Стенокардия (грудная жаба)

Синдром Х

Синдром Х – это наличие стенокардии или болей в груди, подобных приступу стенокардии, у больных с нормальными коронарнымии артериями по данным коронарной ангиографии (Gersh R. J. и др., 1997).

Стенокардия у больных с нормальными коронарными артериями, включая больных с синдромом Х, может возникать вследствие следующих причин:

Несмотря на некоторую гетерогенность больных с синдромом Х, общим патофизиологическим механизмом и основным диагностическим критерием этого синдрома является сниженная способность коронарных сосудов к дилатации, что ассоциируется с появлением приступа стенокардии и других признаков ишемии миокарда при нагрузках.

В случаях снижения способности коронарных артерий к дилатации (например, во время дипиридамоловой пробы) по данным биопсии могут выявляться дегенеративные изменения в миокарде. Вероятно, у таких больных можно думать о начальных проявлениях дилатационной кардиомиопатии, особенно при возникновении у них преходящего или стойкого нарушения проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса).

Больные с синдромом Х часто предъявляют также жалобы на сильные и продолжительные боли в груди, при которых не выявляются другие клинические признаки ишемии миокарда.

Менее чем у половины больных с синдромом Х имеется типичная стенокардия, но в большинстве случаев имеет место атипичная боль в груди. Однако при этом боль бывает настолько сильной, что приводит к нарушению трудоспособности и ухудшению качества жизни, хотя в большинстве случаев не влияет на выживаемость больных. Возможно, приблизительно в 2/3 случаев у таких больных имеются психические изменения. Почти в 20 % случаев при таком болевом синдроме и нормальных коронарных артериях (по данным коронарной артериографии) тест с физической нагрузкой положителен, хотя многие больные прекращают нагрузку из-за усталости и ощущения легкого дискомфорта в груди (Gersh B.J. и др. 1997).

При синдроме Х измененное восприятие боли, по-видимому, может рассматриваться как один из патогенетических механизмов. В частности, у женщин с синдромом Х отмечено снижение порога болевой чувствительности при развитии ишемии в области плеча, вызываемой электрическим раздражением кожи. В то же время показано, что измененная болевая чувствительность сердца у больных с синдромом Х может не ассоциироваться с повышенной чувствительностью к кожным раздражителям, так как у них порог чувствительности к тепловым раздражителям оказался выше, чем у больных с гипертрофической кардиомиопатией или с КБС.

В других исследованиях у больных с синдромом Х наблюдалось развитие типичного болевого приступа в груди:

Обсуждаются и такие механизмы развития синдрома X, как увеличенная симпатическая активация, дисфункция эндотелия, структурные изменения на уровне микроциркуляции, изменения метаболизма. В частности, обсуждается возможная связь нарушенной микроциркуляции в миокарде и стимулированной гиперинсулинемии у этих больных через 60–120 мин после нагрузки 75 г глюкозы. Подобная же стимулированная гиперинсулинемия выявляется и у больных с КБС.

У больных с синдромом Х, по-видимому, могут иметь значение метаболические нарушения, например в обмене калия, который высвобождается из миокарда под влиянием стресса или учащения ЧСС. После прекращения тахикардии небольшие потери внутриклеточного калия возмещаются, и его внутриклеточное содержание должно поддерживаться на стационарном уровне. Калий действует как химический медиатор, вовлеченный в развитие болей в сердце.

В клинических исследованиях у больных с синдромом Х во время физической нагрузки была отмечена более выраженная гиперкалиемия, которая не модулировалась под влиянием доксазозина (блокатора a1-адренорецепторов), несмотря на параллельное увеличение уровня циркулирующего норадреналина, а также наблюдалось повышение концентрации лактата при сравнении с этими показателями у здоровых лиц. Однако следует иметь в виду, что большая часть калия в организме (75 %) содержится в скелетных мышцах. Более выраженная гиперкалиемия у больных с синдромом Х во время физической нагрузки может свидетельствовать об уменьшении у них способности к аэробным метаболическим процессам. Неспецифическая блокада a-адренорецепторов фентоламином приводила к подъему уровня калия в плазме во время физической нагрузки, что, возможно, свидетельствует о вовлеченности в развитие гиперкалиемии a2-адренрецепторов. В то же время инсулин вызывает уменьшение концентрации циркулирующего калия благодаря стимуляции им Na+/K+-АТФазы в скелетных мышцах. Для больных с синдромом Х характерно ухудшение поступления глюкозы, стимулируемого инсулином, в скелетные мышцы и в миокард. Однако действие инсулина на внутриклеточное содержание глюкозы и на поступление в клетки калия независимы друг от друга. Показано, что инсулин не влияет на развитие избыточной гиперкалиемии во время физической нагрузки у больных с синдромом Х. Хотя высокая концентрация внеклеточного калия ассоциируется с депрессией сегмента ST на ЭКГ подобно тому, что наблюдается во время физической нагрузки у больных синдромом Х, но максимальный подъем концентрации калия в крови у таких больных был существенно ниже значений 8–12 ммоль/л, при которых обычно возникает депрессия сегмента ST, и концентрация калия возрастала всего на 0,56±0,17 ммоль/л при исходном уровне 3,77±0,20 ммоль/л. Однако концентрация калия в венозной крови (на уровне катетера в локтевой вене) не может в достаточной степени отражать содержание калия в миокарде, которое зависит от концентрации калия в артериальной и артериовенозной крови. С другой стороны, при пробе с физической нагрузкой, во время которой изучали динамику концентрации калия в крови, только небольшая часть рабочей нагрузки приходилась на мышцы рук, что могло привести к относительно меньшей гиперкалиемии в венозной крови обследованных во время этой пробы. Исследование же содержания калия в самом миокарде во время физической нагрузки у больных с синдромом Х по понятным причинам не проводилось (Botker H.E. и др., 1999).

Сложной является дифференциальная диагностика синдрома Х с атеросклеротическим поражением коронарных артерий (КБС). На наличие последнего обычно указывают возраст больного и такие факторы риска, как дислипопротеинемия, отягощенная наследственность, АГ. Прогноз жизни у больных с синдром Х, по-видимому, относительно хороший, но описаны редкие случаи внезапной смерти.

Лечение синдрома Х

Лечение больных с синдром Х представляется пока что сложной и не совсем ясной задачей. Из основных групп антиангинальных средств таким больным показано назначение b-блокаторов. Имеются также сообщения о положительном эффекте АК. Кратковременное в/в введение антагониста эндогенного аденозина, а именно аминофиллина (в дозе 6 мг/кг в течение свыше 15 мин), у таких больных приводит к увеличению переносимости физической нагрузки, повышению порога развития ишемии, так как этот препарат способен предупреждать или замедлять развитие синдрома обкрадывания, вызываемого избыточным высвобождением аденозина. Вместе с тем, аминофиллин не способствовал улучшению функции левого желудочка на пике физической нагрузки из-за ограниченной способности препарата вызывать перераспределение коронарного кровотока (Yoshio H. и др., 1995).

Сублингвальный прием нитратов обычно неэффективен, а в отдельных исследованиях с тестами с физической нагрузкой даже оказывал отрицательный эффект.

Лечение больных с синдромом Х остается в основном эмпирическим и чаще всего неудовлетворительным. Поэтому приходится использовать не только основные антиангинальные средства, в первую очередь b1-блокторы (например, атенолол), но и альтернативные средства.

Имеется сообщение об эффективности антидепрессанта имипрамина (в дозе 50 мг) у некоторых больных c синдромом Х. Имипрамин представляет собой ингибитор обратного захвата моноаминов (нейромедиаторов). Он блокирует захват норадреналина, дофамина, серотонина и других нейромедиаторов. Однако он оказывает ряд серьезных побочных эффектов: бессонницу, возбуждение (при передозировке), головную боль, головокружение, сердцебиение, потливость, сухость во рту и другие. Все это дает основание сомневаться в перспективности применения этого препарата у больных синдромом Х даже в случае достижения выраженного антиангинального эффекта у таких больных.

У больных с синдромом Х дипиридамол при в/в введении в дозе 0,568 мг/кг в течение более 4 мин значительно увеличивал варибельность интервала QT в 12 стандартных отведениях ЭКГ (дисперсию QT), что отражает вариабельность рефрактерности желудочков и является маркером аритмогенного потенциала у лиц с КБС и без нее. Через 10 мин после в/в введения дипиридамола последующая в/в инфузия аминофиллина (в дозе 125 мг в течение 1 мин и более) устраняет выраженность этих изменений, что подтверждает вовлеченность эндогенного аденозина в развитие дисперсии QT и желудочковой экстрасистолии у больных с синдромом Х (Agshikaga T. и др., 1999).

Доксазозин (блокатор a1-адренорецепторов) не оказывал значительного эффекта на вызываемые физической нагрузкой приступы стенокардии, продолжительность переносимой нагрузки и на депрессию сегмента ST у больных с синдромом Х, несмотря на его вазодилататорные свойства, проявляющиеся в снижении АД и увеличении ЧСС при приеме очень большой дозы препарата. Блокада a1-адренорецепторов не влияет на чувствительность к инсулину больных с синдромом Х, хотя блокаторы a1-адренорецепторов повышают чувствительность к инсулину у больных гипертонической болезнью (Botker H.E. и др., 1998).

Положительный эффект на больных женщин с синдромом Х может оказывать эстрогенная терапия, в частности 17-b-эстрадиолом в дозе 100 мг/сут в виде накожных пластырей (Rosano G.M.C. и др., 1996).

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru