Факторы риска ишемической болезни сердца

Артериальная гипертония

Артериальная гипертония (АД г. 140/90 мм рт. ст. и выше), наряду с курением и дислипидемией, относится к основным факторам риска ИБС. Она встречается у 39–41 % взрослого населения России и фактически в настоящее время является наиболее часто выявляемой неинфекционной патологией вообще (Шальнова С.А., 1999). Доказано, что в популяции лишь около 5 % всех случаев АГ являются симптоматическими, связанными с определенными заболеваниями, главным образом, внутренних органов и эндокринных желез (хронический гломерулонефрит и пиелонефрит, коарктация аорты, феохромацитома, гиперальдостеронизм и др.), тогда как у 95 % пациентов с повышенным АД причина АГ остается не установленной и ее следует рассматривать как эссенциальную (в России принят термиь «гипертоническая болезнь»). Именно последняя и рассматривается ка> основной фактор риска ИБС.

Значимость АГ в России как ФР состоит в том, что только 37 % мужчин с этой патологией знают о наличии у них АГ, 22 % из них лечатся и толькс около 6 % лечатся эффективно (Шальнова С.А., 1999). У женщин ситуации лучше и соответствующие цифры составляют 58 %, 45 %, 17,5 %. Сравнение этих показателей с теми, которые имелись в 80-х гг. в Советском Союзе, свидетельствует, что за последние 20 лет ситуация с выявлением лии с АГ и их эффективным лечением в нашей стране практически не изменилась. В то же время выявление АГ не требует сложной аппаратуры и практически доступно любому медицинскому работнику, а ущерб, который она наносит здоровью, огромен.

Результаты проспективного наблюдения в течение 20 лет показали, что атрибутивный риск АГ ( то есть риск обусловленный конкретным фактором) для смерти от сердечно-сосудистых заболеваний очень высок (Оганов Р.Г, 1998). У мужчин 40–59 лет атрибутивный риск повышенного систолического АД составляет 41 % для смерти от ИБС и 81 % для смерти от мозгового инсульта, а диастолического АД соответственно – 36 и 59 %. У женщин 30–69 лет такой риск повышенного систолического АД равен 34 % для смерти от ИБС и 73 % – от мозгового инсульта, тогда как для диастолического АД соответственно – 39 и 67 %. И в то же время многие исследования, в том числе проведенные и в России, убедительно доказали, что путем активного выявления и регулярного лечения АГ можно на 40–50 % снизить смертность от мозгового инсульта и в меньшей мере, на 15 % от ИБС.

Почему лечение АГ в плане профилактики ИБС является менее результативным, чем в предупреждении мозгового инсульта, остается пока предметом дискуссии. Наиболее часто при объяснении этого парадокса обсуждаются три предположения:

  1. ИБС является более многофакторным заболеванием, чем мозговой инсульт, и коррекция только АГ недостаточна для получения выраженного профилактического эффекта;
  2. Наиболее часто используемые гипотензивные препараты (b-адреноблокаторы и диуретики) оказывают, хотя и незначительное, но все-таки негативное действие на другие факторы риска ИБС (липидный спектр, толерантность к углеводам, урикемия) и тем самым нейтрализуют позитивный эффект снижения АД,
  3. АГ является более значимым фактором риска для мозгового инсульта, чем для ИБС.

Среди большого числа причин развития эссенциальной (первичной) АГ и условий, способствующих ее прогрессированию можно выделить 5 основных: отягощенная наследственность, повышенное потребление с пищей поваренной соли, избыточная масса тела (ожирение), гиподинамия и злоупотребление алкоголем.

При этом 4 последних ФР относятся к так называемым корригируемым и только один – отягощенная наследственность – к некорригируемым. Ориентация врача на указанные факторы риска АГ позволяет целенаправленно прогнозировать вероятность развития АГ и проводить мероприятия по профилактике заболевания. Еще сравнительно недавно считалось, что основной причиной развим тия АГ является перенапряжение центральной нервной системы отрицательными эмоциями. В настоящее время психоэмоциональному стрессу отводится в основном роль фактора, провоцирующего возникновение гж пертонических кризов и ситуационых повышений АД, его значение в стабильном повышении АД полностью не ясна.

В табл. 1 представлена новая классификация уровней АД, которая касается лиц, не принимающих гипотензивных препаратов. (Рекомендации ВОЗ и Международного общества гипертонии, 1999 г.)

Таблица 1. Классификация уровней артериального давления м СВОЗ и Международное общество гипертонии, 1999)

Категория
Систолическое АД мм. рт. ст.
Диастолическое АД мм. рт. ст.
Оптимальное
Ј 120
Ј 80
Нормальное
Ј 130
Ј 85
Повышенное нормальное
Ј 130–139
Ј 85–89
Гипертония
1 ст. (мягкая)
140–159
90–99
пограничная
140–149
90–94
2 ст. (умеренная)
160–179
100–109
3 ст. (тяжелая)
і 180
і 110
Изолированная
систолическая гипертония
і 140
< 90
пограничная
140–149
< 90

Важнейшей особенностью этой классификации является более стро гое отношение к величинам повышения АД вообще и введение понятия «оптимальное АД» – менее 120/80 мм рт. ст. В этих же рекомендациях дана стратификация риска для больных АГ.

Риск развития сердечно-сосудистых осложнений зависит не только от уровня АД, но и сопутствующих факторов риска и заболеваний. Например, у мужчин 65 лет с уровнем АД 145/90 мм рт. ст. и сахарным диабетом, перенесшим транзиторное ишемическое нарушение кровоснабжения головного мозга, риск развития сердечно-сосудистых осложнений в 20 раз выше, чем у 40-летних мужчин с аналогичным давлением, не имеющих диабета или сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе.

Таблица 2. Стратификация риска для оценки прогноза

 
Артериальное давление, мм рт ст
Другие факторы
риска и анамнез
Степень 1
(мягкая гипертония)
140–159/90–99
Степень 2
(умеренная гипертония)
160–179/100–109
Степень 3
(тяжелая гипертония)
S180/110
I. Других ФР нет
низкий риск
средний риск
высокий риск
II. 1–2 ФР
средний риск
средний риск
очень высокий риск
III. 3 ФР и более или
поражение органов-мишеней
или диабет
высокий риск
высокий риск
очень высокий риск
IV. Сопутсвующие заболевания,
включающие сердечно-сосудистые и почечные
очень высокий риск
очень высокий риск
очень высокий риск

Целью лечения АГ является не только снижение АД, но и уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений, увеличение продолжительности жизни, сохранение и улучшение ее качества. Для достижения этого необходимо воздействовать как на повышение АД, так и на другие факторы риска.

При отсутствии побочных эффектов необходимо стремиться нормализовать АД, то есть оно должно быть менее 140/90 мм рт ст. Следует быть осторожным с пожилыми больными, начинать лечение с меньших доз препаратов и снижать давление медленно. У больных АГ и сахарным диабетом целесообразно достижение уровня давления менее 130/85 мм рт ст.

Немедикаментозные методы могут сыграть весьма важную роль в снижении АД и в замедлении прогрессирования АГ и их следует рекомендовать всем пациентам независимо от тяжести заболевания. При этом решающее значение имеет коррекция ФР. Настойчивые действия врача, направленные на ограничение действия таких факторов как повышенное потребление поваренной соли, гиподинамия, избыточная масса тела и алкоголизация, могут привести к стойкой нормализации АД при мягкой АГ. Адекватная коррекция указанных факторов в этой фазе заболевания является основным методом лечения, хотя и при умеренной и тяжелой АГ, как свидетельствует опыт, они могут также играть важную роль в комплексной терапии больного (Волков B.C., Поздняков Ю.М., 1999; Шустов С.Б. и др., 2000) и позволяют снизить дозы гипотензивных препаратов.

Во многих исследованиях установлена высокая степень положительных корреляций между АД и массой тела. Так, например, ожирение среди больных с АГ колеблется от 50 до 73 % случаев, тогда как в общей популяции избыточная масса тела встречается значительно реже и, в частности, у мужчин в возрасте 20–54 года, она выявляется в 3,9–20,4 % (Оганов Р.Г, 1990). В процессе длительных наблюдений отчетливо показано, что возникновение АГ в 4 раза чаще наблюдается у лиц с избыточной, чем у пациентов с нормальной массой тела. При этом более быстро развивается АГ при ожирении по так называемому мужскому типу. Однако самое важное то, что при снижении массы тела на 1 кг систолическое АД у больных с АГ в среднем снижается на 2,7 мм рт. ст, а диастолическое – на 1,8 мм рт. ст. Поэтому снижение избыточной массы тела (см ниже) должно стать неотъемлемой частью немедикаментозных мероприятий, направленных на нормализацию АД у больных АГ.

Физические тренировки являются одним из методов безлекарственного снижения АД у больных с АГ. В настоящее время эффективность таких тренировок доказана как в плане повышения толерантности к физической нагрузке больных с АГ, так и снижения у них АД. При этом длительные аэробные физические тренировки в динамическом режиме с постепенно возрастающей мощностью являются предпочтительными. Желательно избегать изометрических нагрузок (подъем тяжестей), так как они могут вызвать повышение АД.

Более детального рассмотрения требует роль ограничения поваренной соли как фактора, способствующего нормализации АД у больных с АГ. Первые клинические исследования в этом направлении были проведены W. Kempner еще в 1948 г. Им была разработана и внедрена в практику лечения больных с АГ рисовая диета, содержащая 250–300 г риса, сваренного в воде или фруктовом соке и 0,3 г соли. Разрешались фруктовые соки, фрукты, кроме орехов и фиников, 1 банан и до 100 г сахара. Дополнительно назначались витамины. Общая калорийность этой диеты около 2000 ккал. В последующем в диету добавлялись овощи, кроме бобовых, растительное масло и рыба, приготовленные без соли. В результате многолетних исследований было доказано, что такая диета ведет к постепенному снижению АД, уменьшению гипертрофии левого желудочка и нормализации картины глазного дна. В последующем эти результаты были неоднократно подтверждены результатами других исследователей. В настоящее время рисовая диета, в которой главный упор делается на резкое ограничение поваренной соли, применяется редко, так как большинство пациентов переносят ее с трудом. И, тем не менее, элементы этой диеты в необходимых случаях можно использовать.

Современный человек потребляет от 10 до 20 г поваренной соли в сутки (в среднем 12,1 г). При этом 13 % (1,6 г) соли он получает из естественных источников (например, овощи, фрукты), 44 % (5,3 г) – из переработанных продуктов (колбаса, хлеб, консервы и т. д.) и 43 % (5,2 г) – это соль, добавленная в пищу в процессе ее приготовления.

По общепринятым представлениям потребление 1–3 г поваренной соли в день считается низким, 6–12 г умеренным и более 15 г – высоким. Оптимальным для лиц с АГ является поступление в организм до 2–3 г/сут поваренной соли сверх того количества, которое имеется в естественных продуктах. Снижение потребления поваренной соли с пищей следует считать обязательным компонентом как лечения больных АГ, так и предупреждения этой патологии у здоровых лиц, особенно с отягощенной нследственностью.

Высказывается мнение, что снижение избыточной массы тела и физические тренировки в определенной мере действуют опосредовано, через ион натрия. А именно, при снижении массы тела уменьшается количество потребляемой пищи и, следовательно, количества поваренной соли, а при физических тренировках ион натрия начинает выделяться не только через почки, но и через потовые жепезы.

Как дополнительные методы профилактики и безлекарственного лечения больных АГ должны рассматриваться ограничение потребления алкоголя (не более 30 г в сутки, в пересчете на чистый этанол, для мужчин и 15 г для женщин), увеличение в диете продуктов, богатых калием (овощи и фрукты), различные приемы релаксации, умеренность в кофеине.

При медикаментозном лечении АГ обычно придерживаются ступенчатой схемы, начиная лечение с одного препарата, в случае его малой эффективности, добавляют второй, третий препарат из другого фармакологического класса.

Общие принципы медикаментозной терапии:

  • лечение начинают с малых доз одного препарата;
  • при недостаточном эффекте, после достижения оптимальной дозы, добавляют препараты из других классов;
  • использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме;
  • использование оптимальных комбинаций препаратов для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации побочных и нежелательных проявлений;
  • лечение постоянное, длительное, недопустимо курсовое лечение;
  • продолжение немедикаментозного лечения.

В настоящее время для лечения АГ наиболее часто используются следующие группы препаратов:

  1. Диуретики: амилорид, гидлохлортиазид, индапамид, триамтерен, фуросемид.
  2. Бета-адреноблокаторы: атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол, бетаксалол, надолол, пиндолол, пропранолол, оксипреналол, карведилол (b и a-блокатор).
  3. Ингибиторы АПФ: каптоприл, эналаприл, периндоприл, фозиноприл, лизиноприл, рамиприл, квадроприл.
  4. Антагонисты кальция: нифедипин, амлодипин, исрадипин, фелодипин, верапамил, дилтиазем.
  5. Блокаторы рецепторов ангиотензина II: лозартан, вальсартан, ирбесартан, телмисартан, кандесартан, эпросортан.
  6. Альфа-адреноблокаторы: доксазозин, празозин, теразозин.
  7. Препараты центрального действия: гуанфацин, клонидин, метилдопа, моксонидин, рилменидин.

Эффективные комбинации гипотензивных препаратов:

  • Диуретик и b-блокатор
  • Диуретик и ингибитор АПФ или антагонист рецепторов к ангиотензину II (АН)
  • Антагонист кальция из группы дигидропиридинов и b-блокатор
  • Антагонист кальция и ингибитор АПФ
  • Альфа блокатор и b-блокатор
  • Препарат центрального действия и диуретик
  • В эффективных комбинациях используют препараты различных классов для того, чтобы получить дополняющий друг друга эффект путем сочетания препаратов с различными механизмами действия с одновременным сведением к минимуму побочных эффектов.

Критерии эффективности гипотензивной терапии представлены в табл. 3.

Таблица 3. Критерии эффективности гипотензивных препаратов

Краткосрочные (1–6 мес. от начала лечения)

  • Снижение систолического и/или диастолического АД на 10 % и более или достижение целевого уровня АД
  • Отсутствие гипертонических кризов
  • Сохранение или улучшение качества жизни
  • Влияние на модифицируемые факторы риска

Среднесрочные (> 6 мес. от начала лечения)

  • Достижение целевых значений АД
  • Отсутствие поражения органов-мишеней или обратная динамика имевшихся осложнений
  • Устранение модифицируемых факторов риска

Долгосрочные

  • Стабильное поддержание АД на целевом уровне
  • Отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней
  • компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений

Более подробно вопросы профилактики, диагностики и лечения первичной АГ в Российской Федерации изложены в Первом докладе экспертов Научного общества по узучению АГ, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям.

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru