Немедикаментозное лечение

Мероприятия по борьбе с сопутствующими факторами риска

Хотя дислипидемия и курение непосредственно не являются факторами риска АГ, однако их присутствие у больного АГ значительно отягощает прогноз и увеличивает вероятность развития таких серьезных осложнений как инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть, инсульт, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей и др. Поэтому устранение этих факторов должно находиться в центре внимания врача, наблюдающего больного АГ.

Отказ от потребления холестеринсодержащих продуктов и устранение дислипидемии

Вне сомнения, нарушения липидного обмена (дислипидемия), ведущим проявлением которых является повышение концентрации холестерина в плазме крови, особенно содержащегося в ЛПНП, – основной фактор развития атеросклероза вообще и ИБС, в частности. Постулат, выдвинутый еще в 1915 г. основоположником учения об атеросклерозе Н. Н. Аничковым, что «без холестерина не может быть атеросклероза» остается незыблемым и в настоящее время (Климов А.Н., 1992).

В последние годы сложилось достаточно четкое мнение, что нормальным (желательным) уровнем холестерина является величина, не превышающая 5,2 ммоль/л (200 мг/дл). Величины от 5,2 ммоль/л до 6,5 (250 мг/дл) считаются «пограничными» (легкая гиперхолестеринемия). Содержание холестерина в крови в пределах 6,5–7,7 ммоль/л (250–300 мг/дл) рассматриваются как умеренная гиперхолестеринемия, а 7,8 ммоль/л и выше (>300 мг/дл) – выраженная (критерии, предложенные Европейским обществом по изучению атеросклероза).

Результаты многочисленных исследований (Kannel W.B. et al., 1961; Grundy S.M., 1986; Martin M.J., 1986 и др.) отчетливо показали, что между уровнем холестерина в крови и вероятностью развития ИБС, и в особенности инфаркта миокарда, имеется прямая зависимость. Эта связь весьма убедительно была продемонстрирована в Фремингемском исследовании, которое продолжалось более 30 лет. Оказалось, что опасность возникновения ИБС постепенно увеличивается уже начиная с уровня холестерина в крови 4,65 ммоль/л (Neaton J.D. et al., 1984). Риск резко возрастает, если уровень холестерина поднимается до 5,7–6,2 ммоль/л и увеличивается в 4 раза при уровне 6,7 ммоль/л и выше.

Эпидемиологические исследования, проведенные ГНИЦПМ РФ в различных регионах России (1994) показали, что около 60 % взрослого населения нашей страны имеют концентрацию в крови общего холестерина выше нормы (5,2 ммоль/л и выше) и примерно у 20 % этот показатель выше 6,2 ммоль/л, т. е. соответствует достаточно высокому риску развития сердечно-сосудистых заболеваний. При этом оказалось, что в возрасте 40 лет и старше примерно каждый десятый мужчина имеет уровень холестерина в крови 6,6 ммоль/л (260 мг/дл) и выше. Что же касается женщин, то фактически каждая десятая из них в возрасте 40–49 лет и каждая четвертая – пятая в возрасте 50–59 лет имеет выраженную гиперхолестеринемию. Эти данные свидетельствуют, что ситуация в России в плане вероятности возникновения среди населения новых случаев ИБС, с одной стороны, и профилактики этой патологии, с другой, является весьма сложной и требует большого внимания.

В настоящее время твердо установлено, что снижение в общей популяции населения уровня холестерина в крови вполне возможно и это в свою очередь значительно уменьшает вероятность развития новых случаев ИБС. Даже подсчитано, что уменьшение концентрации холестерина в сыворотке крови всего на 1 % ведет к снижению риска развития различных форм ИБС в популяции на 2,5 %. Например, в США смертность от инфаркта миокарда, начиная с 1963 г, снизилась на 58 %. Это в определенной мере, помимо других причин, связывается и с уменьшением концентрации сывороточного холестерина у населения страны на 0,6–0,8 ммоль/л.

Значительно меньшую роль в развитии ИБС играют триглицериды. Однако, несмотря на это, их уровень также необходимо учитывать при проведении лечебно-профилактических мероприятий. На основании клинических наблюдений и популяционных исследований сделан вывод, что содержание триглицеридов в крови свыше 1,5 ммоль/л (130 мг/дл) является нежелательным, а свыше 2,3 ммоль/л (200 мг/дл) – уже рискованным в плане развития атеросклероза или прогрессирования ИБС, если таковая имеется.

Для коррекции нарушений липидного обмена, снижения уровня холестерина и триглицеридов в крови в настоящее время используются в основном два подхода: 1 – диетические мероприятия; 2 – применение гиполипидемических лекарственных средств.

В борьбе с нарушениями липидного обмена не считается целесообразным сразу начинать с назначения гиполипидемических средств. Основной упор делается на соблюдение строгой антиатерогенной диеты, на физические тренировки и, разумеется, на борьбу с другими факторами риска (курение, АГ, нарушение толерантности к углеводам и др.). И только в случае недостаточной эффективности настойчиво проводимых диетических мероприятий, направленных на коррекцию липидного обмена (не менее 6 мес.!), назначаются гиполипидемические средства. Кстати, следует заметить, что при достаточной настойчивости в соблюдении рекомендованной диеты у большинства больных удается снизить, и иногда весьма значительно, уровень холестерина и триглицеридов в крови уже через 2 мес.

Общим показанием для назначения антиатерогенной диеты является уровень холестерина в крови выше 5,2 ммоль/л (200 мг/дл), а триглицеридов – 1,5 ммоль/л (130 мг/дл). Однако, если решается вопрос в отношении больного АГ, у которого имеются клинико-функциональные проявления ИБС (стенокардия, нарушения сердечного ритма, перенесенный инфаркт миокарда, признаки атеросклероза сосудов головного мозга и др.), то врач должен занять более жесткую позицию и назначать антиатерогенную диету и при более низких показателях концентрации холестерина и триглицеридов в крови. По мнению А. А. Лякишева (1996), «желательным» уровнем холестерина в крови для больных ИБС следует считать 4,8 ммоль/л (150 мг/дл) и ниже. При этом снижение уровня липидов в крови, и, прежде всего, холестерина, будет способствовать уменьшению липидов в липидном «ядре бляшки». Это может привести к двум эффектам, с одной стороны, бляшка как бы стабилизируется и делается менее тромбогенной, а с другой, коронарная артерия становится более проходимой, уменьшается ее стенозирование. В свете сказанного становится понятным призыв крупнейших европейских кардиологов M. Oliver и P. Poole-Wilson (1994) «Снизьте уровень холестерина у своего больного уже сейчас!».

У всех пациентов с гиперхолестеринемией прежде всего следует добиться нормализации массы тела (см. выше), а затем поддерживать ее с помощью соответствующей диеты с подчеркнуто малым содержанием насыщенных жиров и холестерина. При обнаружении у пациента гипертриглицеридемии следует, прежде всего, ограничить или полностью исключить потребление алкоголя, а также легкоусвояемых углеводов и в первую очередь сахара.

В диете предлагается резко уменьшить содержание холестерина, снизить долю жиров до 30 % и ниже от общей калорийности пищи. При этом рекомендуется уменьшить потребление насыщенных жиров до 10 % и менее. Это положение является очень важным, поскольку общепризнанно, что насыщенные жиры являются главными среди факторов питания, повышающих содержание холестерина и атерогенных липопротеидов в крови. Именно уровень потребления насыщенных жиров, согласно данным эпидемиологических исследований, ассоциируется с повышением смертности от ИБС. Основными источниками насыщенных жиров в пище являются продукты животного происхождения (колбасы, сыры, цельное молоко, сосиски, жареное мясо, кондитерские изделия и т.п.). Значительно содержание насыщенных жиров в кулинарных животных жирах и сливочном масле.

Напротив, необходимо повысить потребление растительных жиров, содержащих в большом количестве полиненасыщенные жирные кислоты (подсолнечное, кукурузное, соевое, рапсовое, оливковое масло, маргарин). Исключением являются так называемые тропические сорта растительных масел – пальмовое и кокосовое. Ненасыщенные жирные кислоты легко связываются с холестерином и способствуют его скорейшей метаболизации. Однако необходимо иметь в виду, что ненасыщенные жиры имеют высокую калорийность. В связи с этим предел их потребления – 6–8 чайных ложек в день. Есть и другие показания к разумному ограничению в рационе растительных жиров. Дело в том, что при их большом потреблении уменьшается в крови содержание холестерина ЛПВП (a-холестерин). Поэтому в последнее время появилось мнение о необходимости ограничения в диете жира вообще. Надо полагать, что более широкое использование в быту посуды с тефлоновым покрытием, обладающей антипригарными свойствами, несомненно, будет способствовать распространению этих рекомендаций.

Целесообразно использовать в диете тощие сорта мяса и птицы, ограничив мясные блюда до 150–170 г/сут, отдавать предпочтение молоку с малым содержанием жира (1–1,5 %) и продуктам, приготовленным из такого молока (творог жирностью 4 %, 9 % и 11 %, сыр сулугуни, брынза). Исключаются из рациона продукты, содержащие большое количество холестерина – яичные желтки, субпродукты (печень, почки, мозги, зобная и поджелудочная железы), креветки, рыбная икра, сливки. Сметану разрешается использовать только для вкуса и в очень небольших количествах.

Кстати, следует заметить, что содержание холестерина в суточном пищевом рационе должно быть менее 300 мг, а по мнению С.Вlum, R.Levy (1989), даже не превышать 150 мг. Последнее, как нам представляется, в первую очередь касается больных, у которых выявляется ИБС. Предпочтительно использовать мясо курицы и индейки (но не уток и гусей!), причем с птицы необходимо снимать кожу, так как именно в ней содержится много насыщенных жиров. Глубокое прожаривание, особенно животными жирами, следует заменять тушением, отвариванием, запеканием. При этом рекомендуется полностью исключить из процесса приготовления пищи насыщенные жиры (говяжий, свиной, бараний и другие животные жиры). С мяса следует срезать видимый жир, удалять жир, вытапливающийся при приготовлении первых и вторых блюд.

Вместе с тем желательно увеличить в пищевом рационе количество овощей и фруктов (до 1 кг в день), зерновых продуктов, сортов маргарина, в состав которых входят полиненасыщенные жиры («Столовый», «Растительное сало», «Солнечный», «Диетический»). Прекрасным диетическим продуктом является масло мягкое («Станичное», «Моя семья», «Покровское», «Мечта хозяйки» и др.). В нем отсутствует холестерин, оно обладает сливочным вкусом, содержит витамины и легко намазывается на хлеб. Такие растительные продукты как хлеб из муки грубого помола («Докторский», «Барвихинский», «Здоровье», «Белково-отрубной»), специально приготовленные отруби («Здравица»), крупы, фасоль, горох, цельные свежие овощи (капуста, морковь, свекла, брюква и др.), фрукты и т. д. содержат много клетчатки и пектина. Из крупяных изделий надо избегать рисовой, манной каши и отдавать предпочтение менее калорийному геркулесу, овсянке, грече. Предполагается, что использование этих продуктов способствует снижению уровня холестерина в крови, устраняет запоры и отчетливо уменьшает риск возникновения рака толстой и прямой кишки.

Не следует потреблять очень сладкую пищу; торты, пирожные, конфеты можно позволить только по случаю особых торжеств и в небольшом количестве. Чай лучше пить вприкуску или класть в стакан не более одной чайной ложки сахарного песка, а еще лучше обходиться без сахара.

В целом, диета больных АГ при наличии у них гиперхолестеринемии, должна максимально приближаться к строгой вегетарианской. Основанием для такого утверждения являются результаты 20-летнего проспективного наблюдения, показавшие значительно меньшую смертность веганов (не использующих в питании продукты животного происхождения) по сравнению с лицами, находившимися на смешанном питании (Thefeld W. et al., 1990).

По данным многочисленных зарубежных исследований, обычно с помощью целенаправленной и длительно проводимой диетотерапии удается снизить уровень холестерина в плазме крови на 10 %, максимум на 15 %. Такое снижение уровня холестерина обеспечивает уменьшение смертности от ИБС в среднем на 20 % и бывает достаточным, чтобы нормализовать уровень липидов лишь у лиц с легкой гиперхолестеринемией и гипертриглицеридемией.

Если же настойчиво проводимая диетотерапия, подкрепленная физическими тренировками, не приводит к нормализации липидного спектра крови, а имеются клинические проявления ИБС, то следует начать лечение липидснижающими препаратами (Грацианский Н.А., 1996; Лякишев А.А., 1996; Поздняков Ю.М., Волков В.С., 1997; Аронов Д.М., 2000 и др.), что может в свою очередь привести к заметной положительной динамике в состоянии больных, и самое главное, улучшить прогноз в отношении жизни. Об этом убедительно свидетельствуют достаточно многочисленные и методически правильно поставленные проспективные многоцентровые исследования, направленные на изучение эффективности современных гиполипидемических средств как у практически здоровых лиц с гиперлипидемией, так и у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Современные гиполипидемические препараты довольно широко используются в настоящее время как для лечения больных ИБС (главным образом, перенесших инфаркт миокарда и страдающих стенокардией), так и для снижения уровня холестерина и триглицеридов у больных АГ и практически здоровых лиц с выраженной и стойкой дислипидемией. Следует особо подчеркнуть, что лечение гиполипидемическими препаратами необходимо проводить годами, поскольку прекращение их приема достаточно быстро возвращает концентрацию холестерина и триглицеридов в крови на прежний уровень. Ниже приводятся основные гиполипидемические средства, в использовании которых накоплен достаточно большой опыт.

Секвестранты желчных кислот или анионообменные смолы (холестирамин – коммерческие названия: квестран, кванталан и др.; колестипол – коммерческое название: колестид) относятся к наиболее изученным гипохолестеринемическим средствам. Они не попадают в кровяное русло и механизм их действия обусловлен связыванием желчных кислот и холестерина в кишечнике, прекращением их энтерогепатической циркуляции, усилением выделения с фекалиями. Под влиянием этих средств возникает дефицит желчных кислот, которые необходимы для функционирования микросомальных гидролаз гепатоцита. Это, в свою очередь, ведет к усилению извлечения холестерина из крови клетками печени с последующим образованием новых порций желчных кислот. Эти препараты приводят к увеличению катаболизма ЛПНП, при этом незначительно может увеличиться уровень ЛПВП.

При длительном приеме холестирамина и колестипола уровень холестерина ЛПНП может быть снижен на 15–35 %, а уровень холестерина ЛПВП повышен на 3–8 %. Однако эти препараты могут увеличить содержание в крови триглицеридов, что затрудняет их использование у больных с сопутствующей гипертриглицеридемией. Доказано, что у людей с исходной гиперлипопротеидемией длительное применение этих препаратов (5–7 лет) может привести к уменьшению вероятности развития инфаркта миокарда.

Важнейшим достоинством секвестрантов желчных кислот является то, что сами они не всасываются в кровь, а действуют только в кишечнике. Вследствие этого значительно уменьшается вероятность возникновения побочных явлений. Именно поэтому с представителей рассматриваемой группы целесообразно иногда начинать лечение. По этой же причине (из-за относительной безопасности) они могут быть рекомендованы к использованию у детей с семейной гиперлипидемией.

Холестирамин и колестипол представляют собой нерастворимые в воде порошки, которые взбалтываются в какой-нибудь жидкости (воде, соках, супе и т. д.) и принимаются обычно во время еды. Холестирамин принимают по 4–24 г в сутки, эквивалентные дозы колестипола – 5–30 г. При назначении 8–16 г холестирамина и 10–20 г колестипола, т. е. малых и средних доз, препараты принимают 2 раза в день по 4–8 и 5–10 г соответственно. Высокие суточные дозы – 24 г холестирамина и 30 г колестипола – делят на 3–6 приемов. Гипохолестеринемический эффект секвестрантов желчных кислот появляется обычно через 1 мес. лечения.

Эти препараты иногда субъективно плохо переносятся из-за неприятных органолептических свойств. Побочные эффекты проявляются в виде запоров, тошноты, вздутия живота, при длительном приеме возможно возникновение дефицита жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К).

Механизм действия препаратов никотиновой кислоты (никотиновая кислота, ниацин, эндурацин) сводится к угнетанию синтеза ЛПНП и особенно ЛПОНП в печени. Вследствие активации липопротеидной липазы увеличивается транспорт триглицеридов в жировую ткань и снижается их уровень в крови. Никотиновая кислота может вызывать некоторую активацию фибринолиза, а также оказывает выраженное вазодилатирующее действие, особенно в сосудах кожи. Иногда у больных стенокардией на фоне приема никотиновой кислоты наблюдается урежение ангинозных приступов.

В крупных исследованиях показано, что длительное применение никотиновой кислоты больными, перенесшими инфаркт миокарда, приводит к уменьшению вероятности рецидива заболевания. Выполнено также несколько исследований по изучению влияния лечения никотиновой кислотой совместно с колестиполом на судьбу атеросклеротических бляшек и стенозов коронарных артерий. Применение указанной комбинации препаратов в течение 2–4 лет приводит к прекращению прогрессирования атеросклеротического процесса в коронарных и сонных артериях человека, к обратному развитию части бляшек и уменьшению выраженности сужений сосудов сердца, что было подтверждено результатами повторных коронарографий и ангиографий.

Лекарство начинают принимать с очень малых доз (с таблетки, содержащей 50–100 мг никотиновой кислоты). Сначала больной получает 1 таблетку во время ужина. Затем добавляют еще 1 и позже 2 таблетки. Непосредственно перед приемом никотиновой кислоты для уменьшения вероятности покраснения лица и появления чувства жара не следует пить горячих напитков, особенно кофе. Доза лекарства очень медленно и постепенно увеличивается до эффективной в плане снижения уровня холестерина – около 3 г в сутки. Для достижения этой дозы может потребоваться 35–45 дней. Другая примерная схема наращивания дозы никотиновой кислоты состоит в следующем: первая неделя – 3 приема по 100 мг, вторая неделя – 3 приема по 200 мг, третья неделя – 3 приема по 400 мг и четвертая неделя – 3 приема по 1000 мг.

Реакции в виде покраснения лица и чувства жара полностью исчезают примерно через 1 мес. применения препарата, несмотря на повышение его дозы. Однако если сделать перерыв в лечении, то эти реакции на какое-то время могут появиться вновь.

Никотиновая кислота снижает уровень триглицеридов в крови на 20–40 %, холестерина – на 15–30 %. Кроме того, этот препарат способен значительно (и в большей степени, чем любое другое средство) повышать содержание в крови холестерина ЛПВП. При недостаточной эффективности 3 г в сутки доза никотиновой кислоты может быть повышена до 4,5–8 г.

Противопоказанием для назначения никотиновой кислоты является наличие язвенной болезни желудка и 12-типерстной кишки, а также заболевания печени в активной фазе, сахарный диабет.

Поскольку основное действие никотиновой кислоты осуществляется в печени, у некоторых больных под влиянием этого препарата повышается активность трансаминаз, что требует уменьшения дозы или временной отмены лечения. Из других побочных эффектов должны быть отмечены раздражение желудка, развитие гипергликемии и повышение уровня мочевой кислоты в крови. В целом же этот препарат хорошо переносится, и серьезные побочные эффекты встречаются редко.

В последнее время предпочтение отдается пролонгированным препаратам никотиновой кислоты – ниацину и эндурацину. Ниацин выпускается в таблетках по 25, 50, 100, 250 и 500 мг. Лечение начинают с малых доз и постепенно доходят до оптимальных – 0,5–1 г 3 раза в день. 1 таблетка эндурацина может содержать 150, 250, 500 и 750 мг никотиновой кислоты. Первоначально назначают малые дозы препарата и в течение 2–3 недель количество эндурацина увеличивается до 0,5–1 г 3 раза в день.

Наиболее выраженной гиполипидемической активностью обладают статины (ингибиторы 3-гидрокси-5-метилглутарил коэнзим А-редуктазы). Хорошо изученными и широко применяемыми препаратами из группы статинов являются ловастатин (мевакор) и симвастатин (зокор); используются также в клинической практике флувастатин (лескол), правастатин (липостат) и др. Механизм действия этих препаратов заключается в блокаде синтеза мевалоновой кислоты в печени с последующим уменьшением скорости образования холестерина. Препараты этой группы (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) являются наиболее эффективными из известных к настоящему времени гипохолестеринемических средств. Они приводят к снижению уровня общего холестерина в среднем на 30 %, триглицеридов – на 25 % и у некоторых больных вызывают повышение уровня холестерина ЛПВП на 10 %.

В некоторых исследованиях с применением повторных коронарографий было показано, что снижение уровня холестерина у больных ИБС с помощью комбинации ловастатина и колестипола (секвестрант желчных кислот) или одного ловастатина может сопровождаться стабилизацией атеросклеротического процесса в венечных артериях и даже вести к уменьшению стеноза в части случаев.

Среди новых, весьма эффективных препаратов из группы статинов следует назвать аторвастатин (Оганов Р.Г., Ахмеджанов Н.М., 2000). В исследовании AVERT (Atorvastatin versus Revascularizaton Treatment – Аторвастатин против реваскуляризации) впервые было убедительно показано, что этот препарат, назначаемый больным ИБС длительно (18 мес) и в больших дозах, по своей эффективности не уступает баллонной ангиопластике не только в плане постепенного уменьшения ангинозных приступов, но и снижения общей смертности. Это, несомненно, следует рассматривать как важнейший успех в борьбе с атеросклерозом.

Ловастатин применяется в дозах 20–80 мг в сутки. Начинать рекомендуется с приема 20 мг во время ужина перед сном. Примерно через 1 месяц (не ранее) при недостаточном эффекте дозу следует увеличить до 40 мг. Она может также назначаться 1 раз в сутки вечером или может быть разделена на 2 приема – по 20 мг за завтраком и ужином. Еще через 4 недели при необходимости дозу можно увеличить до 80 мг, обязательно разделяя ее на 2 приема.

Симвастатин назначается в дозах 10–40 мг один раз в день вечером. Постепенное увеличение дозировки производится также как и при использовании ловастатина. Обычная доза симвастатина – 40 мг один раз в день перед сном.

Аторвастатин назначается первоначально 20–40 мг/сут. При недостаточном гиполипидемическом эффекте и хорошей переносимости препарата доза может быть увеличена до 80 мг.

Основное показание для назначения статинов – выраженная гиперхолестеринемия и/или гипертриглицеридемия. Считается, что по влиянию на уровень холестерина в крови аторвастатин и симвастатин – самые сильно действующие препараты из группы статинов.

Препараты этой группы очень хорошо переносятся и выраженные побочные явления отмечаются редко. В настоящее время доказана безопасность довольно длительного применения статинов как у больных АГ, так и у практически здоровых лиц с дислипидемией (Pyozala K. et al., 1994). Поскольку ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины) избирательно действуют в клетках печени, изредка (примерно, в 1 % случаев) во время их применения наблюдается повышение активности трансаминаз. Однако отмена лекарства или уменьшение его дозы быстро нормализует эти лабораторные показатели. Еще реже возникают изменения в мышцах. В легкой степени это выражается лишь в повышении уровня креатинфосфокиназы в крови, а в тяжелых случаях возникает повышенная чувствительность, болезненность мышц (миалгия), мышечная слабость (миопатия), общее недомогание, повышение температуры тела. Применение статинов иногда вызывает незначительные желудочно-кишечные расстройства, в частности, запор.

Следующая группа гиполипидемических средств – фибраты. Наиболее известные представители этой группы препаратов – клофибрат, безафибрат (безалил), фенофибрат (липантил), ципрофибрат (липанор), гемфиброзил (гевилон) и др.

Клофибрат (атромид, атромидин, мисклерон) снижает в крови в первую очередь уровень триглицеридов и в меньшей степени холестерина, увеличивает на 10–20 % содержание холестерина в ЛПВП. Механизм действия клофибрата сводится к повышению активности липопротеидлипазы, к изменению скорости катаболизма ЛПНП и уменьшению синтеза ЛПОНП. Однако следует учесть, что этот препарат повышает содержание холестерина в желчи, что в свою очередь может привести к образованию камней в желчном пузыре и вызвать новые проблемы. Именно эта особенность клофибрата и его аналогов привела к уменьшению частоты его использования для лечения нарушений липидного обмена.

Выпускается клофибрат в капсулах по 0,25 г (250 мг). Применяется по 500 мг 3–4 раза в сутки. Близки по механизму действия и другие препараты этой группы – безафибрат и фенофибрат. Безафибрат обычно применяют по 200 мг 3 раза в сутки, а фенофибрат по 300 мг/сут (200 мг во время завтрака и 100 мг во время ужина).

Гемфиброзил применяют в дозе 1200 мг/сут (по 0,6 г 2 раза в день перед едой). Одним из широко используемых фибратов является ципрофибрат. Он назначается в суточной дозе 100–200 мг при одно- или двукратном приеме препарата. При лечении гиперлипидемий ципрофибрат восстанавливает липидный профиль с активным воздействием на холестерин, триглицериды, ЛПНП и ЛПОНП.

Заслуживают внимания как гиполипидемические препараты пробукол и липостабил.

В табл. 1 приведены основные группы липидснижающих препаратов.

Таблица 1. Основные группы липидснижающих препаратов

Группа препаратов
Частота приема в день
Суточная доза, мг (г)
Снижение уровня
Противопоказания к назначению
холестерина, %
триглицеридов, %
СЕКВЕСТРАНТЫ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ
2–6
 
15–25
 
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Холестирамин (квестран)
4–24 г
Колестипол (колестид)
5–30 г
ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ ФОРМЫ НИКОТИНОВОЙ КИСЛОТЫ
2–3
 
15–25
20–40
Сахарный диабет, заболевания печени, язвенная болезнь желудка и 12-типерстной кишки
Эндурацин
1,5–3 г
Ниацин
1,5–3 г
СТАТИНЫ
1–2
 
20–40
10–20
Дисфункция печени, беременность, лактация, миопатии, миалгии
Симвастатин (зокор)
10–40 мг
Аторвастатин
20–80 мг
Ловастатин (мевакор)
20–80 мг
Флувастатин (лескол)
20–80 мг
Правастатин (липостат)
10–40 мг
ФИБРАТЫ
1–3
 
10–20
30–45
Дисфункция печени, почек, желчнокаменная болезнь, беременность, лактация
Клофибрат (атромид)
1,5 мг
Фенофибрат (липантил)
300 мг
Гемфиброзил (гевилон)
0,6–1,2 г
Безафибрат (безалип)
0,4–0,6 г
Ципрофибрат (липанор)
100–200 мг

В настоящее время продолжается активная работа по созданию новых медикаментозных средств, обладающих выраженным гипохолестеринемическим и слабым побочным действием (Грацианский Н.А., 1995). При этом упор делается на синтез лекарств, имеющих различные пути влияния на нарушенный липидный обмен. Кстати, следует заметить, что, умело комбинируя указанные выше гиполипидемические средства, врач может уже сейчас за счет воздействия на многообразные механизмы обмена холестерина в организме добиваться в необходимых случаях более выраженного гиполипидемического эффекта, чем при использовании одного медикамента. В качестве уже апробированных таких комбинаций могут быть названы ловастатин и никотиновая кислота, холестирамин и гемфиброзил или пробукол, никотиновая кислота и холестирамин или колестипол.

Однако имеется и другое направление в применении липидснижающих препаратов. Суть его состоит в увеличении дозы назначенного средства и, прежде всего, статинов, которые хорошо переносятся и обладают минимальным побочным действием. Показано, что применение, например, симвастатина в дозах 80–160 мг/сут приводит к снижению уровня холестерина ЛПНП на 25–40 % (Сусенов А.В., 2001).

Отказ от курения

Вред курения для здоровья человека в настоящее время не вызывает сомнений. Так, известно, что внезапная сердечная смерть у курящих встречается в среднем в 3 раза чаще, чем у некурящих, а вероятность возникновения инфаркта миокарда у первых в 2 раза выше, чем у вторых. Курение – причина приблизительно 30 % случаев смерти от онкологических заболеваний и 90 % случаев рака легких. Кроме того, у курильщиков значительно чаще развивается эмфизема легких, хронический бронхит, импотенция и другие болезни. Окклюзирующие заболевания периферических артерий практически наблюдаются только у курильщиков. Сочетание двух таких факторов риска как курение и АГ приводит к быстрому прогрессированию атеросклероза вообще, и особенно коронарных артерий, со всеми вытекающими последствиями (инфаркт миокарда, стенокардия, нарушения сердечного ритма и т. д.). Курение наносит вред не только самому курящему, но также и другим людям, вдыхающим сигаретный дым: сотрудникам на работе, домашним (особенно детям) и даже плоду курящей матери. Дети, растущие в доме, в котором курят, в первые 2 года жизни более подвержены простудным заболеваниям, возникновению пневмонии и бронхита, чем их сверстники, живущие с некурящими родными. И, наконец, курильщики невольно способствуют распространению этой вредной привычки среди окружающих, и в первую очередь, у подростков. Так, известно, что подростки, у которых курят родители, в 2 раза чаще становятся курильщиками, чем их сверстники из семей с некурящими родителями.

Курение в России является чрезвычайно распространенной вредной привычкой. Так, например, по нашим данным, в 1998 г. в Тверской области среди взрослых мужчин и женщин курили когда-либо в прошлом соответственно 71,4 и 17,9 %, регулярно курят в настоящее время 53,8 и 9 %, периодически – 4,9 и 3,9 %. С сожалением следует признать, что пока не наблюдается тенденции к уменьшению частоты курения среди населения. Напротив, за последние 40–50 лет в Тверской области среди мужчин частота курения увеличилась примерно на 15 %, а среди женщин – в 30 раз!

Несомненно, что расстаться с привычкой курить достаточно трудно. Иногда только угрожающее жизни заболевание может заставить некоторых людей побороть эту привычку. Другим достаточно узнать об опасности курения для здоровья, чтобы бросить курить. Поэтому постоянная работа врача, направленная на отказ своих пациентов от курения, является оправданной и необходимой. Так, например, известно, что если пациент при каждом визите врача будет слышать от него, что необходимо прекратить курение, то 20 % курильщиков расстаются с этой вредной привычкой. Косвенным подтверждением продуктивности такой работы врача являются следующие наши данные. Как указывалось выше, в настоящее время в Тверской области курит регулярно или периодически в целом 58,7 % мужчин и 12,9 % женщин. Однако среди мужчин и женщин, больных АГ, число курильщиков было значительно меньше, соответственно 14,1 и 1,3 %. При этом была обнаружена интересная деталь. В целом в популяции мужчин наибольшая частота регулярного курения была констатирована в молодом возрасте и наименьшая в пожилом возрасте: 18–34 года – в 59 %, 65–74 года – в 31,6 % случаев, тогда как среди больных АГ была получена другая картина: в возрасте 18–34 года – в 7,6 %, а в возрасте 65–74 года – 22,7 %. Можно полагать, слова врача, а возможно и другая информация, что курение вредно для здоровья и особенно опасно в тех случаях, когда оно сочетается с АГ, не пропали даром и привели к значительному уменьшению частоты этой вредной привычки среди лиц, больных АГ. Кстати, оказалось, что 11,5 % мужчин, больных АГ, прямо указали, что стали меньше курить или полностью отказались от этой вредной привычки по рекомендации врача. И другой важный вывод можно сделать при рассмотрении приведенных данных: антиникотиновой пропаганде относительно более податливы среди больных АГ лица молодого возраста. Это все необходимо принимать во внимание, когда врач ведет работу с больным АГ, который курит.

В практике каждого врача может встретиться ситуация, когда больной АГ продолжает курить и игнорирует все усилия своего доктора помочь ему расстаться с этой привычкой. Как показали специально проведенные исследования (Мазур Е.С., Мазур В.В., 1998), обычно в этих случаях имеется аназогнозический тип реагирования на болезнь, при котором тенденция к отрицанию собственного заболевания сочетается с пренебрежительным отношением к лечебно-профилактическим мероприятиям. Это, безусловно, в конечном итоге, неблагоприятно сказывается на соматическом статусе больного, однако позволяет ему определенное время сохранять достаточно высокое качество жизни. Указанные авторы полагают, что отказ от курения ради сохранения здоровья не укладывается в данный поведенческий стереотип, поскольку означает признание собственной болезни и необходимость изменения в связи с ней привычного образа жизни. Поэтому в работе с такими больными врач должен делать упор в основном не на осуждение курения, а на одобрение отказа от этой привычки и постоянно указывать на личные выгоды, которые они получат, расставшись с табаком.

Известно, что большинство курильщиков, которые хотят бросить курить, пытаются это сделать самостоятельно. При этом вероятность того, что им удастся это сделать, приблизительно в 2 раза выше, чем у тех курильщиков, которые обращаются за соответствующей помощью к врачу.

Это обусловлено тем, что первые сами пришли к твердому решению о необходимости прекратить курение. И часто в этих случаях поводом к принятию такого решения является ухудшение самочувствия. В тех же ситуациях, когда пациент обращается к врачу, успех, несомненно, выше, когда он находит понимание и поддержку. Кроме психологической поддержки врач может рекомендовать больному заместительную терапию никотином (жевательная резинка «Гамибазин», «Никоретте»; накожный пластырь «Никотинелл ТТС» и др.), иглорефлексотерапию, психотерапию в виде аутогенной тренировки. При возникновении явлений абстиненции назначаются малые транквилизаторы.

В заключение необходимо заметить, что главное условие для достижения успеха в борьбе с курением, это твердое желание самого больного расстаться с пагубной привычкой и готовность врача придти к нему на помощь. При этом здесь основным орудием врача является настойчивая антиникотиновая пропаганда и доброжелательная психологическая поддержка больного, решившего бросить курить.

Таким образом, главными направлениями немедикаментозных методов лечения АГ следует считать:

  1. Ограничение потребления повареной соли
  2. Нормализация или снижение веса тела
  3. Повышение физической активности
  4. Прекращение курения
  5. Модификация диеты и ограничение потребления алкоголя

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru