Особые ситуации в лечении артериальной гипертонии

Артериальная гипертония и цереброваскулярная болезнь

Артериальная гипертония приводит к значительным изменениям структуры и функции сосудистой системы головного мозга и вносит существенный вклад в развитие хронических форм цереброваскулярной недостаточности, геморрагического и ишемического инсульта (Шевченко О.П. и др., 2001; Collins R., Mac Mahon S., 1994).

Больные с острыми нарушениями мозгового кровообращения (инсульт, транзиторная ишемическая атака) подлежат экстренной госпитализации в специализированные отделения. При наличии геморрагического инсульта на фоне высоких значений АД рекомендуется его быстрое снижение на 25–30 %.

Напротив, при остром ишемическом инсульте необходима временная отмена антигипертензивной терапии до стабилизации состояния пациента. Однако уровень АД должен тщательно контролироваться, особенно если больной получает фибринолитическую терапию. При систолическом АД выше 180 мм рт. ст. или диастолическом выше 105 мм рт. ст. показано внутривенное введение антигипертензивных препаратов под тщательным контролем неврологической симптоматики.

Антигипертензивная терапия после перенесенного инсульта должна быть направлена на достижение целевого уровня АД (ниже 140/90 мм рт. ст.), но без ортостатической гипотонии и появления и/или усугубления симптомов регионарной недостаточности кровообращения (Irie K. et al., 1993). Достижение целевого уровня давления в этой группе больных имеет особое значение в плане профилактики цереброваскулярных и сердечно-сосудистых осложнений, так как риск их возникновения прямо пропорционален уровню АД. Допустимо лишь применение препаратов, мягко снижающих АД, без риска ортостатических реакций, препаратов длительного действия с индексом последействия выше 50 %, что позволяет их назначать 1–2 раза в сутки.

Установлено снижение частоты инсультов при применении ингибиторов АПФ, b-адреноблокаторов, диуретиков и антагонистов кальция дигидропиридинового ряда. Бета-блокаторы (кардиоселективные) показаны при необходимости вторичной профилактики инсульта и инфаркта миокарда. В связи с тем, что b-блокаторы I и II поколения снижают перфузию головного мозга, предпочтение следует отдавать препаратам с вазодилатирующей активностью. В частности, доказано, что небиволол (высокоселективный b-блокатор с вазодилатирующей активностью за счет синтеза NO в эндотелии сосудов) улучшает мозговой кровоток, уменьшает степень асимметрии мозгового кровотока и может рассматриваться как b-блокатор выбора у больных с тяжелым брахиоцефальным стенозом и после инсульта (Сорокаумов В.А., 2002, Горбачева Ф.Е., 2002).

Весьма демонстративны результаты исследования PROGRESS. Фактически PROGRESS – первое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, в котором двойным слепым методом оценивалась способность ингибитора АПФ (периндоприла) предотвращать развитие повторного инсульта как у больных с повышенным, так и нормальным АД. Периндоприл был выбран с учетом его особых фармакодинамических свойств:

Исследование было начато в 1995 г. и проводилось в 172 медицинских центрах десяти стран Европы, Азии и Австралии. В это исследование были отобраны 6105 больных (средний возраст 64 года), которые перенесли мозговой инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 5 лет. Исходный уровень АД составил в среднем 147/86 мм рт. ст. Все больные были рандомизированы на 2 группы: группу активной терапии, получающую периндоприл, и контрольную, получающую плацебо. Наблюдение продолжалось 4 года.

Основной результат исследования PROGRESS – терапия, основанная на применении ингибитора АПФ периндоприла, снижает риск развития повторного инсульта примерно на 28 %. Особенно значительно снизился риск развития геморрагического инсульта – в среднем на 50 %. Общее число случаев инсульта, инфаркта миокарда и смерти от сердечно-сосудистых причин среди больных группы активного лечения уменьшилось на 26 % по сравнению с контрольной группой. При этом риск развития инфаркта миокарда уменьшился в среднем на 38 %.

Таким образом, длительное лечение больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, в основе которого лежит активное снижение АД, является необходимым, поскольку уменьшает частоту развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и улучшает прогноз в отношении жизни.

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru