Электрокардиография в диагностике ишемии миокарда

Электрокардиограмма при хронической ишемической болезни сердца

При хронической ишемической болезни сердца в сердечной мышце выявляются участки ишемии, ишемического повреждения и в ряде случаев рубцовых изменений миокарда, различное сочетание которых приводит к разнообразным изменениям ЭКГ, описанным выше. Наиболее характерным для этих электрокардиографических изменений является их относительная стабильность на протяжении многих месяцев и даже лет. Однако нередки и колебания изменений в зависимости от состояния коронарного кровообращения.

Нередко, особенно у молодых больных с ишемической болезнью сердца, ЭКГ, зарегистрированные в покое, не отличаются от ЭКГ здоровых людей. В этих случаях для электрокардиографической диагностики ИБС используют функциональные нагрузочные пробы. Чаще других применяют пробу с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре.

Проба с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре

Физическая нагрузка, как известно, оказывает разнообразное действие на сердечно–сосудистую систему, вызывая, в частности, синусовую тахикардию, умеренное повышение артериального давления, увеличение работы сердца и, соответственно, потребности миокарда в кислороде. У здорового человека это приводит к адекватному расширению коронарных сосудов и увеличению сократимости миокарда. В условиях лимитированного коронарного кровообращения у больных атеросклерозом коронарных артерий увеличение потребности миокарда в кислороде приводит к острой коронарной недостаточности, сопровождающейся приступом стенокардии и (или) изменениями ЭКГ, указывающими на появление в сердечной мышце участков ишемии.

При проведении пробы с дозированной физической нагрузкой врач преследует две цели:


Толерантность к нагрузке оценивают преимущественно по показателю максимальной мощности работы, выполненной пациентом. Индивидуальная толерантность к физической нагрузке зависит от многих факторов, в том числе от величины коронарного резерва, т. е. индивидуальной способности к адекватному увеличению коронарного кровотока при физической нагрузке, от сократительной способности миокарда, физической тренированности обследуемого, от индивидуальной реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку в виде подъема или снижения артериального давления и т. д.

Существуют две группы признаков достижения пациентом максимальной мощности нагрузки: клинические и электрокардиографические. Имеются также критерии (клинические и электрокардиографические) прекращения функциональной пробы.

Клиническими критериями прекращения велоэргометрической пробы являются:

В табл. 1 приведены величины максимальной частоты сердечных сокращений в зависимости от пола и возраста, по достижении которой следует прекратить пробу с нагрузкой у здоровых людей.

Таблица 1. Максимальная частота сердечных сокращений в зависимости от пола и возраста

Пол
Возраст в годах
20–29
30–39
40–49
50–59
60–69
Мужчины
195
187
178
170
162
Женщины
198
189
179
171
163

У больных с установленным диагнозом ишемической болезни сердца часто ограничиваются достижением так называемой субмаксимальной частоты сердечных сокращений, составляющей 75–85 % от максимальной, так как дальнейшее увеличение нагрузки опасно из-за возможности возникновения осложнений. В табл. 2 приведены величины субмаксимальной (75 % от максимальной) ЧСС в зависимости от пола и возраста.

Таблица 2. Субмаксимальная частота сердечных сокращений в зависимости от пола и возраста (75 % от максимальной)

Пол
Возраста годах
20–29
30–39
40–49
50–59
60–69
Мужчины
161
156
152
145
140
Женщины
167
160
154
145
142

Электрокардиографическими критериями прекращения велоэргометрической пробы являются:

Следует подчеркнуть, что изменения зубца Т, нередко возникающие при выполнении физической нагрузки, не являются критериями прекращения нагрузочной пробы.

Как уже было сказано, толерантность к физической нагрузке оценивается обычно по максимальной мощности нагрузки, выполненной пациентом к моменту прекращения пробы. Различают:

Снижение толерантности к физической нагрузке возможно не только у больных с ишемической болезнью сердца, но и с другими органическими и функциональными заболеваниями сердечно–сосудистой системы и даже у малотренированных здоровых людей.

Диагностическими критериями ишемии, выявляемой у больных с ишемической болезнью сердца при проведении велоэргометрической пробы, являются следующие 5 признаков:


В последние годы к электрокардиографическим критериям преходящей ишемии миокарда многие исследователи относят значительное увеличение амплитуды зубцов R на высоте нагрузочной пробы. Эти изменения связаны, очевидно, с резким нарушением сократимости и замедлением проведения электрического импульса по ишемизированным участкам сердечной мышцы. По некоторым данным, эти изменения комплекса QRS, возникающие в процессе велоэргометрической пробы, являются не менее чувствительными и специфичными признаками локальной ишемии миокарда, чем смещение сегмента RS–T выше или ниже изолинии.

Следует отметить, что появляющиеся в некоторых случаях в момент проведения пробы с дозированной физической нагрузкой нарушения ритма и проводимости, являющиеся неспецифическими признаками поражения сердца, также должны учитываться при анализе результатов велоэргометрической пробы. Только при появлении одного или нескольких из перечисленных выше 5 признаков с определенной долей вероятности (до 65–80 %) можно говорить о наличии у больного ишемической болезни сердца.

На рис. 1 представлена ЭКГ, зарегистрированная у больного с ишемической болезнью сердца до и после проведения теста с дозированной физической нагрузкой.

Дипиридамоловая проба

В тех случаях, когда имеются противопоказания к проведению пробы с дозированной физической нагрузкой, для электрокардиографической диагностики ишемической болезни сердца могут использоваться разнообразные фармакологические пробы.

Наибольшее распространение в клинической практике в последние годы получила проба с дипиридамолом.

Внутривенное введение больших доз этого препарата, являющегося мощным вазодилататором, приводит к значительному расширению интактных коронарных сосудов, тогда как стенозированные коронарные артерии расширяются в меньшей степени. Это приводит к патологическому перераспределению крови в различных участках сердечной мышцы: усиливается кровоснабжение интактных участков миокарда и уменьшается коронарный креветок по стенозированным коронарным артериям («феномен обкрадывания»). В результате возникают участки ишемии сердечной мышцы, локализация которых соответствует бассейнам кровоснабжения пораженных коронарных сосудов.

На ЭКГ при этом появляется депрессия или элевация сегмента RS–T, что и является критерием положительной дипиридамоловой пробы.

Рис. 3. Динамика ЭКГ у больного с ишемической болезнью сердца в процессе пробы с дозированной физической нагрузкой
на велоэргометре. а – исходная ЭКГ; б – после выполнения физической нагрузки мощностью 125 Вт в течение 3 мин;
в – ЭКГ того же больного через 10 мин после прекращения велоэргометрической пробы

Рис. 2. Динамика ЭКГ в процессе проведения дипиридамоловой пробы а – исходная ЭКГ; б – через 5 минут после введения дипиридамола.

На рис. 1 представлена ЭКГ, зарегистрированная у больного ишемической болезнью сердца до и после проведения дипиридамолового теста.

Длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру

В последние годы широкое распространение получил метод длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру, который используется у больных ИБС для регистрации спонтанно возникающих преходящих изменений реполяризации желудочков и различных нарушений ритма сердца. У большинства больных ИБС метод холтеровского ЭКГ-мониторирования позволяет получить дополнительные объективные подтверждения временной преходящей ишемии миокарда в виде депрессии или (и) элевации сегмента RS–T, часто сопровождающейся изменениями ЧСС и АД (рис. 3). Важно, что непрерывная запись ЭКГ проводится в условиях обычной для данного пациента активности. В большинстве случаев это дает возможность изучить взаимосвязь эпизодов ишемических изменений ЭКГ с разнообразными клиническими проявлениями болезни, в том числе и атипичными. Чувствительность и специфичность диагностики ИБС с помощью метода суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру зависит прежде всего от выбранных критериев ишемических изменений конечной части желудочкового комплекса.

  • Наиболее надежным и высокоспецифичным критерием ишемии миокарда является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента AS–Т на 2 мм и более, выявляемая на протяжении 0,08 с от начала сегмента. В этих случаях диагноз ИБС практически не вызывает сомнений даже при отсутствии в этот момент приступа стенокардии.

Депрессия сегмента RS–Т в пределах 1–2 мм также имеет несомненную диагностическую ценность, особенно при сочетании этих изменений с приступом болей в области сердца и (или) транзиторным возрастанием ЧСС, свидетельствующим о повышении потребности миокарда в кислороде. Тем не менее в этих случаях необходимо помнить и о других возможных причинах изменений желудочковой реполяризации: гипервентиляции, кардиомиопатиях, пороках двустворчатого клапана, нейроциркуляторной дистонии, пролапсе митрального клапана и др. Следует также иметь в виду, что информативность указанных «мягких» критериев ишемических изменений ЭКГ существенно повышается при тщательном сопоставлении с клинической картиной заболевания и результатами других методов исследования, подтверждающих наличие ИБС (пробы с физической нагрузкой, дипиридамоловый тест, стресс-эхокардиография, сцинтиграфия миокарда и др.).

Рис. 3. График изменения частоты сердечных сокращений (а), смещения сегмента RS– Т (б) и фрагменты длительной записи ЭКГ по Холтеру у больного ИБС: в – исходная ЭКГ, г – ЭКГ во время приступа стенокардии напряжения. Приступы стенокардии возникают при физической нагрузке, сопровождаются депрессией сегмента RS–T(б и г) и сочетаются с увеличением ЧСС (а). Красными стрелками обозначены эпизоды повышения ЧСС (а) и депрессии сегмента RS–T (б)

Длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру является незаменимым методом исследования для выявления эпизодов так называемой бессимптомной ишемии миокарда, которые обнаруживаются у большинства больных ИБС и не сопровождаются приступами стенокардии. Кроме того, следует помнить, что у некоторых больных с верифицированной ИБС смещение сегмента RS–T вo время повседневной жизненной активности всегда возникает бессимптомно. Согласно результатам некоторых исследователей преобладание у пациентов с документированной ИБС бессимптомных эпизодов ишемии миокарда является весьма неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о высоком риске острых повторных нарушений коронарного кровотока (нестабильной стенокардии, острого инфаркта миокарда, внезапной смерти).

Особенно большое значение метод холтеровского ЭКГ-мониторирования имеет в диагностике так называемой вариантной стенокардии Принцметала (вазоспастической стенокардии), в основе которой лежит спазм и кратковременное повышение тонуса коронарной артерии. Прекращение или резкое уменьшение коронарного кровотока обычно приводит к глубокой, часто трансмуральной ишемии миокарда, падению сократимости сердечной мышцы, асинергии сокращений и значительной электрической нестабильности миокарда, проявляющейся нарушениями ритма и проводимости.

На ЭКГ во время приступов вариантной стенокардии Принцметала чаще наблюдается внезапный подъем сегмента RS–Т выше изолинии (трансмуральная ишемия), хотя в отдельных случаях может встречаться и его депрессия (субэндокардиальная ишемия). Важно, что эти изменения сегмента RS–T, так же как и приступы стенокардии, развиваются в покое, чаще ночью, и не сопровождаются (по крайней мере в начале приступа) увеличением ЧСС более, чем на 5 ударов в мин (рис. 4). Это принципиально отличает вазоспастическую стенокардию от приступов стенокардии напряжения, обусловленных повышением потребности миокарда в кислороде. Мало того, приступ вазоспастической стенокардии и ЭКГ-признаки ишемии миокарда могут исчезнуть, несмотря на увеличение ЧСС, обусловленное рефлекторной реакцией на боль, пробуждение и/или прием нитроглицерина (феномен «прохождения через боль»).

Непрерывная запись ЭКГ позволяет выявить еще один важный отличительный признак стенокардии Принцметала: смещение сегмента RS–Т в начале приступа происходит очень быстро, скачкообразно и так же быстро исчезает после окончания спастической реакции. Для стенокардии напряжения, наоборот, характерно плавное постепенное смещение сегмента RS–Т при повышении потребности миокарда в кислороде (увеличении ЧСС) и столь же медленное возвращение его к исходному уровню после купирования приступа.

Наконец, важным признаком вазоспатической стенокардии являются значительные колебания (до 30–50 %) толерантности к физической нагрузке, происходящие в течение суток или на протяжении ближайших дней у одного и того же больного, что обусловлено существенным изменением просвета стенозированного сосуда и тонуса коронарной артерии.

Рис. 4. Длительная запись ЭКГпо Холтеру у больного с вазоспастической стенокардией.
а – график изменения частоты сердечных сокращений; б – график смещения сегмента RS–T; в – ЭКГ вне приступа стенокардии; г – ЭКГ во время приступа вазоспастической стенокардии. Приступы стенокардии возникают в покое, сопровождаются подъемом сегмента RS–T(r) и не сочетаются с увеличением ЧСС Красными стрелками обозначены эпизоды подъема сегмента RS–T(6).

Основными признаками вазоспатической стенокардии, обнаруживаемыми при длительном мониторировании ЭКГ по Холтеру, являются:

  1. Приступы стенокардии и эпизоды транзиторного подъема сегмента RS– Т (гораздо реже его депрессии) возникают в покое, чаще ночью у больных ИБС с сохраненной или умеренно сниженной толерантностью к физической нагрузке, причем пороговая мощность нагрузки может существенно колебаться в течение суток или на протяжении ближайших дней.
  2. Во время приступа и соответствующих изменений сегмента RS– T отсутствует сколько-нибудь существенное увеличение ЧСС или изменение АД.
  3. Изменения сегмента RS–Т в начале и в конце приступа происходят очень быстро, скачкообразно.
  4. Признаки ишемии исчезают самостоятельно или после приема нитроглицерина, несмотря на увеличение ЧСС, обусловленное рефлекторной реакцией на боль, пробуждение и (или) прием нитроглицерина.
  5. В момент приступа вазоспастической стенокардии нередко возникают тяжелые нарушения ритма и проводимости (пароксизмальные тахикардии, мерцательная аритмия, желудочковая экстрасистолия, остановка синусового узла, атриовентрикулярная блокада II–III степени и др.).

Следует упомянуть еще об одной области применения холтеровского ЭКГ-мониторирования, результаты которого могут использоваться для оценки эффективности антиангинальной терапии у больных ИБС. При этом необходимо учитывать количество и общую продолжительность зарегистрированных эпизодов ишемии миокарда, соотношение числа болевых и безболевых эпизодов ишемии, число нарушений ритма и проводимости, возникающих в течение суток, а также суточные колебания ЧСС и другие признаки.

Особое внимание следует обращать на наличие пароксизмов бессимптомной ишемии миокарда, поскольку известно, что у некоторых больных, прошедших курс лечения, наблюдается уменьшение или даже исчезновение приступов стенокардии, но сохраняются признаки безболевой ишемии сердечной мышцы. Повторные исследования с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ особенно целесообразны при назначении и подборе дозы блокаторов b-адренорецепторов, влияющих, как известно, на ЧСС и проводимость, поскольку индивидуальную реакцию на эти препараты трудно предсказать и не всегда легко выявить с помощью традиционного клинического и электрокардиографического методов исследования.

Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца

В последние годы для диагностики ИБС все чаще используют метод чреспищеводной электрической стимуляции сердца (ЧПЭС). Метод заключается в навязывании искусственного ритма сердечных сокращений с помощью чреспищеводной электростимуляции предсердий. Регулируемое увеличение ЧСС значительно повышает работу сердца и потребность миокарда в кислороде, что в условиях лимитированного коронарного кровотока у больных ИБС может приводить к развитию приступа стенокардии и (или) появлению на поверхностной ЭКГ ишемических изменений.

После регистрации исходной ЭКГ в 12 отведениях начинают чреспищеводную электрическую стимуляцию сердца. По достижении стабильной ЧСС в 100 уд/мин, ступенеобразно (через каждые 1–2 минуты) увеличивают темп навязываемых сердечных сокращений на 15–20 уд/мин. При хорошей переносимости пробы и отсутствии ишемических изменений на ЭКГ достигают ЧСС 160 уд/мин, удерживая такой темп сердечных сокращений в течение 10 мин, после чего отключают электрокардиостимулятор, восстанавливая исходный синусовый ритм. Естественно, чреспищеводная электростимуляция сердца может быть прекращена «досрочно» при появлении клинических или (и) электрокардиографических признаков возникновения ишемии миокарда.

Пробу с ЧПЭС проводят под постоянным контролем ЭКГ на экране осциллоскопа, уровня АД и состояния пациента. ЭКГ регистрируют в конце каждой минуты исследования. Оценку результатов исследования проводят по тем же принципам, что и при проведении теста с дозированной физической нагрузкой. Проба считается положительной: при развитии приступа стенокардии; при горизонтальном или косонисходящем смещении сегмента RS– Т более чем на 1 мм по сравнению с исходным уровнем; при снижении АД на 25–30 % от исходного уровня, а также при появлении приступа сердечной астмы или выраженной одышки. Если при 10-минутном навязывании ритма с частотой 160 сокращений в мин отсутствуют клинические и/или электрокардиографические признаки преходящей ишемии миокарда, проба считается отрицательной. Следует подчеркнуть, что чувствительность метода чреспищеводной электростимуляции сердца для диагностики ИБС ниже, чем теста с дозированной физической нагрузкой, поскольку степень увеличения потребности миокарда в кислороде при искусственном навязывании ритма сердечных сокращений существенно меньше, чем при выполнении физической нагрузки.

  • Применение метода ЧПЭС для диагностики ИБС показано в основном в тех случаях, когда проба с дозированной физической нагрузкой не может быть проведена в связи с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, выраженной сердечной или дыхательной недостаточностью, наличием тромбофлебита или облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, а также у малотренированных больных, у которых невозможно достижение максимальной или субмаксимальной ЧСС при выполнении физической нагрузки. ЧПЭС противопоказана при заболеваниях пищевода, а также при наличии мерцательной аритмии, атриовентрикулярной блокаде II–III степени, блокаде левой ножки пучка Гиса и синдроме WPW.

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru