Стенокардия (грудная жаба)

Дифференциальная диагностика стенокардии

Вопросам дифференциальной диагностики стенокардии посвящен целый ряд обстоятельных работ (Воробьев А.И. и др., 1980; Аллилуев И.Г. и др., 1985; Гасилин B.C., Сидоренко Б.А., 1987). И это вполне оправдано, поскольку диагноз стенокардии и выяснение степени ее тяжести (функционального класса) главным образом основывается на данных тщательно собранного анамнеза и детальном анализе жалоб больного. Результаты инструментального исследования не играют здесь ключевой роли, они лишь помогают утвердиться в диагнозе «стенокардия» или усомниться в его реальности. Напротив, при других клинических формах ИБС (острый ИМ, постинфарктный кардиосклероз, нарушения сердечного ритма) инструментальные методы исследования являются основными и результаты, полученные при их применении, фактически определяют диагноз. Поэтому дифференциальная диагностика как метод, основанный на установлении различий в проявлениях данной болезни с проявлениями других заболеваний, при которых возможна сходная клиническая картина болезни и основанная лишь на данных анамнеза, сохранила свое значение практически лишь при стенокардии. При этом важно отметить, что ошибки в диагностике стенокардии (в основном в сторону гипердиагностики) в условиях поликлиники достигают, по нашим данным, от 33 до 60 %.

Стенокардия в своей классической клинической форме может наблюдаться, как уже упоминалось, при поражении коронарных артерий различного генеза (узелковый периартериит, сифилис, сепсис и др.) или при тяжелых нарушениях гемодинамики, обусловленных поражением аортального клапана. Такие случаи в практике врача крайне редки и его задача в этой ситуации – правильно распознать причину стенокардии.

Значительно чаще врачу приходится дифференцировать типичный для стенокардии болевой синдром от атипичных болей в области сердца (кардиалгия). При этом в диагностике стенокардии следует опираться на 3 основных признака, характерных для грудной жабы: четкая связь с физической нагрузкой, длительность приступа обычно в пределах 3–10 мин, быстрый и окончательный эффект от нитроглицерина. В тех случаях, когда будет установлено, что боль в области сердца не связана с поражением коронарных артерий, принимается решение о поиске истинной причины кардиалгии.

Боль в груди может возникать при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы: миокардитах, перикардитах, пороках сердца, пролапсе митрального клапана, гипертрофической кардиомиопатии, расслаивающей аневризме аорты и др. Стенокардию необходимо дифференцировать также с различными несердечными заболеваниями и, прежде всего, с поражением мышц, ребер и нервов (опоясывающий лишай, шейно-грудной радикулит, миозиты, травматические повреждения грудной клетки и др.).

Причиной болевых ощущений в области сердца могут быть также заболевания легких и плевры, в частности, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, пневмоторакс, плеврит, первичная легочная гипертензия и др. Иногда дифференциальной диагностики со стенокардией требует патология желудочно-кишечного тракта и, в первую очередь, пищевода (эзофагит, кардиоспазм, дивертикулы, опухоли). Довольно часто кардиалгия появляется при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Из других заболеваний органов пищеварения, с которыми иногда приходится дифференцировать стенокардию, должны быть названы язвенная болезнь желудка, холецистит и панкреатит.

Следует отметить, что дифференциальная диагностика во всех упомянутых случаях обычно не вызывает у врача особых затруднений.

Нет сомнений, что значительно большего внимания в плане дифференциальной диагностики требует шейный, реже грудной остеохондроз с вторичным радикулитом. Эта патология часто встречается в практике и проявляется нередко длительной, иногда сжимающей, давящей болью в левой половине грудной клетки. Особенностью этой боли является ее усиление при определенных движениях (например, резкое отведение левой руки назад) или положениях (лежа на спине, при длительном сидении, особенно в сгорбленном положении). При пальпации выявляются болевые точки вдоль околопозвоночной линии. Боли исчезают после приема анальгетиков и физиотерапевтических процедур. На ЭКГ может регистрироваться снижение зубца Т в ряде отведений. Патогенез указанного болевого синдрома достаточно сложен и в его формировании принимает участие, вызванное остеохондрозом раздражение сегментарных отделов как соматической, так и вегетативной нервной системы (Вейн A.M., 1998). В дифференциальной диагностике определенное значение имеют результаты рентгенографии позвоночника. Правда, следует предупредить о возможности слишком поспешного стремления связать практически любую кардиалгию с остеохондрозом. После 50 лет при рентгенографии позвоночника признаки остеохондроза выявляются у абсолютного большинства людей и они должны рассматриваться как проявления возрастных изменений. Только наличие характерных для радикулопатии болей в области сердца и отчетливых рентгенологических признаков, позволяет надежно связать появление кардиалгии с остехондрозом шейного или грудного отдела позвоночника.

Наиболее часто врачу приходится дифференцировать стенокардию с нейроциркуляторной дистонией (соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы – МКБ-10; F 45). Это связано с тем, что болевые ощущения при указанном заболевании иногда весьма напоминают стенокардию и порой вызывают у врача значительные затруднения в установлении правильного диагноза.

Нам представляется, что когда врачу требуется провести дифференциальную диагностику стенокардии и нейроциркуляторной дистонии, необходимо иметь в виду два аспекта. Первый состоит в том, что следует отделить больных стенокардией от тех, у которых сердечно-болевой синдром полностью обусловлен психовегетативными нарушениями и ИБС у них фактически нет. Второй аспект более сложен. Как свидетельствуют специально проведенные исследования (Виноградов В.Ф., 1991), у половины больных стенокардией имеется сочетание типичных ангинозных приступов и кардиалгии, обусловленной наличием нейроциркуляторной дистонии. Именно наличие у больного такого сочетания нередко уводит врача от диагностики ИБС. Четкое разграничение в этом случае стенокардии и кардиалгии, определение степени их клинических проявлений имеет для врача первостепенное значение, поскольку позволяет более индивидуализированно и целенаправленно проводить реабилитационные мероприятия, более точно оценить прогноз.

Наибольшее значение в дифференциальной диагностике стенокардии и кардиалгии, обусловленной нейроциркуляторной дистонией имеют тщательный опрос больного и данные физикального обследования. При кардиалгии больные жалуются на ноющие, колющие и давящие боли в области сердца, нередко иррадиирующие в левую лопатку и плечо. Боли продолжаются от нескольких минут до 3–4 ч. Иногда боли длятся 2–3 дня, периодически ослабевая и вновь усиливаясь. Боли не связаны с физической нагрузкой и не купируются нитроглицерином, лучший эффект дают седативные средства. У больных обычно всегда выявляются невротические расстройства различной степени выраженности. Они жалуются на повышенную раздражительность, общую слабость, сердцебиение, сниженную работоспособность и нередко на «одышку», которая при дальнейшем обследовании квалифицируется как чувство неудовлетворенности вдохом. Практически всегда у таких больных имеется плохой сон, что проявляется поздним засыпанием, ранним пробуждением или тревожным неглубоким сном ночью. Кстати, ориентируясь на выраженность расстройств сна, врач может получить достаточно четкое представление о степени имеющихся у больного невротических расстройств.

У некоторых больных, особенно с интенсивной кардиалгией, могут возникнуть приступы внезапного усиления болей, сопровождающихся ознобом, похолоданием конечностей, чувством нехватки воздуха, сухостью во рту, паническим страхом, учащением ЧСС, повышением АД и заканчивающиеся полиурией. Нередко во время такого приступа вызывается врач скорой помощи, который без труда диагностирует симпато-адреналовый криз. Однако менее известны так называемые абортивные кризы, которые могут наблюдаться у больных нейроциркуляторной дистонией. Их длительность колеблется от 2 до 10 мин и они проявляются сердцебиением, «одышкой» и чувством слабости в ногах. Такие абортивные вегетативные кризы обычно трактуются больным, а иногда и врачом, как проявление «сердечной слабости».

При объективном обследовании у этих больных довольно отчетливо выявляются симптомы, характерные для нейроциркуляторной дистонии: разлитой стойкий красный дермографизм, холодные влажные конечности, лабильность ЧСС и АД. Определяются также признаки раздражения сегментарных отделов вегетативной нервной системы на левой половине грудной клетки: выраженная болезненность при пальпации над- и подключичных ямок, межреберий, большой грудной и трапецевидной мышц; надавливание на паравертебральные точки на уровне лопатки вызывает резкую боль. Болезненной оказывается также кожа, особенно неприятные ощущения вызывает разминание кожной складки в левой части межлопаточного пространства. Болезненность мягких тканей и вегетативных точек уменьшается в период улучшения самочувствия и усиливается при обострении сердечно-болевого синдрома. Характерно, что чем сильнее кардиалгия, чем шире иррадиация болей, тем более распространенными становятся зоны, где определяется болезненность мягких тканей и вегетативных точек. По этому признаку можно надежно ориентироваться в интенсивности сердечно-болевого синдрома невротического генеза как при нейроциркуляторной дистонии, так и при сочетании ее с ИБС.

В основе болезненности мягких тканей и вегетативных точек в предсердечной области лежит феномен реперкуссии с раздражением периферических вегетативных образований, иннервирующих мышцы, надкостницу, фасции, подкожножировую клетчатку. Закономерное вовлечение в процесс надсегментарных отделов вегетативной нервной системы с появлением психоэмоциональных расстройств преимущественно ипохондрического и депрессивного круга заканчивает формирование нейроциркуляторной дистонии кардиального типа (соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы согласно новой номенклатуре).

Лечение таких больных антиангинальными препаратами бесперспективно и не желательно, поскольку убеждает их в наличии у них серьезного заболевания сердца. Исключение в этом плане составляют лишь b-адреноблокаторы, длительное назначение которых постепенно приводит к смягчению клинических проявлений кардиалгии и психоэмоциональных расстройств. Лучший эффект следует ожидать от рациональной психотерапии, аутогенной тренировки, гипноза, иглорефлексотерапии, массажа, дыхательной гимнастики, лечебной физкультуры, курортного лечения. Вспомогательную роль играют малые транквилизаторы (седуксен, диазепам и др.). Более значительного успеха в лечении следует ожидать от назначения антидепрессантов (амитриптилин, пиразидол, азафен и др.) Наилучшие результаты достигаются в тех случаях, когда лечение больного совместно ведут кардиолог и психотерапевт.

Таким образом, классические приемы дифференциальной диагностики в распознавании стенокардии не утратипи своего значения и они должны использоваться врачом в своей повседневной практике. Однако в настоящее время все большее значение придается инструментальным методам исследования, которые фактически подтверждают или отвергают наличие у больного атеросклероза коронарных артерий и верифицируют тяжесть стенокардии.

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru