низкое содержание натрия имеется в овощах и фруктах, твороге, мясе, рыбе (от 0,001 до 0,095 на 100 г продукта). Напротив, сыры, колбасы, хлеб, кислая капуста, томатный сок, консервы имеют высокое содержание натрия (от 0,144 до 2,26 на 100 г продукта). В частности, в колбасных изделиях, мясных консервах содержание натрия больше, чем в натуральном мясе, в 10–14 раз. Так, например, в 100 г вареных колбас, сосисок и сарделек содержится 2–2,5 г поваренной соли, полукопченых колбас – 3,0 г, сырокопченых – 3,5 г. В аналогичных продуктах, поступающих из-за рубежа, соли обычно содержится больше.

Одним из важнейших источников поступления ионов натрия в организм является хлеб (в среднем 0,48 г на 100 г продукта). При этом в черном хлебе соли несколько больше, чем в белом, что необходимо учитывать при составлении диеты больному АГ. В целом до 40–50 % поваренной соли поступает в организм человека с хлебом и выпечкой. В необходимых случаях хлеб можно заменить рисом, который готовится в домашних условиях без соли. Большинству больных пища с малым содержанием соли кажется невкусной. Для улучшения переносимости такой пищи наряду с растительными приправами (лук, сладкий и красный перец) в настоящее время рекомендуются заменители соли, в частности, отечественный препарат «Саналол», в котором соли натрия замещены солями калия. Кстати, следует заметить, что через 2 мес. настойчивого воздержания от потребления хлорида натрия больные начинают значительно легче переносить несоленую пищу. Поэтому в этот период они особенно нуждаются в поддержке врача.

Т. А. Айвазян и соавт. (1990) в своем исследовании показали, что больным АГ, не соблюдавшим рекомендованную гипонатриевую диету, свойственны внутренняя напряженность, беспокойство, повышенная раздражительность, утомляемость, сниженное настроение, нарушения межличностных отношений. Не исключено, что проведение целенаправленной психотерапии этим лицам может повысить их податливость к соблюдению гипонатриевой диеты.

У лиц с избыточной массой тела изолированное снижение потребления поваренной соли может не дать эффекта. У них хороший гипотензивный эффект обычно наблюдается при диете, направленной как на снижение массы тела, так и на ограничение потребления поваренной соли.

Ограничение поваренной соли оказывает наиболее отчетливое гипотензивное действие в начальном периоде заболевания. Однако, если через 2–3 мес. после назначения гипонатриевой диеты снижение АД будет недостаточным, дополнительно назначают фармакологические средства. При этом отмечено, что ограничение поваренной соли дает наилучший эффект у лиц моложе 25 лет и старше 60.

В последние годы в эксперименте и клинике доказано небольшое гипотензивное действие препаратов калия. В связи с этим, наряду с ограничением натрия, рекомендуется применять калий для лечения больных АГ. Установлено, что калий не только снижает АД, но и уменьшает реактивность сердечно-сосудистой системы, особенно у больных, потребляющих повышенное количество поваренной соли. При физиологической потребности калия 3–5 г/сут больные АГ, находящиеся на гипонатриевой диете, должны получать его 5–6 г/сут. 6-недельный прием хлорида калия вызывает снижение диастолического АД на 5,5 мм рт. ст. (Wassertheil-Smoller F., 1987).

Известно, что более низкий уровень АД обычно регистрируется у вегетарианцев. Это может быть связано с высоким содержанием в растительных пищевых продуктах калия. Для обогащения рациона солями калия рекомендуется употреблять овощи, фрукты, ягоды (капусту, картофель, баклажаны, курагу, чернослив, персики, абрикосы, ананасы, бананы, шиповник), предпочтительнее в сыром виде. В дополнение к диете могут быть рекомендованы также препараты, содержащие калий (панангин, аспаркам).

Таким образом, гипонатриевая диета является достаточно эффективным немедикаментозным методом лечения больных АГ. В начальных стадиях заболевания она может быть использована как самостоятельный вид терапии, тогда как на поздних этапах болезни ограничение потребления натрия дополняется гипотензивными средствами. Количество хлорида натрия, потребляемого больным ГБ в течение суток, не должно превышать 4–5 г. Гипонатриевая диета наиболее эффективна в молодом возрасте, ее лечебное действие нарастает по мере длительности применения. Весьма чувствительны к ограничению натрия, как гипотензивному средству, лица пожилого возраста, что необходимо активно использовать в их комплексном лечении.

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru