Немедикаментозное лечение

Влияние немедикаментозных путей коррекции факторов риска на функцию эндотелия

Оксид азота (NO) контролирует вазомоторные, пролиферативные, гемостатические реакции эндотелия. При этом показано повреждающее воздействие факторов риска ССЗ на его продукцию. Поэтому активное улучшение синтеза NO в эндотелии сосудов приведет к торможению скорости прогрессирования АГ и ее сосудистых осложнений.

Среди немедикаментозных методов коррекции ДЭ у больных АГ устранение или коррекция ФР ССЗ относятся к важнейшим и наиболее простым методам коррекции ДЭ: диета с низким содержанием жиров и легкоусвояемых углеводов, динамические физические нагрузки, отказ от курения.

Эффекты воздействия на так называемые модифицируемые ФР – прекращение курения, диета и потребление алкоголя изучены и на первый взгляд могут быть наиболее реальными. Так, физические нагрузки относятся к самому простому, доступному и широко применяемому виду нефармакологической стимуляции синтеза NO у нормотоников и пациентов АГ. В основе стимулирующего действия адаптации к физической нагрузке на продукцию NO в эндотелии лежит увеличение напряжения сдвига крови. Механизмом срочного усиления продукции NO под действием напряжения сдвига является увеличение активности eNOS, а по мере формирования долговременной адаптации, и экспрессии мРНК eNOS [Kingwell B.A.,2000]. В результате в организме, адаптированном к физической нагрузке, наблюдается генерализованное усиление синтеза NO и увеличение эндотелийопосредованных дилататорных реакций сосудов [Манухина Е.Б.,1996]. Помимо этого механизма, повышение синтеза эндотелиального NO стимулирует экспрессию супероксиддисмутазы, которая снижает распад NO от разрушения свободными радикалами кислорода [Tohru Fukai,2000], увеличивая тем самым его биодоступность.

Можно предполагать, что именно повышением синтеза эндотелиального NO в значительной степени обусловлено профилактическое и лечебное действие, которое оказывает тренирующая ФН при АГ, ИБС и СН, – состояниях, обычно сопровождающихся ДЭ. Помимо доказанного при тренирующих физических нагрузках снижения АД, стресса и веса тела, физические нагрузки улучшают состояние эндотелия даже при сердечной недостаточности [Horning B.,1996] и ИБС [Меерсон Ф.З.,1993]. Кроме того, с ожирением связан риск ИБС, а благотворное влияние снижения веса приводит к снижению уровня холестерина и АД. Принято считать, что снижение веса у людей с ожирением на 1 кг снижает АД на 1 мм Нg.

Умеренное потребление алкоголя может способствовать регрессу атеросклероза. Диетические рекомендации снизить количество потребляемой поваренной соли, увеличить потребление полиненасыщенных жиров, фруктов и овощей известны. Употребление в пищи с высоким содержанием жиров способствует ухудшению функции эндотелия у практически здоровых лиц [Vogel RA,1997]. В экспериментальных условиях выявлено, что диета с высоким содержанием жиров приводит к развитию АГ за счет повышенного образования свободных радикалов кислорода [супероксиданионов], инактивирующих NO. Напротив, нормализация липидного профиля у пациентов с гиперхолестеринемией приводила к нормализации функции эндотелия [Stroes ES,1995], что значительно уменьшало частоту острых сердечно-сосудистых инцидентов [4S Study]. Высокое потребление соли ослабляет вазорелаксирующее действие NO в периферических резистивных сосудах в эксперименте [Kataoka H., 2001]. В клинике у пациентов с сольчувствительной АГ показано снижение продукции эндотелиального NO [Fujiwara N., 2000].

Однако, между советом врача и формированием стойкой приверженности к нему лежит огромная пропасть. Казалось бы, нет альтернативы необходимости отказа от курения – четко доказано, что это приводит к улучшению функции эндотелия [Roxana Campisi,1998] . Более того, курение причислено к одному из важнейших ФР ССЗ. Доказано нарушение вазомоторной активности эндотелия коронарных артерий у курильщиков с длительным анамнезом курения. При этом, степень ДЭ снижалась при введении субстрата NO L-аргинина. При длительном курении на фоне нарушений липидного обмена усиливается ДЭ за счет еще большего увеличения окисления ЛПНП. В этой связи, запрет на курение в общественных местах имеет весьма серьезное патофизиологическое обоснование – пассивное курение также повышает сердечно-сосудистый риск, а введение L-аргинина пассивным курильщикам уменьшает выраженность эндотелиальной дисфункции, вызванной пассивным курением [Stuart J. Hutchison,1999).

С прекращением курения сравниваются эффекты действия лекарств. Ведь известно, что у начинающих курильщиков нарушение ЭЗВД может быть обратимым [Celermajer D.S., 1993]. Между тем, 50 % молодых больных с установленным диагнозом ИБС в Великобритании продолжают курить [Brady A.B, 1999].

Нормализация веса тела, соблюдение диеты, контроль гликемии и АД – перечень рекомендуемых, но редко выполняемых больным мероприятий. Одной из причин этого может быть отсутствие наполнения теоретизированного совета врача данными о степени воздействия имеющихся ФР на состояние сосудистого русла у этого больного. Поэтому несмотря на кажущуюся простоту, проблема снижения влияния ФР не нашла своего финального решения не только для развития программ первичной профилактики, но и при разработке способов вторичной профилактики ССЗ. Одним из путей решения этой проблемы может быть повышение защитных резервов самой эндотелиальной клетки при сохранении активности ФР, например, с помощью антиоксидантов.

Как уже обсуждалось выше, в развитии ДЭ при целом ряде заболеваний важную роль играют свободнорадикальные процессы. Показано, что прием антиоксидантов по определенным схемам с целью снижения деградации NO [витамин Е, С] способствует улучшению функции эндотелия и снижает скорость ремоделирования сонной артерии [Azen S.P.,1996]. Применение витамина С улучшало функцию эндотелия у больных с гиперхолестеринемией, сахарным диабетом, курением, артериальной гипертонией, ИБС. Тем не менее, в длительных исследованиях преимущества витаминизации и гормонзаместительной терапии не доказаны.

Аналогичная ситуация наблюдается и в условиях экспериментальной АГ, где одной из причин снижения продукции эндотелиального NO и одновременно экспрессии iNOS в гладкой мышце может быть усиленная генерация свободных радикалов. Введение спонтанно-гипертензивных крысам антиоксиданта a-токоферола снижает АД, повышает активность eNOS в сосудах и концентрацию нитритов и нитратов в плазме [Newaz M.A., 1999]. Если нарушение вазомоторной функции облигатно связано с дефицитом NO, то теоретически, принимая во внимание весь спектр регуляторной активности NO, ДЭ может рассматриваться как интегральный ФР атеросклероза и ремоделирования, а накопленные в литературе данные вселять уверенность в реальной возможности воздействовать на систему синтеза NO вне зависимости от причин, вызвавших его дефицит.

Наши исследования (совместно с Небиеридзе Д.В., 2002) показали, что среди мужчин неорганизованной популяции г. Москвы АГ без факторов риска ССЗ встречается лишь в 4,8 % случаев (в то время как при отсутствии АГ – в 28,2 %). Подавляющее большинство больных АГ (55,2 %) имело сочетание АГ с двумя факторами риска ССЗ, а 25,6 % – более 3 факторов риска. Нами впервые показано на неорганизованной популяции мужчин работоспособного возраста, что не только сам фактор АГ приводит к достоверному снижению эндотелийзависимой вазодилатации, но и то, что с увеличением числа факторов риска ССЗ резко снижается вазодилатирующая способность эндотелия – в 2–2,5 раза.

Таким образом, ДЭ следует рассматривать как эквивалент активности факторов сердечно-сосудистого риска у пациента с АГ и нормотензией. Более того, мы полагаем, что включение показателя эндотелийзависимой вазодилатации в критерии оценки эффективности индивидуальной программы немедикаментозных мероприятий по коррекции АГ может быть весьма полезным в осознанном принятии решения о необходимости начала антигипертензивной терапии.

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru