Особые ситуации в лечении артериальной гипертонии

Лечение артериальной гипертонии у лиц пожилого возраста

Особенности оценки сердечно-сосудистого риска у пожилых.

Особое значение проблема выявления и лечения повышенного АД приобретает в пожилом возрасте, где АГ обнаруживается у 30–50 % обследованных. Кроме того, такие особенности пожилого возраста, как высокий сердечно-сосудистый риск, полиморбидность (ИБС, атеросклероз, увеличение числа больных сахарным диабетом), обусловливает необходимость более тщательного выбора лекарственных препаратов и учета большего числа параметров и факторов, по сравнению с больными АГ молодого возраста.

Сердечно-сосудистые заболевания – ведущая причина смерти пожилых больных, на которую приходится до 70 % смертей у лиц пожилого возраста. В связи с этим у пожилых возрастает значение оценки сердечно-сосудистого риска и его динамики в процессе лечения ГБ.

Оценка сердечно-сосудистого риска у пожилых больных с ГБ показала, что они имеют высокий уровень абсолютного и относительного риска. Это обусловлено тем, что у большинства пациентов, помимо непосредственно самой ГБ, имеют место дополнительно 1–3 фактора риска, например ГМЛЖ, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, курение.

Кроме того, у пожилых сам возраст является важнейшим фактором риска и его вклад в увеличение 10-летнего абсолютного ССР в возрасте 70–75 лет составляет свыше 20 % .

Проведение адекватной терапии современными антигипертензивными средствами позволяет снизить абсолютный и относительный сердечно-сосудистый риск у больных ГБ пожилого возраста за счет снижения уровней САД и ДАД, регрессии ГМЛЖ и возможного влияния их на другие изменяемые факторы риска.

В нашей стране важность снижения сердечно-сосудистого риска обусловлена, кроме того, чрезвычайно высокой частотой нарушений мозгового кровообращения у лиц пожилого возраста, по которой наша страна занимает второе место в мире: ежегодно происходит более 400 тысяч инсультов, сопровождаемых летальностью в пределах 35 %.

Изолированная систолическая артериальная гипертензия

Одним из вариантов эссенциальной артериальной гипертензии является изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ), которая предполагает повышение уровня систолического АД выше 140 мм рт. ст. при диастолическом АД менее 90 мм рт. ст.

Хотя причины, приводящие к развитию АГ, одинаковы у всех больных независимо от возраста, у пожилых в процессе старения появляются дополнительные предпосылки к развитию АГ, такие как гипоксическое повреждение и возрастная функциональная перестройка диэнцефально-гипоталамических структур головного мозга, возрастные изменения САС и РААС; возрастное снижение эластичности, повышение ригидности, а также атеросклеротические изменения аорты и крупных артерий; усугубление дисфункции эндотелия сосудов и уменьшение его способности продуцировать вазодилатирующие субстанции; ишемические изменения почек и сердца; ухудшение реологии крови, микроциркуляции и тканевого метаболизма; увеличение массы тела, снижение физической активности, нарастание длительности вредных привычек.

Распространенность ИСАГ составляет 0,1 % среди лиц в возрасте до 40 лет, 0,8 % – в возрасте 40–49 лет, 5 % – в возрасте 50–59 лет, 12,6 % – в возрасте 60–69 лет и 23,6 % – в возрасте 70–80 лет. Это увеличение числа больных с ИСАГ связывают с тем, что повышение САД происходит, по меньшей мере, до 80-летнего возраста, в то время как ДАД после 50 лет либо остается на прежнем уровне, либо имеет тенденцию к снижению.

Большой интерес, возникший в последние годы к ИСАГ у пожилых пациентов обусловлен результатами проведенных мультицентровых исследований, в которых показана большая роль в возникновении сердечно-сосудистых осложнений повышенного систолического АД, чем повышенного диастолического АД. Повышенное систолическое АД может быть более значимым фактором в прогнозе риска сердечно-сосудистых заболеваний, чем повышенное диастолическое АД.

Данные Фремингемского исследования свидетельствуют о том, что у лиц всех возрастных групп риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ИБС, в том числе инфаркт миокарда, инсульт, сердечная недостаточность, атеросклероз периферических артерий) имеет тесные корреляционные связи прежде всего с уровнем систолического, а не диастолического АД. Риск развития застойной сердечной недостаточности в ходе 34-летного наблюдения оказался в 2,3 раза выше у мужчин и в 3,0 раза выше у женщин при сравнении групп лиц в самыми низкими и с самыми высокими показателями систолического АД.

СМАД позволяет выявить ряд особенностей эссенциальной АГ в пожилом возрасте.

Частота выявления ИСАГ у пожилых больных достигает 84 %, остальные 16 % имеют равномерную систоло-диастолическую АГ.

Уровни САД и ДАД изменяются с возрастом по-разному: средний уровень САД в период бодрствования и за 24 ч у пожилых больных с АГ выше, чем у лиц до 50 лет. С повышением возраста больных нарастает разница между систолической и диастолической АГ (индексами площади гипертонии по САД и ДАД), т. е. усиливается преобладание систолической АГ над диастолической как днем, так и ночью, а также отмечается повышенная вариабельность САД.

Использование метода СМАД у больных с ИСАГ позволяет также выявить у них высокое пульсовое АД (ПАД) вследствие возрастания САД при неизменном уровне ДАД. Характерно повышение ПАД больше 55 мм рт. ст., иногда до 100 мм рт. ст.,

Диуретические лекарственные препараты при ИСАГ

Диуретические препараты занимают важное место среди антигипертензивных препаратов, рекомендованных для лечения ИСАГ у пожилых пациентов.

Согласно рекомендациям ВОЗ/МОАГ 1999 г. диуретические лекарственные средства считаются препаратами первого ряда для лечения ИСАГ. Способность этих препаратов снижать уровень систолического АД и, что особенно важно, риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности убедительно продемонстрирована в ряде крупномасштабных плацебоконтролируемых исследований, таких как SHEP, EWPHE, STOP-Hypertension I II, MRS, ALLHAT, в которых участвовали тысячи пожилых пациентов, в том числе с ИСАГ. Так, например, исследование SHEP с позиций доказательной медицины продемонстрировало снижение частоты развития инсультов на 36 %, ИБС – на 27 %, застойной сердечной недостаточности – на 49 %, всех сердечно-сосудистых осложнений – на 32 %.

Важным аспектом действия лекарственных средств у пожилых больных является их способность улучшать (или не ухудшать) когнитивные и мнестические функции. Результаты многоцентрового исследования Syst-Eur убедительно доказали, что проведение антигипертензивной терапии различными препаратами, прежде всего, диуретиками, позволяет замедлять процессы развития и прогрессирования деменции у пожилых больных.

Важно помнить о том, что риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных эссенциальной АГ зависит не только от степени повышения АД, но также и от выраженности поражения органов-мишеней и наличия сопутствующих заболеваний. Гипертрофия миокарда левого желудочка является самостоятельным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ. Регрессия ГМЛЖ не только улучшает функциональное состояние миокарда, но и положительно влияет на прогноз.

Наш опыт применения арифона-ретард в суточной дозе 1,5 мг у пожилых больных старше 55 лет с изолированной систолической артериальной гипертензией с уровнем САД >160 мм рт. ст. и ДАД < 90 мм рт. ст. в течение 12 недель свидетельствует о том, что хорошая антигипертензивная эффективность арифона-ретард, оцененная по САД, была у 55,0 % больных, удовлетворительная – у 45,0 %. Случаев неудовлетворительной эффективности не отмечено.

Результаты СМАД подтвердили пролонгированность антигипертензивного действия арифона и его положительное влияние на параметры циркадианного ритма АД у пожилых пациентов. Отмечено достоверное уменьшение средних показателей САД как в период бодрствования, так и в период сна, а также за 24 часа в целом. ДАД в период сна и период бодрствования достоверно не уменьшалось. Антигипертензивная эффективность Арифона-ретард подтверждалась достоверным снижением показателей гипертонической нагрузки измерений АД, превышающий 140/90 мм рт. ст. в период бодрствования и 120/80 мм рт. ст. в период сна, в общем числе измерений АД, а также достоверным снижением индекса площади гипертонии. Показатели вариабельности САД и ДАД через 10 недель лечения достоверно не изменились.

Долгосрочная терапия арифоном-ретард в дозе 1,5 мг/сут. у пожилых больных с ИСАГ оказывает ремоделирующее влияние на процессы гипертрофии миокарда у этих больных и приводит к достоверному снижению индекса ММЛЖ на 10,4 % (р<0,01), что сопоставимо с аналогичным эффектом ингибитора АПФ периндоприла в суточной дозе 4 мг/сут., на фоне которого индекс ММЛЖ снижается на 11,6 % (р<0,01).

Долгосрочная терапия арифоном позволяет снизить абсолютный и относительный сердечно-сосудистый риск, что обусловлено не только снижением АД, но и регрессией гипертрофии миокарда левого желудочка, а также отсутствием негативного влияния препарата на показатели липидного и углеводного обменов.

Важным и очевидным преимуществом диуретиков при лечении ИСАГ является их относительно низкая стоимость, о чем свидетельствует ряд фармакоэкономических исследований.

Таким образом, тиазидные и тиазидоподобные диуретики (арифон в суточной дозе 2,5 мг и арифон-ретард в суточной дозе 1,5 мг) являются препаратами выбора у пожилых больных с ИСАГ в силу их хорошей антигипертензивной эффективности, возможности влияния на процессы ремоделирования гипертрофированного левого желудочка, возможности замедлять развитие и прогрессирование деменции у пожилых больных, снижать относительный и абсолютный риск развития сердечно-сосудистых осложнений, хорошей переносимости, сравнительно низкой стоимости.

Применение антагонистов кальция у больных ГБ пожилого возраста

Результаты ряда рандомизированных исследований убедительно свидетельствуют о том, что антигипертензивная эффективность антагонистов кальция с возрастом не изменяется или даже увеличивается. Эти препараты, как и диуретики, улучшают эластические свойства аорты и ее крупных ветвей, поэтому у пожилых они снижают САД в большей степени, чем ДАД, то есть воздействуют преимущественно на систолическую АГ.

Аргументом в пользу применения антагонистов кальция у пожилых являются данные ряда исследований, посвященные проблеме профилактики деменции, что считается важнейшей задачей медицины XXI века. В исследовании Syst-Eur, в которое включались больные ИС АГ старше 60 лет без деменции, лечение проводилось антагонистом пролонгированного действия нитрендипином (10–40 мг/сут), допускалось добавление эналаприла (5–20 мг/сут) и/или гидрохлортиазида (12,5–25 мг/сут). Эта терапия снизила частоту деменции на 50 % (p<0,05). Это позволяет считать, что у пожилых лиц антигипертензивная терапия антагонистами кальция уменьшает частоту деменции, и этот эффект зависит не только от снижения АД.

Многие авторы объясняют это нейропротективным эффектом антагонистов кальция, который связан с восстановлением кальциевого гомеостаза, что представляет собой новую возможность предотвращать развитие болезни Альцгеймера. Нарушение кальциевого гомеостаза относят к одним из механизмов старения мозга и патогенеза болезни Альцгеймера. Сенильные бляшки содержат b-амилоидный белок (Аb), образуемого из патологических b и g-осколков предшественника амилоидного белка АРР. Нейротоксичность Аb частично связана с повышением концентрации ионов кальция и возрастанием чувствительности к внешним токсическим стимулам. Кроме того, длительное повышение уровня внутриклеточного кальция участвует в изменении интранейрональных микротрубочек и повышает фосфорилирование белка т (тау), приводящее к развитию спутанности фибрилл, что является одним из предвестников болезни Альцгеймера.

Нитрендипин и нимодипин, а также и другие антагонисты кальция проникают через гематоэнцефалический барьер в мозг и там определяются в основном в областях, которые поражаются при болезни Альцгеймера (поверхностная кора, таламус и гиппокамп).

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru