Электрокардиография в диагностике ишемии миокарда

Электрокардиограмма при остром крупноочаговом инфаркте миокарда в динамике

Крупноочаговый инфаркт миокарда развивается при остром нарушении коронарного кровообращения, обусловленном тромбозом или (реже) выраженным и длительным спазмом коронарной артерии. Согласно представлениям Bayley, такое нарушение кровообращения в сердечной мышце приводит к формированию трех зон патологических изменений: вокруг участка некроза располагаются зоны ишемического повреждения и ишемии (рис. 1). Поэтому на ЭКГ, зарегистрированной при остром крупноочаговом инфаркте миокарда, фиксируются не только патологический зубец Q или комплекс QS (некроз), но и смещение сегмента RS–T выше или ниже изолинии (ишемическое повреждение), а также коронарные зубцы Т (ишемия).

ЭКГ изменяется в зависимости от времени, прошедшего от начала формирования инфаркта миокарда. В течении инфаркта миокарда различают: 1) острую стадию – от нескольких часов до 14–16 сут от начала ангинозного приступа, 2) подострую стадию до 1,5–2 мес от начала инфаркта, 3) рубцовую стадию.

На примере формирования крупноочагового инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка рассмотрим динамику ЭКГ в зависимости от стадии инфаркта.

Рис. 1. Схема морфологических изменений при инфаркте миокарда и прекардиальная картограмма больного острым инфарктом миокарда. Слева схематично показаны 3 зоны поражения сердца при инфаркте: зона трансмурального некроза (заштрихована черным); периинфарктная зона, или зона повреждения (заштрихована красным), и зона ишемии (обозначена красными точками). Справа – прекардиальная ЭКГкарта. Площадь зоны некроза (АQS) – 8 см2; площадь периинфарктной зоны (АRS-T) – 11 см2; суммарный подъем сегмента RS–T (SRS-T) – 24,2 мм; средний индивидуальный подъем сегмента RS–T (NRS-T) – 2,20 мм

Острая стадия инфаркта миокарда

В течение первых 20–30 мин после возникновения ангинозного приступа, знаменующего собой начало развития инфаркта миокарда, в сердечной мышце обычно выявляется зона субэндокардиальной ишемии, для которой характерно, как Вы помните, появление высоких коронарных зубцов Т и смещение сегмента RS–T ниже изолинии, свидетельствующее о развитии в субэндокардиальных отделах миокарда левого желудочка ишемического повреждения (рис. 2а, б).

Следует отметить, что в этот начальный период развития инфаркта миокарда ЭКГ по понятным причинам регистрируется достаточно редко, и врач обычно имеет дело с более поздними электрокардиографическими признаками острой стадии инфаркта миокарда.

Рис. 2. Динамика изменений ЭКГ в острой, подострой и рубцовой стадии инфаркта миокарда:
а–е – острая стадия; ж – подострая стадия; з – рубцовая стадия.

Когда в результате необратимого нарушения коронарного кровотока зона ишемического повреждения распространяется до эпикарда (а это происходит обычно через несколько часов от начала инфаркта), на ЭКГ фиксируется смещение сегмента RS–Т выше изолинии, что характерно, для трансмурального ишемического повреждения сердечной мышцы (рис. 2в). Сегмент RS–Т при этом сливается с положительным зубцом Т, образуя так называемую монофазную кривую, напоминающую по форме ТМПД.

Дальнейшее развитие инфаркта миокарда характеризуется появлением в субэндокардиальных отделах сердечной мышцы быстро увеличивающейся зоны некроза, что сопровождается образованием на ЭКГ патологического зубца Q и снижением амплитуды зубца R. При этом сегмент RS–Т остается приподнятым выше изолинии (рис. 2г). Довольно быстро зона некроза увеличивается в размерах, что приводит к углублению и увеличению продолжительности зубца Q (рис. 2д).

Образование и увеличение зоны некроза в острой стадии инфаркта миокарда происходит в основном за счет гибели мышечных волокон, находившихся ранее в состоянии ишемического повреждения. Уже через несколько суток от начала инфаркта наблюдается уменьшение величины зоны повреждения, что в большинстве случаев сопровождается некоторым приближением сегмента RS–Т к изолинии (см. рис. 2д). В этот же период в сердечной мышце существует зона ишемии на периферии очага, которая ведет к образованию на ЭКГ отрицательного коронарного зубца Т (рис.2д, е).

Таким образом, острая стадия инфаркта миокарда прежде всего характеризуется более или менее быстрым увеличением в размерах зоны некроза при одновременном существовании в сердечной мышце ишемического повреждения и ишемии.

Подострая стадия инфаркта миокарда

Подострая стадия инфаркта миокарда характеризуется стабилизацией размеров зоны некроза и исчезновением зоны ишемического повреждения сердечной мышцы. Исчезновение этой зоны обусловлено тем, что часть мышечных волокон, находившихся в острой стадии инфаркта в состоянии ишемического повреждения, некротизируется, а часть восстанавливается в результате улучшения коллатерального кровотока и как бы переходит к зоне ишемии. Таким образом, в этой стадии инфаркта миокарда в сердечной мышце практически существуют только две зоны: зона некроза, которая находит свое отражение на ЭКГ в виде патологического зубца Q или комплекса QS, и зона ишемии, проявляющаяся отрицательным коронарным зубцом Т. Сегмент RS–Т возвращается к изолинии, что свидетельствует об исчезновении зоны ишемического повреждения (рис. 2, ж).

В начале подострой стадии зона ишемии увеличивается в размерах за счет некоторого восстановления метаболизма в части ранее поврежденных волокон миокарда. Это сопровождается углублением отрицательного зубца Т и увеличением его продолжительности. Имеется мнение, подтвержденное иммунологическими и морфологическими исследованиями [Кечкер М.И. и др., 1970–1976; Чернов А.З., Кечкер М.И., 1979], что повторное углубление зубца Т на 2–3-й нед. инфаркта миокарда обусловлено аутоиммунной реакцией миокарда вокруг некроза, развивающейся при организации очага.

Постепенно восстанавливается метаболизм в ишемизированных волокнах миокарда и ограничивается зона ишемии. Это ведет к уменьшению амплитуды отрицательного коронарного зубца Т. К концу подострой стадии инфаркта миокарда зубец Т может стать сглаженным или даже положительным. В то же время патологический зубец Q присутствует на ЭКГ в течение всей подострой стадии инфаркта миокарда.

Рубцовая стадия инфаркта миокарда

Рубцовая стадия инфаркта миокарда характеризуется формированием на месте бывшего инфаркта соединительной ткани – рубца, который, так же как и некротизированная ткань, не возбуждается и не проводит возбуждение. Поэтому на ЭКГ, зарегистрированной с помощью отведений, положительные электроды которых установлены над рубцовой зоной, фиксируется (часто в течение всей жизни больного) патологический зубец Q или комплекс QS (рис. 2з).

В связи с тем что в рубцовой стадии инфаркта миокарда отсутствует зона ишемического повреждения, сегмент RS–T расположен обычно на изолинии. Зубец T может становиться менее отрицательным, сглаженным или даже положительным. В то же время довольно часто на ЭКГ, зарегистрированной над областью рубца, фиксируются отрицательные зубцы Т.

Таким образом, наиболее характерным электрокардиографическим признаком острого инфаркта миокарда является сравнительно быстрая динамика всех электрокардиографических изменений. Именно такая динамика в большинстве случаев позволяет отличать ЭКГ при остром инфаркте миокарда от ЭКГ при постинфарктном кардиосклерозе (рубцовая стадия инфаркта).

  1. Острая стадия инфаркта миокарда характеризуется быстрым, в течение 1–2 сут, формированием патологического зубца Q или комплекса QS, смешением сегмента RS–Т выше изолинии и сливающегося с ним вначале положительного, а затем отрицательного зубца Т. Через несколько дней сегмент RS–Т несколько приближается к изолинии.
  2. На 2–3-й нед заболевания сегмент RS– Т становится изоэлектрическим, а отрицательный коронарный зубец Т резко углубляется и становится симметричным, заостренным.
  3. В подострой стадии инфаркта миокарда регистрируется патологический зубец Q или комплекс QS (некроз) и отрицательный коронарный зубец Т (ишемия), амплитуда которого, начиная с 20–25-х сут инфаркта миокарда, постепенно уменьшается. Сегмент RS– Т расположен на изолинии.
  4. Рубцовая стадия инфаркта миокарда характеризуется сохранением в течение ряда лет, нередко в течение всей жизни больного, патологического зубца Q или комплекса QS и наличием слабоотрицательного. сглаженного или положительного зубца Т.

Изменения электрокардиограммы при инфарктах миокарда различной локализации

Инфаркт миокарда чаще всего локализуется в левом желудочке, поражая его переднюю, заднюю или боковую стенку, что зависит от местоположения критического стеноза той или иной коронарной артерии.

Как Вы помните, сердце кровоснабжается по трем основным ветвям коронарных артерий: передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, ее огибающей ветви и правой коронарной артерии (рис. 3).

Передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии (ПМЖВ) кровоснабжает преимущественно переднюю часть межжелудочковой перегородки, верхушку и отчасти – нижнедиафрагмальную стенку. Поэтому нарушение кровообращения по ПМЖВ (тромбоз или резкий и длительный спазм) может привести к развитию инфаркта миокарда переднеперегородочной области, верхушки и гораздо реже – нижнедиафрагмальной стенки левого желудочка.

Огибающая ветвь левой коронарной артерии (ОВ) кровоснабжает передневерхние, боковые, а также заднебазальные отделы левого желудочка (см. рис. 3). Прекращение кровотока по ОВ может привести к возникновению переднебазального, бокового или заднебазального инфаркта миокарда (при окклюзии дистальных отделов ОВ).

Рис. 3. Схема коронарного кровоснабжения: а – вид спереди; б – вид сзади

Правая коронарная артерия (ПКА) кровоснабжает правый желудочек, заднюю часть межжелудочковой перегородки, нижнедиафрагмальную стенку левого желудочка и частично – заднебазальные его отделы (см. рис. 3). Соответственно при нарушении кровообращения в бассейне ПКА может развиться заднедиафрагмальный (при поражении проксимальных отделов ПКА) или заднебазальный инфаркт миокарда (при окклюзии дистальных отделов ПКА). Инфаркт правого желудочка встречается очень редко.

Рассмотрим электрокардиографические признаки крупноочагового инфаркта миокарда при наиболее частой локализации.

Электрокардиограмма при инфарктах миокарда передней стенки левого желудочка

При инфаркте миокарда различают несколько поражений передней стенки левого желудочка: переднеперегородочный инфаркт; передневерхушечный инфаркт; переднебоковой инфаркт; распространенный передний (переднеперегородочный, верхушечный и переднебоковой; высокий передний инфаркт миокарда.

Как уже было сказано, причиной переднеперегородочного и передневерхушечного инфаркта миокарда в подавляющем большинстве случаев является прекращение кровотока по передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной артерии (рис. 4а). При переднеперегородочном инфаркте наиболее типичные электрокардиографические его признаки (патологический зубец Q или комплекс QS, уменьшение амплитуды зубца R, подъем сегмента RS– Т выше изолинии и отрицательный «коронарный» зубец Т) выявляются в грудных отведениях V1–V3, а при вовлечении в процесс верхушки – еще и в отведении V4, как это показано на рис. 4б.

Рис. 4. ЭКГ при переднеперегородочном и верхушечном инфаркте миокарда:
а – схема возникновения инфаркта, б – ЭКГ

Рис. 5. ЭКГ при переднебоковом инфаркте миокарда: а – схема возникновения инфаркта; б – ЭКГ

Переднебоковой инфаркт миокарда развивается обычно при окклюзии огибающей ветви левой коронарной артерии (ОВ), ее боковых разветвлений или (гораздо реже) при поражении диагональной ветви ПМЖВ (рис. 5, а). Характерные признаки инфаркта (типичные изменения зубцов Q,R, сегмента RS–T и зубца Т) выявляются в левых грудных отведениях V5,6, а также в отведениях от конечностей I и aVL, поскольку область переднебокового инфаркта миокарда обращена в сторону положительных полюсов этих отведений (рис. 5б).

Наконец, распространенный передний инфаркт миокарда включает в себя электрокардиографические признаки переднеперегородочного, передневерхушечного и переднебокового инфаркта и характеризуется наличием патологического зубца Q (комплекса QS), снижения зубца R, подъема сегмента RS–Т и формированием отрицательного «коронарного» зубца Т в отведениях I, aVL, V1–V6. При этом в отведениях III и aVF возможны реципрокные («зеркальные») изменения ЭКГ: депрессия сегмента RS–T и высокий положительный зубец Т.

Особое внимание заслуживают те сравнительно редкие случаи переднего инфаркта миокарда, когда имеется изолированное поражение высоких отделов передней и переднебоковой стенки левого желудочка, проекции которых на грудную клетку расположены вне зоны регистрации обычных грудных отведений. В этих случаях характерные для инфаркта патологические изменения ЭКГ можно обнаружить только в отведениях aVL или aVL и I. Диагностике высоких передних инфарктов миокарда может помочь регистрация дополнительных грудных отведений V34–V36 и V24–V26, электроды которых располагают на 1–2 межреберья выше обычного уровня V4–V6.

Хорошие результаты получаются также при регистрации прекардиальной картограммы, состоящей из 35 отведений ЭКГ, расположенных на всей левой половине грудной клетки от правой парастернальной до левой задней подмышечной линии и от II до VI межреберья. Эти дополнительные отведения позволяют оценить ЭДС переднебазальных и верхнебоковых отделов левого желудочка.

Электрокардиограмма при инфарктах миокарда задней стенки левого желудочка

При инфаркте миокарда различают следующие поражения задней стенки левого желудочка: заднедиафрагмальный (нижний) инфаркт миокарда; заднебазальный инфаркт; заднебоковой инфаркт; распространенный задний (заднедиафрагмальный, заднебазальный и заднебоковой) инфаркт миокарда.

Заднедиафрагмальный (нижний) инфаркт чаще всего развивается при закупорке правой коронарной артерии (проксимальных отделов) (рис. 6а). Характерные признаки инфаркта выявляются в отведениях от конечностей – II, III и aVF, причем наибольшее значение для диагноза имеет отведение aVF (рис. 6б). В противоположность этому в отведениях I, aVL, V,–V, возможны реципрокные («зеркальные») изменения ЭКГ: депрессия сегмента RS–Т и высокий положительный зубец Т.

Рис. 6. ЭКГ при заднедиафрагмальном инфаркте миокарда: а – схема возникновения инфаркта; б – ЭКГ

Изолированный заднебазальный инфаркт миокарда встречается в клинической практике гораздо реже. Он возникает в результате окклюзии дистальных отделов правой коронарной артерии (ПКА) или огибающей ветви левой коронарной артерии (ОВ), как показано на рис. 7а.

Электрокардиографическая диагностика заднебазального инфаркта миокарда трудна. Типичные для инфаркта изменения ЭКГ (патологический зубец Q или комплекс QS, подъем сегмента RS–T, отрицательный коронарный зубец Т можно выявить только в дополнительных отведениях V7–V9, активные электроды которых устанавливаются на спине (рис. 7б). Хотя следует иметь в виду, что и у здоровых лиц в этих отведениях регистрируется достаточно глубокий зубец Q (до 1/2 от амплитуды зубца R). Патологическими считаются зубцы QV7-V9, продолжительность которых превышает 0,03–0,04 с.

Рис. 7. ЭКГ при заднебазальном инфаркте миокарда: а – схема возникновения инфаркта; б – ЭКГ

В большинстве случаев предположение о наличии заднебазального инфаркта миокарда возникает при регистрации в обычных грудных отведениях V1–V3 реципрокных изменений ЭКГ: увеличения зубцов R, выраженной депрессии сегмента RS–Т и формирования высоких положительных зубцов Т. Эти изменения являются как бы «зеркальным» отражением тех отклонений ЭКГ, которые наблюдаются в дополнительных грудных отведениях, расположенных на спине (V7–V9): формирующимся патологическим зубцам QV7-V9 соответствуют увеличенные зубцы RV1-V3; подъему сегмента RS–TV7-V9 – депрессия этого сегмента в V1–V3 и отрицательным зубцам ТV7-V9 – высокие положительные зубцы Т в отведениях V1-V3.

Заднебоковой инфаркт миокарда, который развивается обычно при окклюзии огибающей ветви (OВ) левой коронарной артерии, характеризуется типичными для инфаркта изменениями ЭКГ в отведениях V5,6 и II, III, aVF. Нередко при заднебоковом инфаркте миокарда в отведениях V1–V3 регистрируются реципрокные изменения ЭКГ: увеличение амплитуды R, депрессия сегмента RS–Т и высокий положительный зубец Т.

Наконец, распространенный задний инфаркт миокарда с поражением заднедиафрагмальной, заднебазальной и заднебоковой стенки характеризуется патологическими изменениями ЭКГ в отведениях III, aVF, II, V5,6 и V7–V9 и реципрокными изменениями в отведении V1–V3.

Все описанные изменения ЭКГ при остром инфаркте миокарда в зависимости от локализации поражения представлены в табл. 8.1. В таблице знаком (+) обозначено смещение вверх сегмента RS–Т или положительный зубец Т, знаком (–) –смещение сегмента RS–Т вниз от изолинии или отрицательный зубец Т.

  • 1. Типичные признаки острого инфаркта миокарда (патологический зубец Q или комплекс QS, уменьшение амплитуды зубца R, подъем сегмента RS–T и отрицательный «коронарный» зубец Т), зарегистрированные:
    • а) в отведениях V1–V3 соответствуют переднеперегородочному инфаркту;
    • б) в отведениях V3–V4, – передневерхушечному инфаркту;
    • в) в отведениях I, aVL, V5 и V6 – переднебоковому инфаркту;
    • г) в отведениях I, aVL, V1–V6 – распространенному переднему инфаркту;
    • д) в дополнительных отведениях V24–V26 и V34–V36 – высокому переднему (переднебоковому) инфаркту;
    • е) в отведениях III, aVF, II – заднедиафрагмальному (нижнему) инфаркту;
    • ж) в дополнительных отведениях V7–V9 – заднебазальному инфаркту;
    • з) в отведениях V5, V6, III, aVF, II– заднебоковому инфаркту,
    • и) в отведениях III, aVF, II, V5, V6, V7–V9, – распространенному заднему инфаркту.
  • 2. Реципрокные изменения ЭКГ в виде увеличения R, депрессии сегмента RS–Т и высоких положительных Т, зарегистрированные:
    • а) в отведениях III, aVF встречаются при распространенном переднем инфаркте миокарда;
    • б) в отведениях I, aVL, V1–V3, – при задних инфарктах.

Таблица 1. Изменение ЭКГ при остром инфаркте миокарда различной локализации

Локализация ИМ
Отведения
Характер изменений ЭКГ
Переднеперегородочный
V1-V3
1) Q или QS
2) +(RS-T)
3) -Т
Передневерхушечный
V3,V4
1) Q или QS
2) +(RS-T)
1) -Т
Переднебоковой
I, aVL, V5, V6
1) Q
2) +(RS-T)
3) -Т
Распространенный передний
I, aVL, V1-V6
1) Q или QS
2) +(RS-T)
3) -Т
III, aVF
Реципрокные изменения:
1) -(RS-T)
2) + Т (высокие)
Высокий передний (переднебазальный)
V24-V26, V34- V36
1) Q или QS
2) +(RS-T)
3) -Т
Заднедиафрагмальный (нижний)
III, aVF или III, II, aVF
1) Q или QS
2) + (RS-T)
3) -T
V1-V4
Реципрокные изменения:
1) -{RS-T)
2) + Т (высокие)
Заднебазальный
V7–V9 (не всегда)
1) Q или QS
2) +(RS-T)
3) -Т.
V1– V3
Реципрокные изменения:
1) -(RS-T),
2) +Т (высокие);
3) Увеличение R.
Заднебоковой
V5, V6, Ill, aVF
1) Q
2) +(RS-T)
3) -Т
V1-V3
Реципрокные изменения:
1) увеличение R
2) -(RS-T)
3) + T (высокие).
Распространенный задний
III, aVF, III, V5, V6, V7-9
1) Q или QS
2) +(RS-T)
3) -Т
V1-V3
Реципрокные изменения:
1) увеличение R
2) -(RS-T)
3) +T (высокие).

Прекардиальное электрокардиографическое картирование сердца при остром инфаркте миокарда

Прекардиальное электрокардиографическое картирование сердца используется при остром инфаркте миокарда передней и переднебоковой стенок левого желудочка для косвенного определения размеров зоны некроза и так называемой периинфарктной зоны (участок ишемического повреждения). С этой целью после регистрации ЭКГ с 35 точек на поверхности грудной клетки строят картограмму, состоящую из 35 квадратов, каждый из которых соответствует одному из 35 отведений. Размеры зоны некроза условно оценивают по количеству отведений, в которых выявляются признаки трансмурального некроза – комплекс QS. Это так называемая площадь трансмурального некроза (AQS).

Величину периинфарктной зоны обычно определяют по нескольким параметрам:

  1. По количеству отведений (квадратов), в которых регистрируется подъем сегмента RS–Т выше изолинии. Это площадь RS–T (ARS–T).
  2. По величине суммарного подъема сегмента RS–Т во всех отведениях (квадратах) картограммы, в которых фиксируется ишемическое повреждение миокарда (ERS– Т).
  3. По значению среднего индивидуального подъема сегмента RS–T (NRS–T), который рассчитывается по формуле:

NRS–T= ERS–T/ARS–T

Указанные картографические показатели с успехом используются для наблюдения за динамикой зон некроза и периинфарктной зоны в процессе лечения больных острым инфарктом миокарда, а также для оценки прогноза заболевания; чем выше все описанные показатели, тем больше площадь и глубина поражения миокарда и, соответственно, тем хуже прогноз заболевания.

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru