Стенокардия (грудная жаба)

Стенокардия у пожилых

У пожилых лиц основной причиной заболеваний сердца является ИБС. При этом если в среднем возрасте у мужчин эта патология встречается чаще, чем у женщин, то в возрасте старше 65–70 лет заболеваемость у них практически становится одинаковой.

Атеросклероз коронарных артерий у пожилых отличается большей распространенностью и выраженностью. Нередко у них наблюдается поражение атеросклерозом 3-х главных артерий и основного ствола левой коронарной артерии. При этом стенотический коронаросклероз захватывает не только (а иногда и не столько) проксимальные, но и дистальные отделы коронарных артерий. Эти анатомические особенности естественно отражаются на клинической симптоматике ИБС вообще, и стенокардии, частности. В данной возрастной группе больных чаще выявляются безболевые формы заболевания, нарушения сократимости миокарда, различные аритмии, кардиомегалия.

ИБС у пожилых нередко сочетается с клинически значимым атеросклерозом церебральных, брахиоцефальных, периферических артерий. Как правило, у них выявляются достаточно серьезные заболевания внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, эндокринной системы.

Факторы риска ИБС у пожилых те же самые, что и более молодом возрасте, однако их ассоциация с заболеванием имеет некоторые оттенки, что необходимо учитывать в клинике. Так, в крови, несколько снижается показатель общего холестерина и в плане оценки активности атеросклероза лучше ориентироваться на холестерин ЛПНП, уровень которого даже повышается. Относительно уменьшается роль курения в прогрессировании заболевания, и напротив повышается его значение в возникновении перемежающейся хромоты и мозгового инсульта. Увеличивается влияние на клинические проявления болезни сахарного диабета и ожирения. Однако, пожалуй, наибольшую значимость в темпах прогрессирования стенокардии и в тяжести ее клинических симптомов имеет АГ: повышение АД обычно сопровождается учащением ангинозных приступов, присоединением одышки, заметным снижением толерантности к физической нагрузке. На повышенный риск развития осложнений ИБС у пожилых указывают признаки гипертрофии левого желудочка и нарушение внутрижелудочковой проводимости на ЭКГ, мерцательная аритмия. Диагностика стенокардии у пожилых нередко связана с определенными трудностями. Снижение физической активности, часто наблюдаемое у них, является причиной того, что они не достигают порога, когда возникает боль. Более того, весьма часто при появлении стенокардии напряжения пожилые люди не обращаются к врачу, а резко ограничивают интенсивность и длительность ходьбы, что, разумеется, приводит к их постепенной детренированности и, в конечном итоге, к ухудшению состояния. Немаловажную роль в затруднении распознавания стенокардии у них играет снижение памяти и наличие многих других заболеваний. В частности, «симулировать» стенокардию у них могут нарушения функции пищевода и патология костно-мышечной системы в области грудной клетки и плечевого пояса.

К особенностям клинических проявлений стенокардии у пожилых следует отнести постепенное начало заболевания, менее яркую окраску ангинозных приступов, отчетливую их связь с погодой и приемом пищи. Нередко эквивалентом боли у пожилых являются приступы одышки, кардиальной астмы или нарушений сердечного ритма.

Поскольку получить четкое представление о жалобах и истории заболевания у пожилых нередко бывает достаточно трудно, то в диагностике стенокардии у них большое значение придается неинвазивным тестам. На ЭКГ покоя у них можно выявить нарушения сердечного ритма и проводимости, признаки ранее перенесенного, а иногда даже острого ИМ, без каких-либо указаний на субъективный дискомфорт в прошлом или в ближайшие дни. При этом следует иметь в виду, что у пожилых могут наблюдаться изменения ЭКГ, непосредственно не связанные с заболеванием сердца, например, уменьшение вольтажа комплекса QRS и зубца Т вследствие эмфиземы легких.

Тест с физической нагрузкой, несомненно, помогает в диагностике стенокардии у пожилых и, кроме того, дает ценную информацию о толерантности больного к динамической нагрузке, что весьма важно для планирования реабилитационных мероприятий. В случае появления на ЭКГ изменений, не позволяющих с уверенностью интерпретировать результаты велоэргометрического теста или же толерантность к физической нагрузке у больного настолько мала, что он не может достичь необходимой мощности, то можно провести исследование с дипиридамолом или попытаться визуализировать миокард с помощью Таллий-201. Если проведение стресс-эхокардиографии затруднено вследствие каких-либо обстоятельств, что, кстати, у пожилых бывает нередко, то в этом случае хорошей альтернативой является радионуклидная вентрикулография. Однако наиболее доступным и сравнительно легко выполнимым нагрузочным методом исследования у пожилых является ЧПЭС.

При лечении пожилых больных, как и более молодых, используются все три основных подхода: медикаментозный, ангиопластика и аортокоронарное шунтирование, с учетом некоторых особенностей, касающихся риска операции и ее прогноза в плане улучшения состояния. В целом лечение пожилых больных в большей степени направлено на облегчение симптомов болезни, чем на увеличение продолжительности жизни.

Три основных группы препаратов, используемых для лечения стенокардии (нитраты, b-адреноблокаторы и антагонисты кальция) достаточно эффективны у пожилых больных. Однако следует помнить, что с возрастом изменяется фармакокинетика лекарственных препаратов вследствие снижения почечного клиренса, нарушений метаболизма в печени, абсорбции в кишечнике, а также уменьшения чувствительности органов-мишеней. Поэтому дозы препаратов у них должны быть меньше и подбираться более осторожно.

В виду частого наличия у пожилых больных множественной патологии нередко им назначается несколько лекарств, что может привести к нежелательным последствиям (аллергические реакции, раздражение слизистой желудка и т. д.). Следует также учитывать, что обычные побочные эффекты антиангинальных препаратов (гипотония, брадикардия, нарушения атриовентрикулярной проводимости, снижение сократительной способности миокарда) у пожилых встречаются чаще, чем у молодых больных.

Если адекватная медикаментозная терапия неэффективна и больного продолжают беспокоить боли в груди при малой физической нагрузке, то показано проведение коронарографии. И хотя летальность при оперативном лечении у пожилых выше, результативность операции в плане исчезновения приступов стенокардии такая же, как и у молодых больных.

Сравнительных исследований, которые бы убедительно доказали какой вид лечения: медикаментозный, ангиопластики или аортокоронарное шунтирование более эффективны у пожилых и старых больных пока недостаточно. В связи с тем, что у пожилых больных стенокардией риск хирургического лечения относительно высок, нередко им показано в основном медикаментозная терапия. При неэффективности последней предпочтение следует отдать ангиопластике, оставив АКШ лишь больным, у которых интервенционный метод васкуляризации миокарда не может быть использован.

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru