Факторы риска ишемической болезни сердца

Новые факторы риска

К настоящему времени основными факторами риска ИБС остаются курение, артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, сахарный диабет. Однако, как показывает опыт, скрининг этих факторов не позволяет выявить примерно половину лиц в популяции, у которых в дальнейшем возникает заболевание, что стимулирует поиски других факторов риска и их сочетаний. Среди новых факторов риска наибольший интерес представляют следующие.

Генетические факторы

Семейная предрасположенность к ССЗ давно используется при оценке риска. Сравнительно недавно обнаружена связь между полиморфизмом гена ангиотензинпревращающего фермента и КБС, особенно у лиц с низкой массой тела и низким уровнем аполипопротеина В. Риск скорее всего связан с генотипом DD, при котором уровень циркулирующего ангиотензинпревращающего фермента выше, чем при генотипах ID и II. Выявлена также ассоциация между полиморфизмом гена фибриногенового рецептора IIIа и высоким риском коронарного тромбоза. Выявлен полиморфизм и ряда других генов, контролирующих метаболизм липидов, артериальное давление, тромбогенные факторы.

В последние годы усиленно развиваются генетические методы в эпидемиологии заболеваний связанных с атеросклерозом. Однако эти заболевания, и в первую очередь КБС, являются многофакторными заболеваниями и их проявления зависят от взаимодействия генетических факторов с множеством факторов окружающей среды. Изучение этих взаимодействий способствует лучшему пониманию тонких механизмов различных метаболических нарушений, ведущих к развитию атеросклероза. Сложность методов изучения генетических факторов пока ограничивает их использование в эпидемиологии и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Несомненно, что совершенствование этих методов позволит лучше выявлять лиц предрасположенных к ССЗ, однако их широкое использование будет зависеть от цены скрининга и от эффективности профилактических мероприятий.

Липопротеин (а)

Кроме липопротеинов, хорошо изученных в качестве факторов риска (холестерин общий, липопротеиды низкой, очень низкой и высокой плотности) появились новые данные, показывающие что повышенный уровень в крови липопротеина (а) является одним из генетических маркеров риска преждевременного развития КБС. Частичное структурное сходство липопротеина (а) и плазминогена позволило предположить, что этот липопротеин оказывает влияние на фибринолитическую систему крови. Попытки коррелировать повышенный уровень этого липопротеина оказались пока неудачными. Обычные гиполипидемические средства мало или вообще не влияют на уровень в плазме липопротеина (а).

Аполипоротеин Е (апо Е)

Является функционально активным белком, входящим в состав атерогенных и неатерогенных классов липопротеинов, и играет ключевую роль во взаимодействии экзогенных (пищевых) и эндогенных (синтезированных в печени) липопротеинов с клеточными рецепторами. Апо Е имеет генетический полиморфизм. Люди с фенотипом Е 2/3 (встречается у 12 – 15 % людей) менее подвержены развитию атеросклероза, чем люди с фенотипом Е 3/3 и Е 4/3, благодаря тому, что экзогенные липопротеины, содержащие Е 2/3 в меньшей степени блокируют клеточные рецепторы, удаляющие из крови атерогенные эндогенные липопротеины. Определение фенотипа Е дает информацию о том, какие профилактические воздействия (диетические или медикаментозные) будут более эффективно влиять на уровень липидов крови конкретного человека. Пока сложность метода определения фенотипа Е ограничивает его использование в практической деятельности, однако по мере решения этой проблемы интерес к апо Е резко возрастет.

Метаболический синдром

Связан с высоким риском развития заболеваний, обусловленных атеросклерозом. Ключевым фактором в развитии этого синдрома считается инсулинорезистентность, а его компонентами: ожирение «центрального» типа, артериальная гипертония, нарушенная толерантность к углеводам и гиперинсулинемия, гипертриглицеридемия, низкий уровень в плазме холестерина липопротеинов высокой плотности. В связи с тем, что имеется целый комплекс метаболических нарушений, его коррекция пока представляет определенные трудности. Для снижения инсулинорезистентности в практической работе в основном используются немедикаментозные методы: снижение массы тела и повышение физической активности.

Антиоксиданты

Сравнительно новая проблема в изучении связи питания с развитием атеросклероза – выявление роли пищевых антиоксидантов, способных ингибировать перекисное окисление содержащихся в апопротеинах жирных кислот, замедляя таким образом развитие атеросклероза. Результаты эпидемиологических исследований подтверждают, что высокое потребление витамина Е и каротиноидов ассоциируется со снижением риска КБС, однако попытки профилактического применения этих антиоксидантов не дали однозначных результатов и необходимы дальнейшие проспективные исследования. Поэтому пока нет оснований рекомендовать рутинное употребление антиоксидантов для профилактики ССЗ, лучше увеличить употребление продуктов, в первую очередь овощей и фруктов, с высоким содержанием антиоксидантов.

Гипергомоцистеинемия

Повышенный уровень в крови гомоцистеина ассоциируется с преждевременным развитием ИБС и тромбозом артерий. В его происхождении играют роль два фактора: наследственный дефицит цистатионин-b-синтетазы и недостаток витаминов В12, В6, фолиевой кислоты в пище. Этот фактор представляет большой интерес для профилактики ССЗ в связи с простотой его коррекции с помощью витаминов, однако пока нет результатов длительных проспективных исследований об эффективности такой профилактики.

Инфекционные факторы

В последнее десятилетие появились эпидемиологические и клинические исследования о связи хронической инфекции с развитием атеросклероза, при этом особое внимание обращалось на инфекции, обусловленные Helicobacter pylori, Chlamidia pneumoniae и цитомегаловирусами. Однако этих данных пока недостаточно для обоснованных выводов, так как установлению причинной связи мешают сопутствующие традиционные факторы риска, например низкий социально-экономический статус, отсутствие четкой временной зависимости между инфекцией и ИБС, недостаточное количество наблюдений. Хотя некоторые эти неясности можно устранить путем лучше организованных исследований, видимо потребуются рандомизированные вмешательства, основанные на антибактериальной и антивирусной терапии. Попытка лечения больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без зубца Q на ЭКГ антихламидийным антибиотиком рокситромицином (в дополнение к обычной терапии) дала позитивные результаты в плане повторных эпизодов ишемии, инфарктов миокарда и случаев смерти. Однако сами исследователи признают необходимость более крупных исследований. Пока такие исследования не будут проведены, широкое использование антибиотиков для профилактики ИБС не может быть рекомендовано.

Воспаление

Эффективным подходом к профилактике острых коронарных эпизодов может стать противовоспалительная терапия. Исследования последних лет подтверждают наличие воспаления в области атеросклеротической бляшки, что ведет к экспрессии факторов, активирующих тромбообразование с последующей окклюзией коронарной артерии.

Несмотря на обнаружение новых факторов риска, последние пока практически не используются для прогнозирования развития и прогрессирования ССЗ, так как мало увеличивают точность прогноза в дополнение к традиционным факторам риска (курение, артериальная гипертония, дислипидемия, сахарный диабет, наследственная предрасположенность). Отсутствие убедительных данных о том, что коррекция этих новых факторов риска приводит к снижению заболеваемости и смертности от ССЗ ограничивает включение мероприятий по их устранению в профилактические программы.

Стратегия профилактики ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний.

Выделяют две стратегии профилактики ИБС, основанные на концепции факторов риска:

  1. Популяционная, массовая профилактика, направлена на изменение образа жизни и окружающей среды больших контингентов населения с целью оздоровления образа жизни и предотвращения появления или снижения уровня факторов риска ССЗ. Большую роль в этой стратегии играют общегосударственные мероприятия, однако инициаторами и «катализаторами» этой стратегии должны быть медицинские работники.
  2. Профилактика высокого риска, направленная на выявление лиц с высоким риском развития ИБС с целью последующего его снижения путем профилактических мероприятий. Эта стратегия в большей степени доступна врачам и может быть успешно использована и в поликлинической работе.

Следует подчеркнуть, что эти две стратегии не должны противопоставляться, они взаимодополняют друг друга и наибольших успехов в профилактики ССЗ можно достигнуть, лишь объединив обе стратегии.

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru