Стенокардия (грудная жаба)

Спонтанная (вариантная) стенокардия

Эта относительно редко встречающаяся форма стенокардии иногда упоминается и под другими названиями: вариантная, вазоспастическая, ангиоспастическая. По фамилии описавшего ее автора часто называют стенокардией Принцметала. Приступы спонтанной стенокардии развиваются без предшествующего, гемодинамически обусловленного повышения метаболизма миокарда, а именно, в покое, чаще ночью или ранним утром. Спонтанную стенокардию можно также заподозрить в тех случаях, когда приступ возникает неожиданно во время привычной, обычно хорошо переносимой нагрузки. Вне приступов больные чувствуют себя практически здоровыми. По локализации и иррадиации боль при спонтанной стенокардии не отличается от стенокардии напряжения, хотя и характеризуется большей интенсивностью.

ЭКГ, записанная во время приступа спонтанной стенокардии, свидетельствует о значительном, но временном нарушении коронарного кровообращения, так как изменения исчезают по окончании ангинозных болей. Классическим электрокардиографическим признаком спонтанной стенокардии является подъем сегмента ST, указывающий на трансмуральную ишемию миокарда. Выраженность изменений ЭКГ варьирует от незначительного смещения сегмента ST вверх (на 2 мм) до его резкого подъема на 10–15 мм; в результате возникает монофазная кривая. Эти изменения регистрируются в течение 5–10 мин, реже длительнее. У некоторых больных в последующем может наблюдаться снижение сегмента ST и изменение зубца Т.

В момент приступа возможно появление и других менее специфичных, преходящих изменений ЭКГ: увеличение амплитуды и расширение зубца R, кратковременное заострение зубца U или его инверсия. Примерно у 50 % больных спонтанной стенокардией во время приступа регистрируются нарушения сердечного ритма в виде экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии. Описаны случаи фибрилляции желудочков со смертельным исходом.

Установлено, что развитие болевого приступа при спонтанной стенокардии вызвано спазмом крупной ветви коронарной артерии до критической или тотальной временной обструкции. При этом изменения ЭКГ в виде повышения ST-интервала свидетельствует о спазме артерии, питающей преимущественно субэпикардиальную зону, а снижение – об ишемии в основном субэндокардиальных отделов миокарда. При коронарографии нередко выявляются малоизмененные (стеноз менее 50 % диаметра сосуда) или непораженные атеросклерозом коронарные артерии.

Отмечено, что больные спонтанной стенокардией моложе, чем пациенты с другими клиническими формами грудной жабы. Обычно они являются злостными курильщиками и нередко имеют сопутствующие заболевания – АГ, язвенную болезнь, холецистит, различные аллергические реакции, вызывающие дисбаланс в состоянии вегетативной нервной системы и наклонность к спазмам. В процессе болезни могут наблюдаться спонтанные ремиссии.

Механизм, вызывающий появление спазма коронарной артерии, до сих пор остается неясным. Высказывается мнение, что в его развитие вовлечена локальная гиперчувствительность гладкомышечных клеток коронарной артерии к различным стимулам, и в частности, к факторам, выделяемыми эндотелиальными клетками, тромбоцитами, а также к изменению тонуса вегетативной нервной системы.

Тест с физической нагрузкой имеет ограниченное значение в диагностике спонтанной стенокардии, так как получаемые результаты весьма вариабельны: может наблюдаться подъем или депрессия сегмента ST, но чаще характерные изменения ST отсутствуют. Для провокации спазма могут использоваться тесты с введением эргоновина, ацетилхолина, с гипервентиляцией, холодовый тест, из которых первых два являются более чувствительными.

В многочисленных исследованиях было установлено, что больные с изолированной («чистой») спонтанной стенокардией составляют около 5 % от всех больных стенокардией. В большинстве случаев имеется сочетание стенокардии напряжения и приступов спонтанной стенокардии. Среди больных со спонтанной стенокардией примерно у 50 % (по некоторым данным – 80 %) имеется сопутствующая стенокардия напряжения. При коронарографии у 75 % таких больных выявляются гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий, чаще поражена правая коронарная артерия.

Лечение спонтанной стенокардии имеет некоторые особенности. Наиболее эффективными препаратами являются нитраты и антагонисты кальция в больших дозах, а также a1-адреноблокаторы (празозин). В тоже время b-адреноблокаторы могут привести даже к ухудшению состояния больных, учащению приступов. Их применение ограничивается теми случаями, когда наряду с приступами в покое возникают ангинозные боли во время физической нагрузки, когда имеется повышение потребности миокарда в кислороде.

В течение 6 мес после появления приступов спонтанной стенокардии приблизительно у 20 % больных развивается нефатальный ИМ и до 10 % пациентов умирает. Однако состояние больных, которые пережили этот период, обычно улучшается и у части из них даже удается постепенно отменить медикаментозную терапию.

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru