Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний

Общие принципы эпидемиологических исследований

Эпидемиология – раздел медицины, изучающий причины и закономерности возникновения, массового распространения инфекционных болезней и методы борьбы с ними (Словарь русского языка. Москва, 1984). Однако с 50-х гг. XX в. термин «эпидемиология» применяется шире, выходя за рамки инфекционных болезней. Это связано с массовым распространением сердечно-сосудистых, онкологических, эндокринных и некоторых других заболеваний, что потребовало для изучения их распространенности и причин развития использовать методы, ранее применявшиеся для инфекционных заболеваний. Поэтому появился термин эпидемиология неинфекционных заболеваний (сердечно-сосудистых, онкологических, сахарного диабета и других болезней). Более правильно было бы назвать эпидемиология незаразных заболеваний, так как инфекции могут играть определенную роль в развитии, например, сердечно-сосудистых заболеваний, но эти болезни не передаются от человека к человеку через контакты, воздух, воду, пищу. В англоязычной литературе чаще используют термин некоммуникабельный (non-communicable), который в русской медицинской литературе не используется.

При изучении распространенности сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и факторов влияющих на их развитие ведущая роль принадлежит популяционным исследованиям. Под словом популяция (от латинского populus – народ, население) понимается группа лиц, определяемая каким-либо общим признаком (например, территорией, местом работы). Она образуется в естественных условиях и не должна быть больничным контингентом, формирование которого зависит от вида заболевания.

Популяционные исследования подразделяют на наблюдательные (одномоментные, или длительные, проспективные) и экспериментальные.

Целью одномоментного исследования является изучение ситуации относительно какого-либо заболевания среди населения на определенный момент. Это исследование позволяет определить распространенность заболевания и факторов, способствующих и препятствующих его возникновению. Под распространенностью понимается отношение числа лиц с признаками заболевания (согласно выработанным критериям) к числу обследованных лиц. Хотя одномоментные исследования требуют относительно мало времени, они имеют ряд существенных недостатков:

  1. Распространенность заболевания устанавливается на основе выявленных в момент обследования больных. Этот показатель зависит от соотношения между частотой новых случаев и частотой, с которой случаи заболевания выбывают, т. е. это умершие, выздоровевшие и больные, выбывшие по другим причинам. Таким образом, показатель распространенности не отражает в полной мере реальной частоты развития болезни.
  2. Одномоментные исследования обычно охватывают большие контингенты населения и чем меньше распространенность заболевания, тем эти контингенты должны быть больше, чтобы выявить достаточное число случаев заболевания.
  3. При одномоментном обследовании профессиональных групп в поле зрения попадают лишь работающие в данный момент и не учитываются лица, возможно, имеющие это заболевание, но оставившие работу по состоянию здоровья. Это ведет к недооценке частоты случаев заболевания. Необходимо также принимать во внимание условия отбора при приеме на работу и требования для выполнения определенной работы, так как это может привести к ошибочным заключениям при сопоставлении распространенности заболевания в различных профессиональных группах.
  4. В одномоментном исследовании нельзя проверить прогностическую значимость диагностического метода, используемого в популяционном исследовании.
  5. При сопоставлении характеристик больных и здоровых лиц в ходе одномоментного исследования встречаются определенные трудности. Некоторые характеристики, выявляемые при одномоментном исследовании у лиц с заболеванием, могут не совпадать с характеристиками, которые имелись в начальной стадии развития заболевания. Например, изучение особенностей питания у лиц среднего возраста, страдающих ИБС, имеет ограниченное значение, так как атеросклероз начинает развиваться уже в юношеском возрасте, кроме того, заболевший человек мог изменить характер питания в результате заболевания.

При одномоментном исследовании нельзя изучить характеристики лиц, умерших от данного заболевания, а также изменение индивидуальных привычек.

Все перечисленные выше недостатки ограничивают применение одномоментных исследований в популяции.

Проспективные исследования дают возможность проследить естественное развитие заболевания.

При проспективных исследованиях можно рассчитать риск заболевания в зависимости от наличия определенных характеристик при первоначальном обследовании и разделить популяцию на группы с различным риском заболевания, что важно для планирования профилактических мероприятий.

Проспективные исследования требуют больше времени и многочисленной выборки. Очень важно, чтобы выбранная популяция была устойчивой на протяжении всего наблюдения.

Популяционные экспериментальные исследования

Чтобы установить, является ли связь между определенным фактором риска и развитием заболевания причинной, часто необходимо провести контролируемый эксперимент (например, профилактика ИБС путем снижения уровня холестерина в сыворотке крови). Для более быстрого получения достоверных результатов и уменьшения объема исследования в него иногда включаются только лица с высоким риском заболевания (например, с высоким уровнем холестерина в сыворотке крови, повышенным уровнем артериального давления) или лица, уже имеющие какие-либо доклинические признаки заболевания (например, бессимптомные изменения ЭКГ).

При проведении популяционных исследований очень важно использовать стандартные методы как обследования, так и оценки полученных результатов. Стандартизация позволяет различным исследователям, нередко находящимся в разных городах, получать однородные данные. Это дает возможность сравнивать и обобщать результаты исследований. Для получения в популяционных исследованиях достоверных результатов нередко необходимо обследование и наблюдение большого контингента лиц, что, как правило, одному исследовательскому коллективу сделать трудно или невозможно. Поэтому при выполнении популяционных исследований часто создаются кооперативные программы, когда различные исследовательские группы работают по единому протоколу. Это позволяет в последующем объединять полученные данные, а затем анализировать их. Проведение кооперативных программ возможно только при строгом соблюдении принципов стандартизации.

Многие точные количественные методы, используемые в клинических условиях, не могут применяться в популяционных исследованиях из-за их сложности, дороговизны, больших затрат времени и определенного риска (особенно инвазивные методы). В то же время при проведении популяционных исследований важно избежать субъективных оценок и по возможности использовать объективные методы.

При популяционных исследованиях широко применяют вопросники, содержание которых во многом зависит от цели и задач исследования. С целью унификации полученных данных и возможности их сравнения с результатами других исследований предпочтение следует отдавать стандартным вопросникам, многократно проверенным и рекомендованным ВОЗ или другими международными организациями.

С помощью вопросников собирают демографические данные (классификация населения по специальным и профессиональным признакам), изучают особенности питания, привычки (курение), физическую активность, психологические характеристики и семейный анамнез. Вопросник, разработанный Лондонской школой гигиены и тропической медицины, позволяет выявлять стенокардию напряжения, перемежающуюся хромоту, перенесенный инфаркт миокарда. Этот вопросник часто называют по фамилии предложившего его автора (G.Rose) вопросником Роуза. Последний нашел широкое применение при популяционных исследованиях во многих странах мира, в том числе и в России. Следует помнить, что небольшие неточности в переводе вопросника могут заметно повлиять на показатели распространенности заболевания, поэтому в каждой стране рекомендуется работать с одним вариантом перевода.

При изучении ССЗ в популяционных исследованиях используют также ряд объективных методов.

  1. Антропометрия: рост, масса тела, толщина кожной складки, окружность талии, отношение окружности талии к окружности бедер.
  2. Измерение артериального давления аускультативным методом с использованием сфигмоманометра, манжетки и стетоскопа. Автоматические электронные сфигмоманометры менее стабильны и при эпидемиологических исследованиях их использовать не рекомендуется.
  3. Электрокардиография в 12 стандартных отклонениях. Блэкберн и соавт. (1960) отобрав широко применяемые критерии оценки ЭКГ, ценность которых подтверждена клиническими и морфологическими исследованиями, сгруппировали их в так называемый Миннесотский код. С помощью этого кода результаты оценки ЭКГ представляются в виде гомогенных классов. Высокое качество оценки и контроль его осуществляют путем независимого анализа каждой ЭКГ двумя исследователями, а в случае расхождения результатов решение выносится третьим исследователем.
  4. Биохимические методы используют при определении спектра липидов, тромбогенных факторов, гомоцистеина, глюкозы сыворотки (плазмы) крови.

Если исследования проводятся в разных лабораториях, то необходима стандартизация методов измерения биохимических показателей. Она включает специальную систему стандартных (эталонных) образцов как внутреннего (собственного для каждой лаборатории), так и внешнего контроля качества. Образцы внешнего качественного контроля обычно рассылаются центральной стандартизирующей лабораторией и включают пробы с известными, а затем и неизвестными значениями определяемых параметров. По результатам анализа этих контрольных проб стандартизирующая лаборатория дает заключение о качестве работы каждой лаборатории.

В зависимости от целей исследования и реальных возможностей могут использоваться и другие методы: тесты с физической нагрузкой, эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ, радионуклидные методы. Однако они дорогостоящие, трудоемкие и чаще используются для более углубленного обследования небольших выборочных групп населения.

Выбор популяции для обследования зависит от задач исследования и от возможностей исследователя. Популяция может быть национальной или сформированной по ограниченному территориальному, профессиональному или производственному принципу. Формирование выборки проводят таким образом, чтобы каждый член популяции, удовлетворяющий установленным критериям отбора, имел равные шансы попасть в выборку, т. е. выборка должна быть случайной.

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru