Стенокардия (грудная жаба)

Стабильная стенокардия напряжения

Стабильная стенокардия напряжения – наиболее часто встречающийся вариант заболевания. Поскольку при этом варианте ИБС состояние пациентов в зависимости от их толерантности к динамической работе может существенно различаться, необходимо определять ФК стенокардии, оцениваемый по способности больного выполнять бытовые физические нагрузки. Определяя ФК стенокардии, врач может составить косвенное представление о состоянии коронарных артерий, более уверенно ориентироваться в вопросах лечения, оценки прогноза и трудоспособности. Наиболее часто используется классификация, предложенная Канадским кардиоваскулярным обществом.

I класс

К этой группе относятся больные с самыми легкими, начальными проявлениями заболевания. Обычная физическая нагрузка не вызывает боли. Ангинозные боли бывают редко, возникают только при необычно интенсивных физических нагрузках. Для прекращения болей достаточно замедлить темп выполняемой физической нагрузки или прекратить ее. Больные практически не пользуются нитроглицерином. Больные, как правило, не обращаются к врачу и не знают о наличии у них заболевания сердца. Часто стенокардия выявляется при явке к врачу по поводу других заболеваний. На ЭКГ покоя патологических изменений нет. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы или незначительно расширены влево, ритм сердца правильный, однако не исключаются единичные экстрасистолы. Сократительная функция сердца, по данным инструментальных методов исследования, не нарушена, гемодинамика нормальная. Больные могут трудиться на своем рабочем месте, ходьба со скоростью 5 км/ч. не вызывает у них болевых ощущений.

II класс

У больных имеется небольшое ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъеме более чем на 1 этаж. Вероятность возникновения приступа стенокардии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, после обильного приема пищи, при волнении. Для снятия приступа болей не всегда достаточно прекращения нагрузки. Значительная часть больных прибегает к приему нитроглицерина. На ЭКГ покоя у большинства больных изменений не выявляется, однако в части случаев регистрируются изменения конечной части желудочкового комплекса. Размеры сердца могут быть увеличены, иногда во время приступа можно определить систолический шум или экстрасистолию. Скорость ходьбы без болевых ощущений не превышает 4 км/ч. Больные при регламентированном рабочем дне трудоспособны на своей работе. Исключается тяжелый физический труд, а также профессии с неблагоприятным влиянием на сердечно-сосудистую систему.

III класс

Выраженное ограничение физической активности. Скорость ходьбы не превышает 3 км/ч, при повышении скорости ангинозные приступы возникают через 100–500 м. Больные, как правило, медленно поднимаются по лестнице, так как при обычном темпе приступы стенокардии появляется при подъеме на один этаж. Больные не переносят ходьбу после еды, во время ветра и на морозе. Боли купируются с помощью нитроглицерина, простого прекращения нагрузки обычно недостаточно. Границы относительной сердечной тупости могут быть умеренно расширены влево. Наблюдается приглушение тонов, а во время приступа и после нагрузки может возникнуть систолический шум, расщепление тонов, патологические тоны.

У этих больных обычно имеются значительные анатомические нарушения коронарного кровообращения. Критический стеноз выявляется, как правило, в двух-трех ветвях коронарных артерий. На ЭКГ покоя нередко наблюдается снижение интервала ST в левых грудных отведениях, рубцовые изменения, блокады ветвей пучка Гиса. При ультразвуковом исследовании сердца и вентрикулографии определяется нарушение сократимости в виде акинезов, асинергии, повышения конечного диастолического давления в левом желудочке, снижение фракции выброса, скорости сокращения миокарда. Больные имеют ограниченную трудоспособность, часто являются инвалидами III или даже II группы. Больничные листы по данному заболеванию многократны.

IV класс

Эти больные составляют крайне тяжелую группу. Они не способны выполнять какую-либо физическую нагрузку без дискомфорта.

Приступы стенокардии возникают при небольших физических нагрузках, в частности, при медленной ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м. Характерно возникновение приступов в покое, которые также как и приступы стенокардии напряжения обусловлены повышением метаболических потребностей миокарда (подъем АД, тахикардия, увеличение венозного притока крови к сердцу при переходе больного в горизонтальное положение – angina pectoris decubitus). Больные обычно нетрудоспособны, прогноз для жизни при развитии этой стадии заболевания неблагоприятный.

Стеноз основных стволов коронарных артерий нередко превышает 80–90 %, имеется также диффузное поражение периферических ветвей. Часто выявляется кардиомегалия. Инструментальные показатели могут фиксировать значительные нарушения внутрисердечной и системной гемодинамики. На ЭКГ покоя имеются симптомы ишемии миокарда в виде депрессии сегмента ST и признаки перенесенного ИМ, часто встречаются нарушения ритма и проводимости.

Необходимо отметить, что понятие «функциональный класс» применительно к стабильной стенокардии довольно динамично. Может наблюдаться переход из одного ФК в другой (из «лучшего в худший» и наоборот). Причем этот переход может осуществляться как под влиянием рациональной терапии,так и спонтанно.

В кардиологической практике существенное значение имеет клинико-функциональная классификация стенокардии, где учитывается не только функциональный класс, но и пороговая мощность переносимой нагрузки при стресс-тестах и внутренний порог стенокардии (двойное произведение = ЧСС х АД сист).

Функциональная классификация стенокардии

Функциональный класс
Пороговая мощность, Вт
Внутренний порог, усл.ед.
Усилие
I
100 и >
26000–29000
большое
II
75–99
24000–25000
обычное
III
50–74
18000–23000
< обычного
IV
< 50
около 15000
малое, даже в покое

В клинической практике важно точно описать факторы, связанные с приступом стенокардии: конкретные виды активности, вызывающие боль, дистанцию ходьбы, частоту и длительность эпизодов.

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru