Немедикаментозное лечение

Снижение избыточной массы тела

В настоящее время твердо установлено, что избыточное накопление жировой ткани в организме сопряжено с определенным риском развития сахарного диабета, АГ, ИБС и другой патологии (деформирующий артроз крупных суставов нижних конечностей, эмфизема легких, хронический холецистит и т. д.). Особого внимания заслуживает связь между избыточной массой тела и АГ (Аметов А.С. и др., 2001).

Во многих перекрестных исследованиях установлена высокая степень положительных корреляций между АД и массой тела. В скрининговом исследовании, проведенном в США и включившим в себя более 1 млн. человек (Betteridge D.Y., 1998), было отмечено, что у лиц в возрасте 20–39 лет, имевших избыточную массу тела, частота выявления АГ была в 2 раза выше, чем в той же возрастной группе обследованных с нормальными росто-весовыми показателями. Данные многофакторного анализа свидетельствуют, что увеличение массы тела на 10 кг сопровождается повышением систолического АД на 2–3 мм рт. ст. и диастолического – на 1–3 мм рт. ст. Установлено, что с течением времени у лиц, прибавляющих в своей массе, отмечается больший подъем АД по сравнению с теми, у которых масса тела не изменяется. При этом показано, что риск развития АГ в 6 раз выше у тех, кто был полным к началу исследования и продолжал прибывать в массе, по сравнению с лицами, имеющими нормальную массу тела.

По данным Виноградова В.Ф. и соавт., среди обследованных мужчин в возрасте 25–29 лет, имевших индекс Кетле меньше 25, частота АГ составила 4,5 %, с индексом массы тела от 25 до 29–5,3 %, а с индексом 30 и больше – 50 %. Для возраста 50–60 лет частота выявленной АГ для соответствующих весовых категорий составила 55,0; 63,4; 75 %. Аналогичные данные были получены и в отношении женщин.

Значение избыточной массы тела как одного из факторов, имеющих прямое отношение к этиопатогенезу АГ, четко прослеживается и при обследовании больных. Среди последних частота ожирения колеблется от 50 до 73 %, тогда как в общей популяции встречается значительно реже и, в частности, у мужчин в возрасте 20–54 года в различных регионах нашей страны она выявляется в 3,9–20,4 % случаев (Оганов Р.Г., 1990).

Однако следует отметить, что приведенные выше данные, а также результаты других исследований, посвященных выяснению связи между массой тела и АГ, были выполнены в основном с использованием росто-весовых показателей. Среди последних наиболее широкое распространение получили индекс Брока (рост в см – 100 = должная масса тела в кг) и индекс Кетле (индекс массы тела), который определяется по формуле: масса тела (кг)/рост2 (м). При этом индекс Кетле < 25 – желаемая масса тела, 25–29 – избыточная (пограничная) масса тела, 30–34 – ожирение, 35 и выше – выраженное ожирение.

Росто-весовые показатели, несмотря на их кажущуюся простоту и доступность, могут привести иногда к недостаточно обоснованным выводам, поскольку при их определении используется рост человека, который с возрастом относительно мало изменяется. Так, если ориентироваться только на указанные выше индексы, то к ожиревшим можно отнести лиц с очень развитой мускулатурой. И, напротив, у пациентов с низкой физической активностью в быту и на работе и возникшей вследствие этого гипотрофией скелетной мускулатуры за нормальным индексом Брока и Кетле может скрываться избыточное накопление жировой ткани. Сказанное, несомненно, относится и к больным ГБ, особенно в возрасте старше 60 лет, когда к уменьшению мышечной массы вследствие детренированности присоединяется физиологическая атрофия не только мускулатуры, но и других тканей.

На практике бывает очень важно точно определить не столько отличие массы конкретного больного от «идеальных росто-весовых показателей», сколько получить истинное представление о количестве жировой ткани в организме. Это является весьма важным, поскольку именно избыточная жировая ткань играет заметную роль в патогенезе многих заболеваний, в том числе и АГ. Как свидетельствует опыт, у больного может и не наблюдаться клинически значимого ожирения и индекс Кетле не превышать 25, а имеющееся в действительности относительно небольшое избыточное жироотложение легко маскируется за этим показателем. Даже небольшое избыточное жироотложение должно учитываться врачом, когда он имеет дело с больным, имеющим заболевание сердечно-сосудистой системы. Определить истинное количество жировой ткани в организме можно с помощью калиперометрии.

Известно, что основная масса жировой ткани сосредоточена в подкожном жировом слое, а меньшая представлена в виде внутреннего жира. Измерив толщину кожи в различных участках тела (калиперометрия), можно с помощью специальных формул определить жировую и безжировую массу тела и дать точный ответ на вопрос, имеется ли у данного больного избыточное жироотложение. Так, по нашим данным (Килейников Д.В., 2001), при обследовании с помощью калиперометрии юношей 15–17 лет оказалось, что лица с жировой массой тела в 7–9 % от общей массы тела составили 1,1 %, 10–18 % – 16 %, 19–21 % – 69 %, 22–30 % – 10,4 % и с жировой массой тела выше 30 % – 3,5 % от всех юношей. Согласно индексу Брока, избыточная масса тела имелась у 3,5 %, тогда как, по данным калиперометрии, избыток жироотложения (22 % и выше) был у 13,9 % обследованных. Кстати, среди юношей с жировой массой тела 22 % и выше в 42 % случаев АД находилось в пределах 140–159/90–94 мм рт. ст., тогда как у обследованных с жироотложением в пределах нормы АД в указанных выше границах встретилось лишь в 1,3 %. Это свидетельствует, что даже небольшое избыточное жироотложение, которое не распознается с помощью обычных приемов, имеет клиническое значение, поскольку отчетливо ассоциируется с более частым развитием АГ.

Однако следует также отметить, что применение калиперометрии в практической деятельности врача весьма затруднительно, поскольку требует, с одной стороны, использования специального устройства (калипера), а с другой, отнимает достаточно много времени. И, тем не менее, ориентировочное суждение непосредственно о величине жироотложения может быть вынесено и с помощью достаточно простого подхода, вполне приемлемого в работе врача. Как показали полученные нами данные (Гнедов Д.А., 1998), толщина кожно-жировой складки, определяемой на уровне пупка по средней подмышечной линии, у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы наиболее точно соответствует жировой массе пациента, определяемой методом калиперометрии (r = 0,86 + 0,07; р< 0,001). Опыт свидетельствует, что если толщина указанной складки превышает 1,5–2 см, то это позволяет с достаточной уверенностью говорить о наличии у пациента избыточной массы тела, а, следовательно, и рекомендовать соответствующие мероприятия.

В последнее время привлечено внимание не только к избыточной массе тела вообще, но и к типу распределения жира. Так, выделяют верхнее ожирение (мужской тип, андроидное, абдоминальное ожирение), когда жир в основном концентрируется в области туловища и живота, и нижнее ожирение (женский тип, гиноидальное, глютеофеморальное ожирение), когда он преимущественно откладывается на ягодицах и бедрах. Абдоминальный тип жироотложения устанавливается при отношении окружности талии к окружности бедер более 1,0 у мужчин и более 0,8 у женщин. Правда, можно пользоваться и другим, более простым приемом: окружность талии 98 см и более у мужчин и 85 см и более у женщин свидетельствует о преимущественном отложении жира в верхней части тела. Клиническое значение верхнего ожирения состоит в том, что оно сопряжено с большим риском для здоровья и, в частности, с большей вероятностью развития ИБС и АГ (Despres J.D. et al., 1990, Fujimoto W.Y., et al., 1990; Бутрова С.А., 2001).

Наши данные (Виноградов В.Ф. и др., 1997) подтверждают это положение. Так, у мужчин в возрасте 50–59 лет с верхним типом ожирения АГ была выявлена в 75 % случаев, а с нижним – 45,3 %. Среди женщин соответствующие показатели составили 60,7 % и 25,6 %.

Патогенетическая связь между ожирением и развитием АГ является достаточно сложной и до конца не выясненной. Высказывается мнение, что повышение АД у лиц с избыточной массой тела может быть обусловлено большим потреблением ими поваренной соли с пищей, диспропорцией между увеличенным объемом крови и емкостью сосудов, повышением активности симпатической нервной системы и др. Важнейшую роль в повышении АД у лиц с избыточной массой тела, по мнению J. Reaven, J. Hoffman (1987), играет гиперинсулинемия, которая нередко наблюдается при ожирении. Ими показано, что повышение концентрации инсулина в крови даже в пределах нормальных значений сопровождается симпатикотонией с одновременным уменьшением экскреции натрия и воды почками без изменения скорости клубочковой фильтрации. Иными словами, в развитии АГ при ожирении прослеживается, если непрямая, то опосредованная роль почек и иона натрия.

Нет сомнений, что уменьшение массы тела в тех случаях, когда она является избыточной, приводит к понижению АД, к благоприятным сдвигам в липидном и углеводном обмене (MсCorron D.A. et al., 1997). Помимо этого наблюдается уменьшение одышки при физической нагрузке, повышается трудоспособность, улучшается настроение, сон и т. д. Мероприятия, направленные на уменьшение избыточной массы тела, в том случае если она имеется, фактически должны быть рекомендованы всем больным АГ, но, в первую очередь, пациентам с 1–2-ой степенью повышения АД, при которой программа немедикаментозного вмешательства должна выполняться до назначения лекарственной терапии по крайней мере в течение 3–6 мес.

Более того, снижение массы тела можно рассматривать и как эффективный способ первичной профилактики АГ. Это было доказано в крупных контролируемых исследованиях (Stevens V.J. et al.,1993). Так, согласно полученным данным, среди лиц с высоким – нормальным АД снижение массы тела у мужчин и женщин за 18 мес. составило соответственно в среднем 4,7 и 1,6 кг. Это сопровождалось снижением у мужчин систолического АД в среднем на 3,2 мм рт. ст., а диастолического – на 2,8, а у женщин соответственно на 2,0 и 1,1 мм рт. ст.

Избыточная масса тела (ожирение) является патологическим состоянием, в возникновении которого могут принимать участие различные этиологические факторы. Однако в абсолютном большинстве случаев ожирение, в том числе и у больных АГ, возникает в результате систематического переедания или асимметричного питания при резком ограничении физической активности. Поэтому ограничение калорий – краеугольный камень любого метода уменьшения массы тела. Основной принцип здесь весьма прост: при потреблении калорий меньше их затрат начинают расходоваться депонированные (преимущественно в виде жира) калории. Дополнительную роль играет увеличение физических нагрузок. Такие методы лечения ожирения как применение различных лекарственных средств, шунтирование кишечника, липосакция, различные операции на желудке с уменьшением его объема, «кодирование», иглорефлексотерапия и др. не заслуживают серьезного внимания, поскольку не достаточно эффективны или применяются по строгим показаниям. Несколько слов необходимо сказать о «кодировании», которое в настоящее время вошло в моду. По своей сути это не что иное, как психотерапия, но чаще всего основанная на внушении страха («съешь – умрешь»). Встреча с человеком, который «кодирует» больного, это лишь эпизод в жизни последнего, а дальше он предоставлен самому себе.

Как в снижении избыточной массы тела, так и в удержании ее на достигнутом уровне исключительно большое значение имеет модификация поведения. Именно с этого необходимо начинать лечить больных, имеющих избыточную массу тела.

Результаты многих исследований показывают, что пациенты с ожирением слабее реагируют на внутренние сигналы, влияющие на пищевое поведение (сокращения желудка, чувство страха, предшествующий прием пищи), нежели лица с нормальной массой тела. Напротив, на внешние сигналы, такие как вкус и запах пищи, шум, возникающий при сервировке стола, обилие пищи, тучные лица отвечают более сильно. Учитывая этот факт, врачу следует, прежде всего, попытаться изменить пищевое поведение больного, меняя природу и характер внешних стимулов. В этом заключается основная предпосылка к модификации поведения, направленного на уменьшение массы тела.

Врач начинает с того, что тщательно выясняет привычки больного в отношении времени приема пищи, его длительности, места (столовая, кафе, обеденный семейный стол или стоя у открытого холодильника), сопутствующих занятий (просмотр телевизионных программ, чтение книг и газет), сотрапезников (родственники, друзья или в одиночку) и, наконец, количество съедаемой пищи. Особое внимание следует уделить выяснению распределения количества принимаемых калорий в течение дня. При этом весьма часто врач может установить, что у полных людей основной прием пищи как по объему, так и по калорийности, приходится на вечерние часы, нередко непосредственно перед сном («режим директора»).

Обсудив все эти вопросы, врач и пациент должны совместно разработать план необходимых изменений поведения с тем, чтобы исключить или ослабить действие привычек, которые обусловили или поддерживают неправильное пищевое поведение. Например, если пациент часто закусывает легкодоступными продуктами (из холодильника, открытой вазочки с печеньем или конфетами и т.п.), ему следует посоветовать есть только сидя за столом и на постоянном месте; если он часто ест в одиночестве, смотря телевизор, читая газету или книгу, ему рекомендуют отказаться от этой привычки; если основной прием пищи приходится на ужин, следует правильно распределить количество потребляемых калорий в течение дня.

Можно привести примеры и других конкретных мероприятий, модифицирующих поведение больного и которые врач может ему рекомендовать. Вот некоторые из них. Никогда не есть, если не хочется и не заставлять это делать других. Употреблять пищу комнатной температуры. Не есть до чувства полного насыщения, а, утолив голод, сразу же прекратить прием пищи. Следует стремиться каждый кусочек пищи, прежде чем его проглотить, пережевывать не менее 15–20 раз. Собираясь в гости, где предстоит праздничный ужин, желательно съесть перед этим что-нибудь. Это создает чувство сытости и легче будет устоять перед соблазнительным кусочком жирного торта. Ежедневно употреблять в пищу хотя бы одно блюдо, приготовленное исключительно из сырых овощей (моркови, капусты, огурцов и т. д.). Они малокалорийны, хорошо наполняют желудок, богаты витаминами. Желательно резать хлеб, колбасу, сыр на тонкие (прозрачные) кусочки. Это позволяет лучше контролировать количество съеденной пищи. Еще перед началом еды целесообразно определить количество хлеба, колбасы, сыра и т. д., которые необходимо употребить, отложить эти продукты на тарелку, мысленно оценить их калорийность, и если они соответствуют намеченной программе снижения массы тела, не добавлять к этой порции в процессе приема пищи ни одного кусочка. Накладывать еду только в тарелку небольшого размера, поскольку это автоматически регулирует порцию. Никогда не отправляться в магазин на пустой желудок, иначе можно накупить продуктов на треть больше, чем необходимо. Пока в доме хранятся сладости, масса тела остается стабильной, несмотря на, казалось бы, героические усилия пациента. За 10 минут до каждого приема пищи желательно выпить стакан столовой минеральной воды: наполняется желудок, голод ощущается меньше, улучшается пищеварение. Минеральную воду вполне может заменить яблоко. Сухофрукты должны быть всегда в доме, хотя бы чернослив, и его можно было бы употреблять, когда появится сильное чувство голода. Кроме того, чернослив способствует устранению запоров. Чаще употреблять различные соки (до 3/4 л в день). И, наконец, непременно следует отказаться от вредной привычки отдыхать сразу после еды.

Одной из причин, часто вызывающих повышенный аппетит, а, следовательно, и непроизвольно большее потребление пищи, является нервное перенапряжение. С целью снижения нервного напряжения (чувства тревоги, депрессии) и подавления чувства голода проводится обучение больного психологической саморегуляции – аутогенной тренировке. Можно рекомендовать больному занятия у психотерапевта. Однако перед последним должна быть поставлена задача не только снять нервное напряжение у больного с помощью общепринятых приемов, но и снизить аппетит, что достигается введением в ход аутогенной тренировки дополнительных формул в виде: «мне нужно мало пищи», «мой аппетит постепенно уменьшается», «мой организм расходует накопленный жир», «я чувствую себя сытым», «есть не хочется» и т. д. И вообще надо стремиться к тому, чтобы тучные люди стали частыми пациентами психотерапевтических кабинетов. Впрочем, и сам больной, используя соответствующую научно-популярную литературу и наставления врача, может обучиться аутогенной тренировке и тем самым оказать сам себе немалую дополнительную психологическую поддержку в нормализации массы тела.

Однако в нормализации массы тела, в лечении непосредственно ожирения наиболее важным методом, несомненно, является диетотерапия. Она достаточно хорошо разработана, практически безопасна, а главное, без ее использования, применяя лишь другие способы лечения, трудно добиться удовлетворительных результатов.

В настоящее время предложено большое количество диет для снижения избыточной массы тела: от полного голодания до небольшого снижения калорийности. В США разработка схем диетического питания и производство различных пищевых добавок, якобы обладающих «чудодейственной» способностью нормализовать массу тела, превратились в многомиллионный бизнес. При этом каждый производитель продуктов питания заявляет, что присутствие или, напротив, отсутствие определенных компонентов пищи в рекламируемой диете обеспечивает более эффективное уменьшение массы тела. В России также начинает отчетливо прослеживаться тенденция к увеличению назначения больным разнообразных пищевых добавок.

В этой ситуации рекомендации врача по диете должны быть предельно конкретны, согласовываться с образом жизни больного и его многолетними привычками питания. Это фактически означает, что врачу, прежде всего, необходимо расспросить больного, выяснить его вкусы и пристрастие к отдельным блюдам, тщательно его обследовать, определить функциональный статус и хотя бы ориентировочно подсчитать потребление калорий. Рекомендуемое больному ограничение количества потребляемых калорий следует определять не вообще, а конкретно по отдельным продуктам (хлеб, картофель, каши, мясо и т. д.). При этом необходимо все подробно объяснить пациенту. И не следует полагать, что больной все рекомендации врача, порой весьма многочисленные, сразу же запомнит и примет к исполнению. Поэтому повторные беседы врача с разъяснениями и дополнениями уже данных ранее рекомендаций будут весьма полезны. Очень хорошо, если врач посоветует больному прочесть соответствующую научно-популярную литературу.

Зачастую врачу приходится балансировать между выраженностью ограничений в диете и возможным отказом больного от лечения. При этом следует иметь в виду, что чем более редуцирована диета, тем быстрее уменьшается масса тела, однако, тем и труднее больному выдержать ее длительное время и тем чаще следует отказ полностью или частично выполнять предписания врача. Поэтому целесообразно подбирать такую диету, которая не создает больному выраженного дискомфорта и обеспечивает хотя и небольшое, но постоянное снижение массы тела. Как свидетельствует опыт, у больных АГ с сопутствующим ожирением снижение массы тела ни в коем случае не должно быть быстрым. И, если ежемесячно пациент теряет 1–2 кг своей массы тела, то следует считать, что лечение идет весьма успешно. Во всяком случае, снижение массы тела не должно превышать 0,9 кг в течение недели (McCarron D.A. et al., 1999). Врачу следует постоянно стремиться именно к медленному, но постоянному, снижению массы тела, так как только в этом случае пациент может приобрести и, что очень важно, закрепить навыки здорового образа жизни, рационального питания. Критериями, свидетельствующими об эффективности лечения ожирения, помимо уменьшения массы тела, являются снижение АД, улучшение самочувствия, ослабление одышки при физической нагрузке и др. В целом, при наблюдении за больным с избыточной массой тела следует придерживаться гибкой лечебной тактики. Полное взаимопонимание больного и врача в процессе, как обучения, так и последующей поддержки усилий пациента снизить массу тела, дают больший успех, чем различные «модные» диеты и специальные средства, постоянно рекомендуемые для лечения ожирения. При проведении мероприятий, направленных на снижение массы тела, и особенно при разработке диеты, желательно привлечь в качестве помощника жену (мужа). Их заинтересованное участие в реализации намеченного плана может оказать неоценимую услугу.

Очень важно еще до начала лечения больному объяснить, что после перехода на гипокалорийную диету вначале масса тела резко уменьшится. Последнее произойдет в основном вследствие потери жидкости. Однако в последующем темпы потери массы тела существенно замедлятся. Без такого разъяснения у больных нередко появляется пессимизм и неверие в достижение положительных результатов. Если же иметь в виду, что для потери 1 кг жира требуется достижение дефицита в 7700 ккал, то становится понятным, что снижение массы тела является действительно сложным делом, требующим больших усилий не только больного, но и врача.

Если говорить о полном голодании, как основном методе снижения массы тела, то в целом необходимо дать ему отрицательную оценку. С большой осторожностью его следует применять у больных АГ, а при наличии у них подагры, желчнокаменной болезни, варикозного расширения вен с признаками тромбофлебита, почечной недостаточности и сахарного диабета метод полного голодания вообще противопоказан (Кокосов А.Н. и др., 1997). Можно советовать больным АГ полное голодание лишь на 2–3 дня и использовать его как мотивационное средство перед началом реализации разработанной врачом диетической программы, рассчитанной на длительный срок или в случае прекращения уменьшения массы тела при, казалось бы, строго выполняемых рекомендациях. Такое голодание обычно хорошо переносится больными, но даже небольшое уменьшение массы тела в этот период, пусть даже в основном за счет потери жидкости, может ободрить отчаявшегося больного и побудить его с новой энергией продолжить выполнение долговременной программы лечения. Разумеется, полное голодание больного АГ с сопутствующим ожирением, хотя бы и на 2–3 дня, должно проводиться под наблюдением врача.

В зависимости от состояния больного с учетом выраженности ожирения назначается гипокалорийная диета – на 15–30 % ниже нормальной потребности. В амбулаторных условиях лучше всего придерживаться диеты № 8 (1600–1800 ккал или 6,2–7,1 МДж). В стандартном варианте этой диеты все продукты даются измельченными, в сыром, запеченном или вареном виде, в отдельных случаях допускается обжаривание. При этом белков – 1,5 г на 1 кг идеальной для пациента массы тела, жиров – 80 г (из них 50 % растительных), углеводов – 120–150 г, свободной жидкости – 1–1,5 л, масса рациона – 3–3,5 кг. Режим питания дробный, 4–6 раз в день. Ориентируясь на диету N 8 и учитывая калорийность входящих в нее ингредиентов, врач может достаточно четко рекомендовать своему пациенту набор продуктов, приводящих в конечном итоге к снижению массы тела.

При низкокалорийной диете очень важным является правильное распределение пищи по калорийности в течение дня. При 5–6-разовом ее приеме 70 % энергии больной должен получать в первую половину дня: завтрак, затем небольшой прием пищи спустя три часа после начала работы (второй завтрак) и обед. Полдник, ужин и последний прием пищи за 2 ч до сна должны составлять 30 % энергетической ценности суточного рациона. При таком режиме основная часть энергии, поступающей в организм с пищей, идет на компенсацию расходов и в меньшей степени – на создание запасов в виде жировых «депо».

В ряде случаев может быть рекомендован весьма простой, но достаточно жесткий режим приема пищи: после 17–18 ч не разрешается есть ничего, кроме 1–2 яблок, 100–150 г вареной свеклы, моркови и других овощей. В тех случаях, когда пациенту удается соблюдать этот режим достаточно длительное время, успех снижения массы тела гарантирован.

При построении диеты важно придерживаться принципа сбалансированного питания, что достигается путем введения в рацион продуктов, содержащих достаточное количество необходимых для нормальной жизнедеятельности организма компонентов: незаменимых аминокислот, полиненасыщенных жирных кислот, витаминов. Следует учесть, что длительное малобелковое питание вызывает нарушения обменных процессов в печени, в сердечно-сосудистой системе и в других органах. Для нормального соотношения липолитических и липосинтетических процессов в рацион следует включать жир. Согласно диете № 8, последний содержится в рекомендуемых продуктах в количестве 70–80 г и покрывает примерно 40 % всей калорийности рациона. Учитывая, что у больного могут быть нарушения липидного обмена (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия) или даже клинико-функциональные проявления ИБС, целесообразно уменьшить количество потребляемых жиров и добиться, чтобы они покрывали не более 30 % всей калорийности пищи. При этом доля насыщенных жиров снижается до 30 % среди потребляемых жиров, а ненасыщенных соответственно увеличивается до 70 %.

Непременно резко ограничиваются, а подчас и полностью исключаются из диеты легко растворимые и быстро всасывающиеся углеводы (сахар). Они заменяются сложными углеводами, содержащимися в хлебе, крупах, овощах и фруктах. При этом в целом доля углеводов покрывает 50 и даже 60 % общей калорийности пищи. Немаловажным обстоятельством является и то, что овощи и фрукты, особенно употребляемые в сыром виде, имеют значительный объем и создают чувство сытости. Многократное их употребление (до 6 раз в сутки) заглушает чувство голода и способствует достижению намеченной цели.

Следует лишь дать некоторые комментарии в отношении углеводов. Черный и белый хлеб по энергетической ценности и содержанию углеводов мало отличаются, но все-таки первому (и вообще сортам грубого помола) надо отдать предпочтение, так как он содержит больше витаминов (особенно группы В) и клетчатки, что благоприятно отражается на работе толстого кишечника. По этой же причине среди круп следует рекомендовать в первую очередь гречневую и овсяную. Больным с избыточной массой тела, особенно перешедших на малокалорийную диету, нежелательно употреблять фрукты, содержащие много глюкозы (виноград, изюм, инжир, дыни, груши, сладкие сливы, абрикосы, бананы), и напротив, чаще пить минеральную воду или низкокалорийные напитки, отказаться от различных сиропов и заменить их натуральными соками.

Вместо сладостей могут быть рекомендованы вкусовые заменители сахара: сорбит и ксилит в количестве 30–40 г в день. Могут быть использованы и другие вещества, обладающие сладким вкусом: сахарин (в 200–600 раз слаще сахарозы), аспартам или сластилин (в 200 раз слаще сахара), цикламаты (натриевая и калиевая соль цикламиновой кислоты, которые в 30–50 раз слаще сахарозы), ацесульфан калия (в 200 раз слаще сахара) и др.

Врач, наблюдающий больного с ожирением, должен также дать ему совет воздерживаться от продуктов, возбуждающих аппетит (острые закуски, пряности и др.). Пища должна готовиться без соли. На подсаливание пищи за столом расходуется не более 1–2 г в сутки. Это позволяет ограничить потребление соли до 4–5 г (с учетом содержания соли в готовых продуктах – хлеб, молоко, сыр, колбаса, консервы и т. д.).

Как самостоятельный вид диетотерапии, либо в комплексе с низкокалорийной диетой, назначают разгрузочные дни. Наиболее широкое распространение получили молочные (стакан кефира или молока через 2 ч 6 раз в день), кефирно-творожные (300 г нежирного творога делят на 3 приема и 1 л кефира – на 5 приемов), яблочные (1,5 кг яблок натуральных, тертых, печеных делят на 6 порций), мясные или рыбные разгрузочные дни (350–400 г нежирного мяса или рыбы отваривают в несоленой воде, делят на 4–5 порций, добавляют тушеные, реже – сырые овощи). Разрешается дополнительно 3–5 стаканов жидкости: чай с лимоном, отвар шиповника или компот из сухофруктов, щелочные минеральные воды. Хлеб, соль, сахар исключаются. Однако следует заметить, что эффективность разгрузочных дней в плане снижения массы тела значительно уступает систематическим, ежедневным усилиям пациента по ограничению калорийности принимаемой пищи.

Диетотерапия, направленная на снижение массы тела, может проводиться в любом возрасте. Однако наилучшие результаты следует ожидать у больных моложе 60 лет. При этом мужчины более податливы к этому виду лечения, чем женщины (Платонов Д.Ю., 1995). Необходимо также добавить, что у больных пожилого и старческого возраста вообще желательно применять диетотерапию с известной долей осторожности, а темпы снижения массы тела у них должны быть не столь высокими.

В контексте снижения избыточной массы тела целесообразно несколько слов сказать об алкоголе. Во-первых, алкоголь является весьма калорийным продуктом (например, 100 г водки содержит 400 ккал). Во-вторых, он возбуждает аппетит. В-третьих, под влиянием алкоголя больной может потерять самоконтроль, что приведет к избыточному потреблению пищи и фактически к утрате эффекта, достигнутого путем иногда длительного воздержания. И, наконец, в-четвертых, слабо контролируемый прием пищи на фоне обильного употребления алкоголя может привести к развитию тяжелого гипертонического криза, который обычно развивается на другой день после указанного нарушения режима.

Главным препятствием в достижении идеальной массы тела, несомненно, является чувство голода. Для его подавления назначаются иногда анорексигенные препараты (фепранон, дезопимон, мазиндол, изолипан и др.). Однако их эффективность в указанном плане невелика, кроме того, при их применении возникает проблема привыкания, наркомании, а некоторые из них обладают онкогенностью (Терешко И., 1998).

Несомненно, перспективным препаратом для лечения ожирения (снижения избыточной массы тела) является ксеникал (орлистат), который представляет новый класс лекарственных средств. Его действие направлено на ключевой фактор ожирения – жиры пищи. Ксеникал является мощным, специфичным и длительно действующим ингибитором желудочной и панкреатической липаз, он препятствует расщеплению и последующему всасыванию жиров пищи. Важно и то, что сам препарат не всасывается и его действие развертывается в пределах желудочно-кишечного тракта. Безусловно, ценным качеством препарата является и то, что он оказывает благоприятное действие на имеющуюся у пациента дислипидемию (Мкртумян А.М., 2001). Побочные действия препарата незначительны (жирный стул, учащение дефекации и т. д.) и проходят самостоятельно через 2–3 нед или после уменьшения количества жира в диете.

Ксеникал назначается по 1 капсуле (120 мг) во время основных приемов пищи. Под его влиянием подавляется всасывание примерно трети жиров, получаемых с пищей, что приводит со временем к заметному уменьшению массы тела, снижению АД, улучшению липидного спектра крови (Betteridge D.Y., 1998).

И, тем не менее, обстоятельные беседы врача (рациональная психотерапия), аутогенная тренировка и, разумеется, воля больного являются основными мероприятиями, помогающими успешно бороться с чувством голода и продолжить назначенный курс лечения. Нет сомнений, что диета больного АГ с избыточной массой тела должна приобретать соответствующие нюансы в том случае, когда у него имеется значительная дислипидемия или клинически проявляющаяся ИБС. Она также модифицируется при наличии подагры, хронического холецистита, язвенной болезни.

Необходимо особо подчеркнуть, что основная трудность в лечении ожирения состоит не в уменьшении массы тела, а в удержании ее на сниженном уровне. При достаточно настойчивой и длительной совместной с пациентом работе врачу все-таки, в конце концов, удается уменьшить массу тела у большинства больных с избыточным жироотложением. Однако, к сожалению, в последующем только относительно небольшая часть пациентов, сумевших существенно модифицировать свое поведение и научившихся постоянно контролировать себя, может поддержать массу тела на достигнутых величинах. Известно, например, что примерно у 80 % больных ожирением после проведенного курса лечения в течение первых 3–6 мес восстанавливается исходная масса тела. Это, в основном, обусловлено тем, что не до конца изучены все механизмы развития ожирения, а, следовательно, не разработаны патогенетически обоснованные схемы лечения заболевания (Гинзбург М.М., Козуница Г.С., 1996). Однако сказанное в основном относится лишь к больным с клинически значительно выраженным ожирением (II, III или IV степени), тогда как при АГ имеется обычно лишь избыточная масса тела или ожирение I степени и, как правило, требуется относительно небольшое похудание, чтобы уменьшить жироотложение. И, тем не менее, врач не должен опускать руки. Использование наряду с диетой и других методов, способствующих снижению массы тела, могут помочь ему в достижении намеченной цели. Среди этих методов следует назвать иглорефлексотерапию, точечный самомассаж, дыхательную гимнастику и, в крайнем случае, можно рекомендовать операции на желудке и кишечнике.

Однако наибольшего эффекта следует ожидать от применения физических нагрузок. Последние всегда присутствуют в достаточно продуманных программах, направленных на уменьшение массы тела. При этом врач должен четко себе представлять роль мышечных нагрузок в энергетическом балансе организма, поскольку без этого весьма затруднительно дозировать интенсивность и длительность физических упражнений, выполняемых с целью снижения избыточной массы тела. И практический врач может встретиться с ситуацией, когда довольно большая физическая нагрузка не приводит к желаемым результатам, так как энергетические затраты при выполнении мышечной работы полностью компенсируются поступающими с пищей в организм калориями.

Энергетическая ценность ходьбы для человека с массой тела 70 кг при скорости движения 5,5 км/ч составляет 5,2 ккал/мин. Иными словами, он расходует во время достаточно быстрой ходьбы в течение 1 ч 312 ккал. Энергетическая ценность езды на велосипеде составляет 8,2 ккал/мин (в течение 1 ч – 492 ккал), плавания соответственно – 11,2 ккал/мин (672 ккал), бега – 19,4 ккал/мин (1154,0 ккал). Если же сравнить эти затраты калорий и количество энергии, получаемой человеком от обычных продуктов, то становится совершенно ясным, что рассчитывать на значительную потерю массы тела только от увеличения физической активности не приходится. Действительно, чтобы израсходовать 203 ккал, полученные человеком от 100 г пшеничного хлеба, он должен будет совершить пешеходную прогулку длительностью в 40 мин при скорости 5,5 км/ч. Иначе говоря, для снижения массы тела только за счет увеличения физических нагрузок, необходимо существенно увеличить объем ежедневно выполняемой мышечной работы, что иногда практически невозможно сделать. Это, разумеется, не значит, что физические нагрузки не играют роли в нормализации массы тела. Напротив, даже умеренное повышение затрат калорий может заметно и надолго изменить энергетический баланс, если только физическая работа выполняется регулярно. Например, ежедневное повышение затрат на 300 ккал в течение 4 мес может обеспечить уменьшение массы тела на 4,5 кг. Фактически это означает, что человек должен дополнительно ежедневно ходить быстрым шагом в течение 1 ч при неизменном режиме питания. Последнее является чрезвычайно важным условием эффективного лечения, т. к. практически очень трудно снизить массу тела только за счет повышения физической активности, не контролируя при этом количество съеденной пищи.

Однако необходимо особо подчеркнуть, что включение физических упражнений в комплекс мероприятий по снижению массы тела значительно увеличивает шансы на сохранение ее на достигнутом уровне.

Здесь рассмотрен лишь один аспект действия физических нагрузок на организм больного, а именно, их роль в снижении массы тела. Однако есть и другие показания к назначению физических тренировок больным АГ и об этом сказано в следующем разделе.

Таким образом, среди мероприятий, направленных на снижение массы тела больных АГ в тех случаях, когда она является избыточной, предпочтение необходимо отдать строго сбалансированной диете, дополненной регулярно выполняемыми физическими нагрузками. Как свидетельствует опыт, масса тела при ожирении может быть существенно снижена, особенно в том случае, когда усилия врача и больного будут объединены. Это ведет к уменьшению АД и улучшению самочувствия больного. Однако основная трудность заключается не столько в снижении массы тела, сколько в удержании достигнутых результатов на многие годы. Последнее может быть достигнуто, если будет модифицировано поведение больного с ориентацией прежде всего на строгий самоконтроль в отношении объема, калорийности и режима приема пищи.

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru