Факторы риска ишемической болезни сердца

Курение

Хотя табак известен и используется в странах Запада более 400 лет, курение сигарет, несомненно, стало феноменом XX в., поскольку получило чрезвычайно широкое распространение и привело к серьезным медицинским и экономическим последствиям. В промышленно развитых странах курение является одной из основных причин серьезных заболеваний: ИБС, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, рак легких, гортани, эмфизема легких и др. По оценке ВОЗ в настоящее время от болезней, связанных с потреблением табака во всем мире ежегодно умирает 4 млн. человек, причем примерно половину из них составляют женщины. Прогнозируется, что количество смертей, обусловленных курением, увеличится к 2020 году до 8,4 млн. (Murray C.Y.J., Jopez A.D., 1997). В США подсчитанная стоимость медицинского ухода за больными, причиной заболевания которых послужило курение, в настоящее время превышает 55 млрд. долларов в год.

В больших проспективных эпидемиологических исследованиях, проведенных в разных странах, показано, что у мужчин, курящих сигареты, показатели смертности на 70 % выше, чем у некурящих. Это повышение смертности у мужчин наблюдается уже в возрасте после 35 лет и наиболее значительным становится в возрастной группе 45–54 года. В исследовании, проведенном в Англии, было показано, что среди 35-летних мужчин, выкуривающих более 24 сигарет в день, 40 % умерли, не дожив до 65-летнего возраста, тогда как соответствующий показатель среди некурящих составил лишь 15 %.

В 20-летнем проспективном исследовании мужчин в возрасте 40–49 лет Москвы и Санкт-Петербурга было показано, что курившие ежедневно 20 сигарет и больше к 20-му году наблюдения все умерли, в то время как среди некурящих мужчин почти половина остались живыми.

Преждевременное развитие ИБС считается важным медицинским последствием курения сигарет. Приблизительно 25 % из более чем 500 тыс. смертей от ИБС, возникающих ежегодно в США, обусловлено курением. При этом установлена доза – эффект между курением сигарет и риском развития ИБС. В частности, у курящих мужчин риск возникновения ИБС на 60–70 % выше, чем у некурящих. Внезапная смерть в возрасте 35–54 лет в 2–3 раза чаще наступает у курящих сигареты мужчин, чем у некурящих. Результаты проспективного наблюдения, проведенного в России (Оганов Р.Г. и др., 1998), показали, что у мужчин 40–59 лет атрибутивный риск курения составляет 41 % для смерти от ИБС и 21 % для смерти от мозгового инсульта. Вследствие низкой распространенности курения среди женщин 30–69 лет атрибутивный риск курения для смерти от сердечно-сосудистых заболеваний ниже, чем среди мужчин, и составляет 7 % для ИБС и 10 % для мозгового инсульта. По мнению Комитета экспертов ВОЗ (1988), полный отказ от курения позволил бы снизить смертность от ИБС на 31 %, от других сердечно-сосудистых заболеваний – на 21 %.

С сожалением следует признать, что частота курения в России является одной из самых высоких среди индустриально развитых стран. Так, 63 % мужчин являются регулярными курильщиками, при этом в возрасте 20–39 лет курит примерно 2/3 мужчин. Распространенность курения среди женщин составляет 9,7 %, однако в 20–39 лет – в максимальном детородном возрасте – курит каждая четвертая-пятая женщина.

Особую тревогу вызывает отмечающаяся в последние годы тенденция к росту частоты курения среди детей и подростков. В Москве среди десятиклассников – мальчики употребляют табак в 53 % случаев, а девочки – в 28 %. В некоторых регионах России курение среди школьников получило еще большее распространение. Зарегистрированная в последнее время в России активность крупных западных табачных компаний, возможно, способствует росту распространенности и интенсивности курения в стране, особенно среди подростков.

В сигаретном дыме идентифицировано более 4000 различных веществ, включая фармакологически активные, антигенные, цитотоксические, мутагенные и канцерогенные. Однако непосредственно на сердечно-сосудистую систему оказывают'влияние, в основном, никотин и окись углерода.

Действие никотина находит отражение в увеличении после выкуривания сигареты АД и ЧСС, в усилении сокращений миокарда, нарастании коронарного кровотока и потребления кислорода миокардом, в спазме периферических сосудов. Было показано, что никотин оказывает неблагоприятное влияние на липидный обмен, увеличивает в сыворотке крови концентрацию глюкозы, кортизола, свободных жирных кислот, антидуретического гормона. Под влиянием никотина нарушается функция эндотелия, нарастает агрегация тромбоцитов, снижается порог фибрилляции желудочков. И, наконец, никотин играет важную роль, хотя и не исключительную, в поддержании привычки к курению. Это связано с тем, что он стимулирует выделение различных эндогенных нейротрансмиттеров и гормонов, изменяющих настроение человека и вызывающих эйфорию.

Окись углерода – токсичный газ, который нарушает транспорт кислорода и его утилизацию. Его вдыхание приводит к повышению в крови уровня карбоксигемоглобина, уменьшению количества доступного тканям оксигемоглобина, смещению кривой диссоциации кислород – гемоглобин влево.

В целом, курильщики употребляют больше алкоголя, кофе, чая, чем некурящие. Масса тела и АД у них немного меньше, а ЧСС несколько больше, чем у некурящих людей. У курящих женщин менопауза наступает раньше. У курильщиков отчетливо снижена величина максимально переносимой физической нагрузки и нарушена иммунная система. Важно отметить, что у курильщиков соотношение холестерина ЛПВП к холестерину ЛПНП снижено, что в настоящее время рассматривается как неблагоприятная ситуация в показателях липидного обмена.

Именно в этих как одномоментных (после выкуривания каждой сигареты), так и длительно существующих сдвигах в состоянии организма курильщика кроется главная причина возникновения ИБС и других заболеваний сердечно-сосудистой системы под влиянием многолетней ингаляции табачного дыма.

В течение последних 20 лет количество смолы и никотина, освобождающихся при курении сигарет, уменьшилось примерно на 50 %. Это связано с изменением технологии приготовления сигарет, с использованием особых сортов табака, а также с применением фильтров. К сожалению, пока еще окончательно не доказана возможность уменьшения риска развития различных заболеваний, и в частности ИБС, при курении сигарет с фильтром и сигарет с низким содержанием смолы и никотина. Вызывает беспокойство добавление в сигареты для увеличения спроса различных ароматизирующих веществ. Присутствие их в табачном дыме представляет пока невыясненную опасность как для активных, так и пассивных курильщиков.

В индустриально развитых странах в последние годы имеется отчетливая тенденция к уменьшению числа курящих. Подсчитано, что в США за период с 1965 г по 1983 г число курящих мужчин в возрасте 20 лет и старше снизилось с 52,1 до 35,4 %, а среди женщин в том же возрасте – с 34,3 до 29,9 %. Указанная тенденция сохраняется и в настоящее время. Особенно демонстративны в этом отношении данные, полученные среди американских врачей. Так, с 1959 по 1972 г число курящих врачей сократилось с 39 до 20 %, а к 1985 г – до 10–15 %. Курение среди медицинских сестер также снизилось – с 39 % в 1975 г до 24–26 % в 1986. Американские эксперты считают, что отказ от курения медицинского персонала сыграл важную роль в борьбе с этой вредной привычкой.

В России 66,5 % курящих мужчин и 64,3 % женщин считают курение вредным и хотели бы от него избавиться. Поэтому долг врача помочь этим лицам бросить курить, а остальным курильщикам разъяснить вред табака. Кстати, совет врача бросить курить имеет для пациента исключительно большое значение. Примерно до 20 % курильщиков бросают курить по совету врача, особенно если последний при каждом визите напоминает ему о вреде этой привычки и связывает с ней состояние здоровья пациента. Вообще же врачу необходимо поощрять всех курильщиков в отношении отказа от курения, и в первую очередь, тех, кто относится к группе высокого риска развития ИБС, хронических заболеваний легких, а также женщин в детородном возрасте и особенно в период беременности.

Если же говорить о конкретных действиях врача при оказании помощи курящим, то его действия должны быть ориентированы следующим образом:

  • Собрать анамнез о длительности и интенсивности курения и сделать запись в медицинской документации.
  • Объяснить опасность курения для здоровья конкретного человека.
  • Подчеркнуть преимущества, которые получает человек, бросивший курить.
  • Назначить точную дату отказа от курения.
  • Обеспечить пациента соответствующей литературой.
  • Разработать совместно с ним план увеличения занятий физкультурой.
  • Дать настойчивые рекомендации по воздержанию от потребления алкоголя, поскольку весьма часто именно во время опьянения, даже легкого, курильщик вновь начинает курить.
  • Рассмотреть возможность в случае необходимости направить пациента на прохождение специальной лечебной программы (никотинзаместительная терапия, иглорефлексотерапия и др.).
  • Постоянно поддерживать пациента в выполнении намеченной программы («визиты поддержки», проверочные телефонные звонки и т. д.).

В такой поддержке курильщик особо нуждается в период между 4-й и 8-й неделей после начала реализации программы. Именно в этот период наиболее часто пациент не выдерживает, и он возвращается к курению.

Кстати, врач может дать курильщику достаточно детализированные советы, которые помогут ему расстаться с этой пагубной привычкой. В частности, рекомендуется убрать дома и на работе пепельницы и все другие предметы, которые напоминают о курении. Не следует носить с собой сигареты, зажигалку или спички. Необходимо тщательно выбрать время отказа от курения. Целесообразно бросить курить в период, когда у пациента нет напряженной работы и его эмоциональное состояние уравновешено. Благоприятной ситуацией следует считать также возможность группового отказа от курения (с сослуживцами, друзьями и т. д.). Для этого пациенту надо посоветовать активно искать партнера или группу лиц, желающих бросить курить.

Как свидетельствует опыт, самым эффективным подходом к отказу от курения является тот, в котором используется более одного метода воздействия (например, советы врача и материалы для самопомощи), а также те, в которых задействованы не только врач, но и медсестра, при условии, что работа с пациентом продолжается достаточно длительно. И все-таки основными элементами борьбы с курением являются настойчивые и повторяющиеся советы врача бросить курить, назначение точной даты отказа от курения и постоянная поддержка пациента.

При наличии выраженного абстинентного синдрома после отказа от курения врач может назначить пациенту седативные средства, малые транквилизаторы, витамины в драже в течение 1,5–2 нед. Можно рекомендовать использовать жевательную резинку с небольшими дозами никотина (Никоретте). Она призвана смягчить явления никотиновой абстиненции и назначается на 20–40 дней (по 1 резинке 4 раза в день).

В нашей стране, к сожалению, государственной целенаправленной программы борьбы с курением пока нет, но к настоящему времени накоплен весьма полезный и поучительный опыт отдельных энтузиастов, которые проводили на свой страх и риск длительную целенаправленную работу среди курильщиков. Он, в частности, свидетельствует, что участковый врач, проводя беседы с курильщиками, снабжая их соответствующей литературой, может добиться значительных успехов в борьбе с курением. Так, Д.Ю. Платонов (1995) в Твери, проводя такую работу в течение 3-х лет, уменьшил число курящих мужчин на городском терапевтическом участке на 15,1 % (на контрольном участке – на 3,7 %; р < 0,01). Частота курения женщин за указанный период времени не изменилась.

Однако, несомненно, самой эффективной формой борьбы с курением является его первичная профилактика в детских и подростковых коллективах. Как свидетельствуют данные И.С. Петрухина (Тверь,1991), такая работа, проводимая в школе непрерывно в течение 10 лет, может уменьшить число периодически курящих школьников в 3 раза, а постоянно курящих – в 2 раза.

Таким образом, бесспорно курение является важнейшим ФР развития многих заболеваний и, прежде всего ИБС. Уменьшение числа курящих вообще и предупреждение курения, в частности, вполне возможно и в решении этой нелегкой работы главную роль должны играть медицинские работники.

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru