Особые ситуации в лечении артериальной гипертонии

Артериальная гипертония у женщин

У женщин детородного возраста помимо общих факторов, участвующих в возникновении АГ, нередко причиной АГ является прием пероральных противозачаточных средств. Доказано, что у женщин, принимающих указанные препараты, АГ встречается в 2–3 раза чаще по сравнению с женщинами не пользующимися этими средствами. Кроме того, пероральные противозачаточные средства могут ухудшить течение ранее существовавшей АГ. Риск АГ при приеме пероральных противозачаточных средств отчетливо возрастает у женщин старше 35 лет, при наличии ожирения и курении. Последний фактор значительно усиливает вероятность развития ИБС. Поэтому если женщина не может отказаться от курения, то следует настоятельно рекомендовать прекращение приема пероральных противозачаточных средств.

Предполагаются следующие механизмы повышения АД у женщин, принимающих пероральные противозачаточные препараты: увеличение массы тела и объема циркулирующей крови, появление инсулинорезистентности и задержка натрия в организме.

В большинстве случаев нормализация АД наблюдается через несколько недель после отмены препаратов. В тех случаях, когда у женщины на фоне применения пероральных противозачаточных средств развилась АГ, а риск последствий возможной беременности превышает риск быстрого прогрессирования АГ и развития ее осложнений, то возможно продолжение приема контрацептивов при одновременном лечении антигипертензивными средствами.

Терапия АГ у женщин детородного возраста проводится по общим правилам. Однако женщинам планирующим беременность рекомендуется избегать применять ингибиторы АПФ и блокаторы АТ1-рецепторы. У них препаратами выбора является метопролол и диуретики.

В менопаузе у женщин снижается синтез эндотелиального оксида азота (NO), развивается дисфункция эндотелия, нередко присоединяется типичный метаболический синдром: увеличивается масса тела с развитием ожирения по мужскому типу, повышается в крови уровень общего холестерина, холестерина ЛПНП, триглицеридов и снижается концентрация холестерина ЛПВП, возникает инсулинорезистентность, появляется дисфункция эндотелия, развивается АГ. Именно поэтому в менопаузе женщины представляют категорию высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений и в этом отношении их показатели не отличаются от таковых у мужчин.

В настоящее время данные о зависимости АД от уровня женских половых гормонов весьма противоречивы. Есть доказательства, свидетельствующие как о наличии такой зависимости, так и против. Однако нет сомнений, что гормональная заместительная терапия, которая нередко проводится у женщин, находящихся в менопаузе, не оказывает существенного влияния на АД как нормотензивных пациенток, так и у имеющих АГ. И тем не менее такая терапия может улучшать у женщин общий профиль сердечно-сосудистых факторов риска и снижать частоту инсульта.

Гипертоническая болезнь и постменопауза

Период постменопаузы увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и ухудшает течение уже имеющейся патологии. Это связывают с перестройкой эндокринной системы и дефицитом синтеза эстрогенов, которые оказывают благоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему, в частности на резистентность периферических сосудов, синтез нейромедиаторов, вазоактивных пептидов, простациклина и тромбоксана.

Недостаток эстрогенов вызывает повышенную прессорную эффективность ангиотензина II, активность АПФ, изменение липидного спектра крови с повышением общего холестерина, липопротеидов низкой и очень низкой плотности и снижением липопротеидов высокой плотности. Среди больных младше 40 лет женщины страдают ГБ реже, чем мужчины, однако к 45–55 годам количество больных гипертонической болезнью женщин возрастает и начинает превалировать. ГБ отмечается у 75 – 80 % женщин в постменопаузе, у 30–35 % из них отмечается кризовое течение гипертензии.

В этой связи актуален поиск эффективных и безопасных лекарств для лечения ГБ у женщин в постменопаузе, не только для снижения АД, но и коррекции климактерических проявлений, что позволило бы предложить альтернативу заместительной гормонотерапии.

В этой связи, появление новыого высококардиослективного b-блокатора небиволола, нормализующего синтез ключевого защитного фактора эндотелия – оксида азота (NO) решает отвечает многим патогенетическим аспектам этого состояния: мягкая и высококардиоселективная b-адреноблокада, не подавляющая сердечный выброс, в совокупности с вазодилатирующими и вазопротективными свойствами, улучшением липидного спектра крови и качества жизни, способствуют нормализации ЧСС, вегетативного дисбаланса и снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний в менопаузе.

В многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании MADAM (1995) показана антигипертензивная эффективность ингибитора АПФ моэксиприла у 82 % больных при хорошей переносимости.

При лечении ингибиторами АПФ женщин, страдающих ГБ и климактерическим синдромом, хорошая антигипертензивная эффективность сочетается со снижением частоты наиболее типичных жалоб: «приливов», потливости, покраснения кожи, нарушений сна, головокружения.

Развивающееся в климактерическом периоде расстройство регуляции симпатической нервной системы способствует прогрессированию течения ГБ. В настоящее время в комплексной терапии ГБ у женщин в постменопаузе широкое применение находят агонисты имидазолиновых рецепторов.

Эти препараты воздействуют на центральные и периферические имидазолиновые рецепторы, подавляя избыточную активность симпатической нервной системы. Кроме того, эти препараты уменьшают высвобождение адреналина из мозгового вещества надпочечников и норадреналина из окончаний симпатических нервов.

Важное значение у этой категории больных ГБ имеют и метаболические эффекты агонистов имидазолиновых рецепторов, заключающиеся в снижении липопротеидов низкой плотности и триглицеридов, увеличении чувствительности тканей к инсулину и снижении толерантности к глюкозе.

Антигипертензивная эффективность агонистов имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин) у женщин в постменопаузе достигает 85 % при хорошей переносимости лечения.

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru