Особые ситуации в лечении артериальной гипертонии
Лечение артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом
В мире около 124 млн человек страдают сахарным диабетом, у 90 % из них имеется
сахарный диабет 2 типа. Среди последних больных около половины имеют АГ. Выбор
эффективного и безопасного антигипертензивого препарата, определение рациональной
стратегии лечения для этой категории больных является одной из первоочередных
задач.
Считается, что АГ и нарушения углеводного обмена патогенетически взаимосвязаны
и являются следствием инсулинорезистентности-гиперинсулинемии. Ведущим патогенетическим
механизмом развития АГ у больных сахарным диабетом является повышенная реабсорбция
натрия в почечных канальцах и низкая его экскреция с мочой. Вследствие этого
в организме больного сахарным диабетом приблизительно на 10 % по сравнению с
нормой возрастает концентрация ионообменного натрия. Вместе с натрием во вне-
и внутриклеточном пространстве накапливается жидкость. Результатом этих процессов
является развитие гиперволемии, ведущей к увеличению сердечного выброса. Поддержанию
гиперволемии при сахарном диабете способствует также высокий уровень в крови
глюкозы, являющейся осмотически активным веществом. Следовательно, АГ при сахарном
диабете носит в основном натрий- и объемзависимый характер. Клинический комплекс,
состоящий из нарушений углеводного обмена (сахарного диабета), АГ, дислипидемии
и центрального ожирения, известен как метаболический синдром.
Сочетание сахарного диабета и АГ существенно повышает риск развития микро- и
макрососудистых нарушений и соответственно внезапной смерти, ИБС, сердечной
недостаточности, церебральных осложнений. В основе большинства случаев смерти
больных сахарным диабетом лежат макроангиопатии, тогда как микроангиопатии приводят
к развитию прежде всего диабетической нефро- и ретинопатии, которые, в свою
очередь,увеличивают смертность больных. В то же время при отсутствии АГ наблюдается
увеличение продолжительности жизни больных сахарным диабетом, а эффективное
снижение повышенного АД приводит прежде всего к уменьшению риска развития макрососудистых
осложнений.
Препараты для начальной терапии АГ подбирают на основании общих принципов
антигипертензивного лечения с учетом метаболических эффектов препаратов.
Тиазидные диуретики в высоких дозах и b-адреноблокаторы
(особенно неселективные) могут способствовать развитию дислипидемии и усугублять
инсулинорезистентность. И тем не менее при применении диуретиков в малых дозах
у пациентов с сахарным диабетом и АГ продемонстрировано уменьшение смертности,
связанной с патологией сердечно-сосудистой системы. Бета-адреноблокаторы также
уменьшают смертность, связанную с заболеваниями сердечно-сосудистой системы,
но следует учесть, что они могут маскировать симптомы гипогликемии.
Предпочтение следует отдать кардиоселективным препаратам (атенолол, метопролол,
небиволол). В исследовании UKPDS доказана, что кардиоселективных b-блокаторы
оказывают такой же профилактический эффект в отношении сердечно-сосудистых осложнений
у пациентов с сахарным диабетом, как и иАПФ. У больных сахарным диабетом рекомендуется
избегать комбинированной терапии тиазидами и b-адреноблокаторами.
Препаратами выбора как средства, тормозящие прогрессирование нефропатии и
ангиопатииу больных с АГ на фоне сахарного диабета, являются ингибиторы АПФ.
Весьма целесообразной является комбинация ингибиторов АПФ и диуретиков
(гипотиазида) в небольших дозах.
Преимущества блокаторов рецепторов ангиотензина перед препаратами других классов
не доказаны. Их можно рекомендовать при непереносимости ингибиторов АПФ.
С успехом используются для лечения АГ у больных сахарным диабетом
2 типа антагонисты кальция бензодиазепинового ряда. Это связано с тем,
что большинство АК дигидропиридинового ряда снижают тонус приводящей артериолы
и не влияют на повышенный тонус отводящей, что приводит к внутриклубочковой
гипертензии и протеинурии. Единственным препаратом дигидропиридинового ряда,
снижающим внутриклубочковую гипертензию, является лерканидипин (Леркамен).
Целевым уровнем АД при лечении АГ у больных сахарным диабетом должны быть величины
ниже 130/85 мм рт. ст. Именно при этом уровне АД доказана наибольшая польза от
проводимого лечения гипотензивными средствами больных сахарным диабетом в плане
предупреждения развития макро- и микроангиопатий и продления жизни (Estacio
R.O., Schier R.W., 1998).
Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru