Объективные методы диагностики ишемии миокарда

Велоэргометрия

Физическая нагрузка является наиболее физиологичным стимулятором работы сердца, поэтому ее широко используют для выявления функциональных возможностей больных ИБС. Показания к проведению нагрузочных проб достаточно широки: 1) уточнение диагноза; 2) исследование реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку; 3) подбор лекарственных средств для лечения; 4) оценка эффективности проводимого лечения; 5) определение толерантности к физической нагрузке и прогноза заболевания. Больным, предъявляющим жалобы на боли за грудиной и имеющим нормальную ЭКГ в покое, проведение стандартного теста с физической нагрузкой является фактически необходимым, поскольку только иногда с помощью этого теста можно установить истинный диагноз и определить тяжесть заболевания. Обычно в клинике для выполнения больными дозированных физических нагрузок используется велоэргометр (прибор, имитирующий езду на велосипеде с изменяющимся сопротивлением при вращении педалей), тредмил (прибор, навязывающий ходьбу или бег по ровной или наклонной плоскости) и реже степ-тест (подъем на ступеньку определенной высоты в заданном темпе).

Чаще всего велоэргометрическую пробу проводят по методике непрерывных ступенеобразно возрастающих нагрузок. В этом случае исследование начинают с нагрузки 150 кгм/мин (25 Вт) в течение 3 мин. Затем при непрекращающейся работе мощность нагрузки последовательно (каждые 3 мин) увеличивается на эту величину до момента прекращения пробы вследствие появления определенных клинико-электрокардиографических критериев (пороговая мощность) или достижения желаемой частоты сердечных сокращений.

При проведении проб с физической нагрузкой следует прежде всего ориентироваться на ЧСС, прекращая исследование (при отсутствии других показателей) при достижении частоты пульса до субмаксимальной величины. Последняя обычно рассматривается как частота, составляющая 75–85 % от максимальной для данного возраста (200 минус возраст в годах). Субмаксимальная ЧСС для лиц 20–29 лет примерно составляет 170 в мин, 30–39 лет – 160 в мин, 40–49 лет – 150 в мин, 50–59 лет – 140 в мин, 60 лет и старше – 130 в мин.

Менее распространена другая методика проведения велоэргометрической пробы – с постоянным уровнем нагрузки. При этом больному предлагается выполнить нагрузку мощностью 300 кгм/мин (50 Вт) или 500 кгм/ мин (80 Вт) в течение 5–6 мин. При этом следует учесть, что для человека с массой тела в 70 кг первая нагрузка равноценна спокойной ходьбе, а вторая – бегу со скоростью 6–7 км/ч. По существу, такая методика велоэрго-метрии позволяет более точно установить способность больного достаточно длительно переносить определенные бытовые и производственные нагрузки.

Обязательным условием проведения велоэргометрической пробы является постоянный контроль за ЭКГ, АД и состоянием пациента. Регистрация ЭКГ ведется в 12 общепринятых отведениях.

Целесообразно записывать ЭКГ в последние 15–20 с каждой минуты нагрузки. Помимо этого регистрируют ЭКГ непосредственно после прекращения нагрузки и через короткие интервалы времени в течение 5–7 мин или до исчезновения патологических изменений. При этом обязательно учитывают объем проделанной работы при ступенеобразной нагрузке, пороговую мощность и работу на последней ступени исследования. Эти показатели важны для оценки состояния коронарного резерва и эффективности проводимых реабилитационных мероприятий. Во время велоэргометрической пробы можно проводить и другие исследования, которые не дают информации о возникновении ишемии миокарда, но позволяют получить дополнительные сведения о толерантности больного к физической нагрузке. Так, важные данные о состоянии кардиореспираторной системы во время физической нагрузки дают определение минутного объема дыхания, потребления кислорода, выделения углекислоты с помощью специальной газоаналитической аппаратуры. Дополнительными критериями толерантности к физической нагрузке могут быть различные биохимические показатели до и после окончания работы: кислотно-щелочное состояние, газы крови, электролиты, пируват и лактат, показатели гемокоагуляции.

Противопоказания к проведению проб с физической нагрузкой достаточно хорошо отработаны: острый период ИМ, прогрессирующая и впервые возникшая стенокардия, различные нарушения мозгового кровообращения, острый тромбофлебит, выраженная сердечная и легочная недостаточность.

Относительными противопоказаниями являются аневризмы сердца и аорты, высокая АГ (АД – 220/130 мм рт. ст. и выше), ЧСС выше 100 в мин в покое, тяжелые нарушения сердечного ритма и обмороки в анамнезе.

Показания к прекращению пробы с физической нагрузкой делятся на клинические и электрокардиографические. К первым относятся следующие:

  • Приступ (продром) стенокардии.
  • Снижение АД на 20–25 % от исходного уровня или подъем до 230/130 мм рт. ст.
  • Приступ удушья, выраженной одышки.
  • Общая резкая слабость.
  • Головокружение, тошнота, сильная головная боль.
  • Отказ больного от дальнейшего проведения пробы вследствие боязни, дискомфорта или болей в икроножных мышцах.

Электрокардиографические критерии прекращения пробы состоят в следующем:

  • Снижение или подъем сегмента ST на 1 мм и более.
  • Возникновение частых (1:10) желудочковых экстрасистол, пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии.
  • Нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.
  • Изменение комплекса QRS в виде резкого снижения амплитуды зубца R, углубления и расширения ранее существовавших зубцов Q и QS, перехода зубца Q в QS.
  • Достижение субмаксимальной (или максимальной) ЧСС.
  • При появлении указанных клинических и электрокардиографических признаков проба с физической нагрузкой должна быть прекращена. Об ишемии миокарда свидетельствуют следующие признаки.
  • Депрессия сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа на 1 мм и более. Депрессия должна начинаться с точки J («джи») – точка соединения восходящего колена зубца S с сегментом ST.
  • Подъем сегмента ST на 1 мм и более (в отведениях без патологического зубца Q).
  • Косовосходящая депрессия сегмента ST (при сохранении депрессии сегмента ST через 0,08 с от точки J не менее чем на 1,5–2 мм). Возникновение типичного приступа стенокардии.

Наиболее достоверными признаками ишемии миокарда является сочетание указанных изменений ЭКГ с возникновением приступа стенокардии. Так, в частности, появление во время нагрузочного теста типичной загрудинной боли и смещения сегмента ST на 1 мм и более свидетельствует о вероятности ИБС в 90 % случаев, а при депрессии сегмента ST более 2 мм в этом диагнозе практически можно не сомневаться. На 2-м месте стоят «ишемические» изменения ЭКГ без приступа стенокардии (безболевая ишемия). На 3-м месте в плане достоверности ишемии миокарда находится возникновение приступа стенокардии без изменений ЭКГ.

Наиболее специфичным ЭКГ-признаком ишемии миокарда является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST. Следует отметить, инверсия зубца Т, не сопровождающаяся характерными признаками ишемии миокарда, не является признаком ИБС и не рассматривается как основание для прекращения пробы с физической нагрузкой.

Ишемическая депрессия сегмента ST чаще всего регистрируется в боковых отведениях ЭКГ (I, V5, V6). Изолированная депрессия сегмента ST только в нижних (II, III, aVF) или только в передних (V1-V3) отведениях часто бывает ложноположительной, т. е. имеет неишемический генез (за исключением больных постинфарктным крупноочаговым кардиосклерозом, у которых может быть ишемическая депрессия сегмента ST в нижних и передних отведениях). Чаще всего истинные ишемические изменения ЭКГ регистрируются в отведении V5. При этом использование только одного отведения V5 обеспечивает выявление 95 % случаев положительной велоэргометрической пробы.

При выполнении физической нагрузки сначала, как правило, отмечается косовосходящее снижение сегмента ST, затем – горизонтальное и лишь после этого, обычно уже после прекращения пробы, может появиться косонисходящая или корытообразная депрессия сегмента ST.

В большинстве случаев ишемическая депрессия сегмента ST возникает при ЧСС менее 150 в мин и только в 20 % – при ЧСС более 150 в мин. Чем при более высокой ЧСС появляется депрессия сегмента ST, тем выше вероятность ложноположительного результата пробы. Если во время проведения велоэргометрии не отмечаются признаки,требующие прекращения пробы, нагрузку обычно продолжают до достижения субмаксимальной ЧСС для данного пациента. Если достигнута субмаксимальная ЧСС без признаков ишемии миокарда – пробу принято считать отрицательной. Отрицательные результаты пробы с физической нагрузкой не позволяют полностью исключить ИБС, но являются признаком хорошего коронарного резерва. Однако и положительные результаты пробы тоже не означают, что у больного обязательно имеется ИБС, поскольку возможны и так называемые ложноположительные результаты. Следует отметить, что диагностическая ценность пробы с физической нагрузкой зависит от исходной вероятности ИБС у пациента. У лиц с низким удельным весом признаков, свидетельствующих об ИБС, отрицательные результаты пробы лишь подтверждают, что в данном случае, скорее всего, нет клинически значимого коронаросклероза, а положительные результаты должны подвергнуться сомнению как ложноположительные. При явной клинике ИБС положительные результаты пробы также лишь подтверждают диагноз, а отрицательные не исключают этот диагноз и показатели исследования рассматриваются скорее как ложноотрицательные.

В целом чувствительность теста с физической нагрузкой составляет 70–75 %, специфичность – около 90 %. Даже при полностью нормальных результатах пробы с нагрузкой у 10–15 % больных при коронарографии выявляется поражение 2 или даже 3 коронарных артерий и у 20 % – однососудистое поражение. При этом следует подчеркнуть, что у больных с однососудистым поражением иногда для получения положительных результатов теста необходимо выполнение нагрузки мощностью 1200 кгм/мин (200 Вт). И все-таки при полностью отрицательной пробе с физической нагрузкой маловероятно наличие выраженного поражения коронарных артерий в любом случае коронарный резерв достаточный, что, возможно, обеспечивается за счет хорошо развитых колатералей.

Одним из способов уточнения положительного результата пробы с нагрузкой является ее повторение после приема нитроглицерина. В случаях действительно положительной пробы после приема нитроглицерина показатели пробы улучшаются, вплоть до отрицательных (истинноположительная проба). Напротив, у лиц с ложноположительной пробой после нитроглицерина изменений не наблюдаются.

Оценивая в целом результаты велоэргометрического теста, необходимо учитывать не только изменения сегмента ST, которые являются наиболее специфичными, но и принимать во внимание появление на ЭКГ других признаков, а также мощность работы, реакцию АД и данные о клиническом состоянии пациента. Так, если во время нагрузочного теста наблюдается гипотензивная реакция, то вероятность ИБС составляет 80 %. Появление во время нагрузочного теста блокады ножек пучка Гиса или нарушений сердечного ритма высоких градаций также свидетельствует о большой вероятности ИБС.

Результаты нагрузочного теста позволяют выделить группу лиц высокого риска, у которых вероятность поражения основного ствола левой коронарной артерии или трех коронарных артерий и развития острых осложнений ИБС очень велика. Признаками резко выраженного поражения коронарных артерий являются:

Больным с указанными выше показателями велоэргометрического теста рекомендуется проведение коронарографии для оценки возможности реваскуляризации миокарда.

Недостатком теста с физической нагрузкой является то, что у части больных (10–20 %) его результаты невозможно интерпретировать. Это больные, которые не могут достичь необходимого уровня нагрузки (принимающие b-адреноблокаторы и сердечные гликозиды, с низкой физической тренированностью, с выраженными изменениями ЭКГ в покое). В подобных случаях альтернативным тестом является ЧПЭС, фармакологический тест (дипиридамол или аденозин), с визуализацией миокарда Таллием-201, холтеровское мониторирование, стресс-эхокардиография, а в отдельных случаях и коронарография.

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru