Факторы риска ишемической болезни сердца

Избыточная масса тела

Есть основания считать избыточную массу тела (ожирение) независимым фактором риска ИБС. В связи со своей распространенностью, ожирение является одним из самых частых ФР этой патологии. При этом ожирение, как ФР, может рассматриваться в двух аспектах. Во-первых, при этой патологии весьма часто возникает дислипидемия, которая непосредственно участвует в атерогенезе, а во-вторых, избыточная масса тела индуцирует возникновение АГ, инсулиннезависимого сахарного диабета, способствует снижению физической активности человека и тем самым участвует в возникновении и становлении других факторов риска ИБС.

Установлено, что ожирение сопряжено также с риском развития деформирующего артроза, эмфиземы легких, легочного сердца, хронического холецистита и т. д. Подсчитано, что ожирение уменьшает продолжительность жизни человека в среднем на 8–10 лет.

Вполне закономерно встает вопрос, что считать ожирением, какие показатели необходимо брать за норму и что относить к патологии? Среди множества различных индексов, росто-весовых показателей (индекс Брока, номограммы А.А. Покровского, таблицы М.Н. Егоровой и Л.М. Левитского и др.) в последнее время наибольшее распространение, в соответствие с рекомендацией Комитета экспертов ВОЗ, получил индекс Кетле, индекс массы тела (масса тела в кг/рост в м2). Он с успехом используется при проведении эпидемиологических исследований и все большее признание получает у клиницистов.

В табл. 4 приведена классификация массы тела в зависимости от индекса Кетле.

Таблица 1. Классификация массы тела в зависимости от индекса Кетле

Масса тела
Индекс массы тела, кг/м2
Недостаточная (дефицит)
менее 18,5
Норма
18,5–24,9
Избыточная масса тела (предожирение)
25,0–29,9
Ожирение
30,0–34,9
Выраженное ожирение
35,0–39,9
Очень выраженное ожирение
40,0 и более

Использование приведенных показателей дает общее представление о нарушении соотношений между массой тела и ростом конкретного человека. Поскольку указанное нарушение происходит главным образом за счет накопления в организме жировой ткани, использование индекса Кетле вполне пригодно для суждения выраженности ожирения. При этом следует учесть, что, согласно мнению Комитета экспертов ВОЗ, индекс Кетле не подходит для оценки массы тела людей с развитой мускулатурой, лиц моложе 20 лет или старше 65 лет, беременных и кормящих женщин. Ориентация только на массо-ростовые показатели может дать неверное представление о количестве жира в случае атрофии скелетной мускулатуры (в связи с возрастом или гиподинамией), нарушений водно-электролитного баланса и т.п. При этом особенно трудно выявить небольшой избыток жировой ткани (предожирение). В то же время именно в этой стадии профилактическое вмешательство наиболее эффективно.

В свете сказанного вполне оправданными являются попытки более точно определять долю жирового компонента в общей массе тела. Очевидно, что такие сложные и дорогостоящие инструментальные методы, как компьютерная томография, ЯМР-томография, подводное взвешивание и др., малопригодны для широкой практики. Доступным и достаточно объективным методом является измерение толщины 8–10 кожно-жировых складок различных областей тела специальным циркулем–калипером с расчетом жирового компонента массы тела в процентах от общей массы. Величина жировой массы тела в норме не превышает у мужчин 15–16 %, у женщин – 25 %. Для ориентировочной оценки жироотложения в клинической практике можно ограничиться измерением 1–2 кожно-жировых складок. Так, толщина складки по средней подмышечной линии на уровне пупка в норме не должна быть больше 2,0–2,5 см. Если толщина указанной складки превышает эту величину, то можно говорить об избытке жировой ткани в организме. Такой подход дает возможность выявить начальную фазу развития ожирения и рекомендовать пациенту профилактические мероприятия даже при близких к норме массо-ростовых соотношениях.

Однако в последнее время придается значение не только определению степени ожирения в зависимости от количества жировой ткани, но и требуется учет локализации ее преимущественного отложения. В связи с этим выделяют ожирение по мужскому типу (андроидное, туловищное, абдоминальное) и по женскому типу (ягодичное, глютеофеморальное ожирение). При первом типе жир в основном откладывается в области живота (в подкожном слое, сальнике), тогда как при втором – в области ягодиц и бедер. Доказано, что патология сердечно-сосудистой системы (ИБС, АГ), а также сахарный диабет 2 типа значительно чаще развиваются при мужском типе ожирения, чем при женском. Более того, мужской тип ожирения по-существу является наиболее ярким клиническим проявлением так называемого «метаболического синдрома Х» (Reaven G.M., 1988), в который, помимо избыточной массы тела, входят дислипидемия, АГ, сахарный диабет, гиперурикемия. В основе этого синдрома лежит инсулинрезистентность и нарушение толерантности к углеводам. Поэтому, оценивая массу тела пациента, врач должен получить не только четкое представление о количестве жировой ткани в организме, но и о типе ожирения (по мужскому, женскому типу). При этом помимо визуальной оценки могут быть использованы и количественные показатели, а именно, отношение окружности талии и бедер (Т/Б). На практике коэффициент Т/Б, превышающий значение 1,0 у мужчин и 0,8 у женщин, свидетельствует об абдоминальном ожирении и достаточно высоком риске возникновения осложнений, типичных для этой патологии.

Однако в практике врача может встретиться и «неполный метаболический синдром X», который клинически иногда проявляется не всеми компонентами, характерными для данного синдрома. Выявление лиц с указанным неполным синдромом имеет значение для ранней профилактики ИБС и сахарного диабета.

Проблема ожирения (избыточной массы тела) для России весьма актуальна. По данным ГНИЦ ПМ МЗ (1994), среди мужчин в возрасте 35–64 года каждый четвертый имеет избыточную массу тела (индекс Кетле > 29,0). Среди женщин этого же возраста почти у каждой второй встречается ожирение.

Основной задачей врача, наблюдающего пациента с ожирением, является достижение «идеальной массы тела». При снижении массы тела у пациентов уменьшается одышка при физической нагрузке, повышается физическая работоспособность (по результатам специальных исследований: велоэргометрия, тредмил), наблюдается отчетливый гипотензивный эффект, улучшается настроение, трудоспособность, сон и т. д. Одновременно уменьшается дислипидемия, а при наличии сахарного диабета снижается уровень сахара в крови. Однако наиболее важным последствием снижения массы тела является, пожалуй, улучшение прогноза в отношении жизни и развития ИБС.

Ограничение калорий – краеугольный камень любого метода уменьшения массы тела. Основной принцип весьма прост: при потреблении калорий меньше затрат начинают расходоваться депонированные (преимущественно в виде жира) калории.

Лечение ожирения (снижение избыточной массы тела) начинают с разъяснения пациенту необходимости снизить массу тела и доведения до него тех явных преимуществ, которые он при этом получает. В случае согласия пациента лечение непременно начинают с изменения модификации его поведения и, в частности, пищевого поведения.

Врач должен выяснить привычки пациента в отношении времени приема пищи, его длительности, места (столовая, кафе, обеденный семейный стол или стоя у открытого холодильника), сопутствующих занятий (просмотр телевизионных программ, чтение книг и газет), сотрапезников (родственники, друзья или в одиночку) и, наконец, вид и количество принимаемой пищи. Особое внимание следует уделить выяснению распределения количества принимаемых калорий в течение дня. При этом весьма часто врач может установить, что у полных людей, с одной стороны, наблюдаются редкие приемы пищи, а с другой, как по объему, так и по калорийности ее основное количество приходится на вечерние часы, нередко непосредственно перед сном («режим директора»).

Обсудив все эти вопросы, врач и пациент совместно разрабатывают план необходимых изменений поведения с тем, чтобы исключить или по крайней мере ослабить действие тех привычек, которые обусловили или поддерживают неправильное пищевое поведение. Например, если пациент часто закусывает легкодоступными продуктами (из холодильника, открытой вазочки с печеньем или конфетами и т.п.), ему следует посоветовать есть только сидя за столом и на постоянном месте; если он часто ест в одиночестве, смотря телевизор, читая газету или книгу, ему рекомендуют отказаться от этой привычки; если основной прием пищи приходится на ужин, то следует распределить количество потребляемых калорий так, что большая часть приходилась бы на первую половину дня, а после 17–18 часов желательно вообще отказаться от еды (Поздняков Ю.М., Волков B.C., 1998).

В зависимости от выраженности ожирения, состояния пациента и с учетом его профессиональной деятельности (табл. 2) назначается гипокалорийная диета – на 15–30 % ниже физиологической потребности.

Таблица 2. Физиологическая потребность в энергии (ккал) различных групп населения

Группа
Возраст, годы
Мужчины
Женщины
I
18–29
30–39
40–59
2450
2300
2100
2000
1900
1800
II
18–29
30–39
40–59
2800
2650
2500
2200
2150
2100
III
18–29
30–39
40–59
3300
3150
2950
2600
2550
2500
IV
18–29
30–39
40–59
3850
3600
2400
3050
2950
2850
V
18–29
30–39
40–59
4200 и более
3950
3750
Неработающие
60–74
старше 75
2300
1950
1975
1700

Примечание: I – лица, работа которых не связана с физическим трудом (служащие); II – работники механизированного труда на конвейерах, автоматах; III – работники механизированного физического труда со значительной физической нагрузкой (тракторист, слесарь); IV – работники немеханизированного или частично механизированного труда средней тяжести (металлурги); V – работники немеханизированного физического труда с тяжелой физической нагрузкой (землекопы).

Все продукты даются неизмельченными, в сыром, запеченом или вареном виде, в отдельных случаях допускается обжаривание. При этом белков – 1,5 г на 1 кг идеальной массы тела, жиров – 80 г (из них 50 % и более растительных), углеводов – 120–150 г, свободной жидкости – 1–1,5 л, масса рациона – 3–3,5 кг. Режим питания дробный, 4–6 раз в день. Учитывая калорийность продуктов (см. приложение 2), врач может достаточно четко рекомендовать своему пациенту набор продуктов, приводящих в конечном итоге к снижению массы тела.

В том случае, если у пациента имеется дислипидемия, количество потребляемых животных жиров уменьшается до 65 и даже 50 г с тем, чтобы на них приходилось не более 30 % калорийности рациона, а доля растительных – увеличивается до 70 %. Недостающие калории добираются за счет углеводов. Непременно резко ограничиваются, а подчас и полностью исключаются из диеты легкорастворимые и быстровсасывающиеся углеводы (сахар). Они заменяются сложными углеводами, содержащимися в хлебе, крупах, овощах и фруктах. При этом в целом доля углеводов покрывает 50 и даже 60 % общей калорийности пищи. Немаловажным обстоятельством является и то, что овощи и фрукты, особенно употребляемые в сыром виде, имеют значительный объем и участвуют в создании чувства насыщения. Многократное их употребление (до 6 раз в сутки) уменьшает голод и способствует достижению намеченной цели.

Больной должен непременно получить рекомендации в отношении углеводов, поскольку они являются важным источником калорий. «Черный» и «белый» хлеб по энергетической ценности мало отличаются друг от друга, но все-таки первому (и вообще сортам хлеба грубого помола) надо отдать предпочтение, так как он содержит больше витаминов (особенно группы В) и клетчатки, что благоприятно сказывается на работе толстого кишечника. По этой же причине среди круп следует рекомендовать в первую очередь гречневую и овсяную. Больным с избыточной массой тела, особенно перешедших на малокалорийную диету, желательно ограничить фрукты, содержащие много глюкозы (виноград, изюм, дыни, груши, сладкие сливы, абрикосы, бананы). Следует избегать употребления сладкого чая и кофе, чаще использовать минеральную воду или низкокалорийные напитки, отказаться от различных сиропов и заменить их натуральными соками. Вместо сладостей могут быть рекомендованы вкусовые заменители сахара: сахарин (в 200–600 раз слаще сахарозы), аспартам или сластилин (в 200 раз), ацесульфам калия (в 200 раз) и др.

Врач, наблюдающий пациента с ожирением, должен дать ему совет воздерживаться от острых закусок, пряностей и т. д., возбуждающих аппетит. Пища должна готовиться без соли и лишь за столом расходуется 1–2 г на подсаливание. Это позволяет ограничить потребление соли до 4–5 г в сутки (с учетом содержания соли в готовых продуктах).

Как самостоятельный вид диетотерапии, либо в комплексе с низкокалорийной диетой, назначают разгрузочные дни. Наибольшее распространение получили молочные (стакан кефира или молока через 2 ч 6 раз в день), кефирно-творожные (300 г нежирного творога делят на 3 приема и 1 л кефира на 5 приемов), яблочные (1,5 кг яблок натуральных, тертых; печеных делят на 6 порций), мясные или рыбные разгрузочные дни (350–400 г нежирного мяса или рыбы отваривают в несоленой воде, делят на 4–5 порций, добавляют тушеные, реже – сырые овощи). Разрешается дополнительно 3–5 стаканов жидкости – чай с лимоном, отвар шиповника или компот из сухофруктов, щелочные минеральные воды. Хлеб, соль, сахар исключаются. В качестве эквивалента разгрузочных дней может быть соблюдение христианских постов.

Диетотерапия, направленная на снижение массы тела, может проводиться в любом возрасте. При этом оптимальным считается снижение массы тела на 0,5–1 кг в неделю. Однако все же наилучшие результаты следует ожидать у пациентов моложе 60 лет. К этому следует добавить, что диетотерапию у пожилых и старых пациентов вообще следует применять с известной долей осторожности, а темпы снижения массы тела у них должны быть не столь высокими.

В контексте снижения избыточной массы тела целесообразно несколько слов сказать об алкоголе. И здесь прежде всего необходимо отметить следующее. Во-первых, алкоголь является весьма калорийным продуктом (например, 100 г водки содержит 280 ккал). Во-вторых, он возбуждает аппетит, в-третьих, под влиянием алкоголя пациент может потерять самоконтроль, что приведет к избыточному потреблению пищи и фактически к утрате эффекта, достигнутого путем иногда длительного воздержания. Все это свидетельствует, что в период проведения мероприятий по снижению избыточной массы тела употребление алкоголя должно быть запрещено, да и в последующем, по-видимому, его прием следует ограничить.

Главным препятствием в достижении идеальной массы тела, несомненно, является чувство голода. Для его подавления назначаются иногда анорексигенные препараты (фепранон, изолипан, мазиндол, фенфлурамин и др.). Однако их эффективность в указанном плане не велика, кроме того возникает проблема привыкания и даже наркомании.

Несомненно перспективным для лечения ожирения представляется орлистат, который является первым представителем нового класса препаратов. Его действие направлено на ключевой фактор ожирения – жиры пищи. Ксеникал является специфичным и длительно действующим ингибитором желудочной и панкреатической липаз, он препятствует расщеплению и последующему всасыванию жиров пищи. Важно и то, что сам препарат не всасывается и его действие развертывается в пределах желудочно-кишечного тракта. Безусловно его ценным качеством является и то, что он оказывает благоприятное действие на имеющуюся у пациента дислипидемию. Побочные действия препарата незначительны (жирный стул, учащение дефекации и т. д.) проходят самостоятельно через 2–3 недели или после уменьшения количества жира в диете.

Ксеникал назначается по 1 капсуле (120 мг) во время основных приемов пищи. Под его влиянием подавляется всасывание примерно трети жиров, полученных с пищей, что приводит со временем к заметному уменьшению массы тела.

Обстоятельные беседы врача (рациональная психотерапия) и, несомненно, воля самого пациента являются основными мероприятиями, помогающими успешно бороться с чувством голода и продолжить назначенный курс лечения. В качестве дополнительных, но весьма полезных методов могут быть использованы аутогенная тренировка (самостоятельно или под руководством психотерапевта), иглорефлексотерапия, массаж (самомассаж), дыхательная гимнастика.

Разумеется, диета пациента с избыточной массой тела приобретает соответствующие нюансы в том случае, если у него имеется дислипидемия или АГ (см. выше). Она также должна быть модифицирована при наличии подагры, сахарного диабета, хронического холецистита, язвенной болезни и т. д.

Особо следует отметить, что основная трудность в лечении ожирения состоит не столько в уменьшении массы тела, сколько в удержании ее на сниженном уровне. При достаточно настойчивой и длительной работе врачу все-таки, в конце концов, удается уменьшить массу тела у большинства пациентов с избыточным жироотложением. Однако, к сожалению, в последующем только относительно небольшая часть пациентов (около 20 %), а именно, сумевших существенно модифицировать свое поведение и научившихся постоянно контролировать себя, может поддержать массу тела на достигнутых величинах.

И тем не менее врач не должен опускать руки. Его помощником в этом важном деле должна стать вся семья пациента. Кстати, все члены семьи должны получить информацию о важности не только лечения, но и предупреждения ожирения, поскольку последнее нередко встречается у членов одной семьи в силу сложившихся традиций питания и малой физической активности.

В любых программах, направленных на уменьшение массы тела, важное место отводится физическим нагрузкам. Однако без достаточно четкого представления о роли таких нагрузок в энергетическом балансе организма весьма затруднительно дозировать интенсивность и длительность мышечной работы с целью снижения избыточной массы тела. И даже иногда довольно большая физическая нагрузка не приводит к желаемым результатам, поскольку энергетические затраты при выполнении мышечной работы полностью компенсируются поступающими с пищей калориями.

Энергетическая ценность ходьбы для человека с массой тела 70 кг при скорости движения 5,5 км/ч составляет 5,2 ккал/мин. Во время достаточно быстрой ходьбы в течение 1 часа он израсходует 312 ккал. Энергетическая ценность езды на велосипеде соответственно составляет 8,2 ккал/ мин (в течение 1 часа – 492 ккал), плавания – 11,2 ккал/мин (672 ккал), бега – 19,4 ккал/мин (1154,0 ккал). Если же сравнить эти затраты калорий и энергии, получаемой человеком от обычных продуктов, то становится совершенно ясным, что рассчитывать на значительную потерю массы тела только от увеличения физической активности не приходится. Действительно, чтобы израсходовать 203 ккал, полученные человеком от 100 г пшеничного хлеба, он должен совершить прогулку длительностью в 40 мин при скорости 5,5 км/ч. Иначе говоря, чтобы снизить массу тела только за счет увеличения физических нагрузок, необходимо существенно увеличить объем мышечной работы. Это, разумеется, не значит, что роль нагрузок в нормализации массы незначительна или даже отсутствует. Напротив, даже умеренное повышение затрат калорий может заметно и надолго изменить энергетический баланс, если только физическая нагрузка выполняется регулярно. Например, ежедневное повышение затрат на 300 ккал в течение 4 мес может обеспечить уменьшение массы тела на 4,5 кг. Фактически это означает, что человек должен дополнительно ежедневно ходить быстрым шагом 1 час при неизменном режиме питания. Еще важнее то, что включение физических нагрузок в комплекс мероприятий значительно увеличивает шансы по сохранению массы тела на достигнутом уровне.

Длительность и интенсивность физических тренировок в основном определяются состоянием сердечно-сосудистой системы. Консультация врача, дополнительное обследование в необходимых случаях являются весьма желательными. Наиболее простыми и доступными методами физической нагрузки, несомненно, являются ходьба, дозированный бег, во время которых включаются в работу самые крупные мышцы и, естественно, происходят наибольшие затраты энергии. Оптимальным является включение физической активности в повседневную деятельность человека.

Регулярное выполнение физических нагрузок требует определенных волевых усилий, психологического настроя. И здесь, кроме постоянной поддержки наблюдающего врача, определенную роль может играть аутогенная тренировка, проводимая самим больным для придания самому себе соответствующего психоэмоционального состояния.

Таким образом, физические тренировки, как и все другие методы воздействия не могут рассматриваться в виде'самостоятельного метода лечения (снижения избыточной массы тела). Однако их активность и разумное использование может оказаться весьма полезным в достижении поставленной цели.

Следует отметить, что в определенных случаях для лечения ожирения могут использоваться хирургические методы. При очень выраженном ожирении может быть рекомендовано шунтирование тощей и подвздошной кишки. Суть операции заключается в наложении анастамоза конец в конец или конец в бок между примерно 38-сантиметровым проксимальным отрезком тощей кишки и 10-сантиметровым дистальным отрезком подвздошной. Это приводит к резкому уменьшению всасывания питательных веществ в кишечнике и значительному снижению массы тела. В среднем масса тела уменьшается на 30–50 % от исходной. Операция шунтирования тощей и подвздошной кишки относится к разряду весьма серьезных и общая хирургическая летальность в среднем составляет 4 %. Основные послеоперационные осложнения связаны с инфицированием раны и тромбоэмболиями. В последующем в связи с выраженными нарушениями обмена может развиться цирроз печени, нефролитиаз, тяжелый дисбаланс электролитов, холелитиаз, артриты. Фактически для этой операции даже при наличии выраженного ожирения должны иметься очень веские основания.

В меньшей степени чреваты травматизмом и другими осложнениями операции на желудке (гастропластика, шунтирование). Суть гастропластики заключается в формировании в желудке небольшой верхней полости, соединяющейся с более крупным нижним желудочным карманом узким каналом диаметром 1–1,5 см. Операция шунтирования сводится к выключению 90 % полости желудка и соединению оставшихся 10 % с кишечником путем гастростомии позади ободочной кишки. Обе операции способствуют замедлению опорожнения желудка и, обеспечивая чувство его наполнения после приема небольшого количества пищи (из-за уменьшения полости), заставляют пациента меньше есть. После этих операций масса тела снижается на 30–50 %, это не сопровождается теми осложнениями, которые часто развиваются при шунтировании тощей и подвздошной кишки.

Важно и то, что в случае необходимости можно восстановить нормальные анатомические взаимоотношения в желудочно-кишечном тракте. В связи с этим гастропластика и шунтирование желудка в настоящее время являются доминирующими среди хирургических методов лечения ожирения.

В заключение необходимо отметить, что консервативным методам лечения ожирения (снижения избыточной массы тела), и, прежде всего, строго сбалансированной диете, необходимо отдать предпочтение. И хотя отдаленные результаты лечения не могут полностью удовлетворить врача, он не должен сдаваться. Его основная задача заключается не только в том, чтобы уменьшить массу тела при ожирении, но и найти эффективные средства поддержания достигнутых результатов на многие годы и тем самым улучшить прогноз в отношении жизни и трудоспособности. Этому в настоящее время наиболее всего отвечают различные способы модификации поведения больного, если они разрабатываются профессионально, индивидуально по отношению к конкретному пациенту, проводятся длительно и неуклонно. И, тем не менее, основной успех в борьбе за идеальную массу тела следует ожидать от систематической работы врача в семье, особенно там, где уже имеются пациенты с избыточной массой тела. Объяснение родителям и особенно подросткам важности сохранения идеальной массы тела и обучение способам ее поддержания в течение всей жизни является главным направлением в предотвращении ожирения и связанных с ним проблем.

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru