Объективные методы диагностики ишемии миокарда

Холтеровское мониторирование ЭКГ

Суть метода состоит в непрерывной регистрации в течение длительного времени (до 24–72 ч) ЭКГ у человека, находящегося в неограниченном режиме активности. Запись ведется с помощью носимого цифрового регистратора, обеспечивающего высокое качество кардиосигнала. Чаще всего используется регистрация двух или трех отведений ЭКГ, которые должны включать, как правило, биполярное отведение V5. В последующем в лабораторных условиях с помощью компьютера, оснащенного определенной программой, ведется расшифровка ЭКГ. В процессе исследования больной ведет дневник, в котором фиксирует время возникновения приступов стенокардии или других болезненных ощущений в области сердца, характер выполняемых нагрузок, а также вид и эффективность принимаемых в необходимых случаях медикаментов. Это позволяет сопоставить те или иные изменения ЭКГ с самочувствием больного и его поведением в период исследования.

Этот метод позволяет изучать среднюю частоту сердечных сокращений в дневное и ночное время, циркадный индекс, надежно выявлять нарушения ритма и проводимости, преходящую дислокацию сегмента ST. При холтеровском мониторировании использование современных систем позволяет автоматически анализировать число эпизодов бради- и тахикардии, укорочение и удлинение интервала PQ, выпадение желудочковых комплексов, подсчитывается количество эктопических сокращений, зарегистрированных в течение суток – единичных и групповых наджелудочковых и желудочковых экстрасистол. Отмечается общее количество эпизодов ишемии, их суммарная длительность за время наблюдения, ЧСС в момент возникновения дислокации сегмента ST, а также средняя характеристика одного эпизода. Выявление бессимптомных нарушений ритма и ишемии миокарда, их связь с физическими и эмоциональными нагрузками дает важную информацию о состоянии больного, о его прогнозе в отношении жизни и трудоспособности.

Современные мониторные системы, помимо указанного выше, позволяют анализировать вариабельность сердечного ритма и колебания дисперсии интервала QT, что существенно улучшает качество оценки деятельности сердца и прогнозирования возможных неблагоприятных аритмических проявлений.

В отношении ишемических событий признается наибольшая значимость суточного мониторирования ЭКГ у пациентов с верифицированным диагнозом ИБС. При стабильной стенокардии напряжения чувствительность и специфичность этого метода исследования ниже, чем при велоэргометрии. Это обусловлено в основном тем, что во время обычных бытовых и производственных нагрузок мощность выполняемой работы существенно ниже той, которая задается больному в условиях лаборатории. Несомненно, большего внимания холтеровское мониторирование заслуживает в диагностике спонтанной стенокардии.

Однако наибольшую значимость длительное мониторирование ЭКГ имеет в определении частоты возникновение ишемии миокарда, включая эпизоды безболевой ишемии. При этом регистрация любых изменений ЭКГ во время ощущения боли в груди свидетельствуют в пользу наличия ишемии миокарда (ИБС).

Критерии ишемии миокарда

Критерием ишемии миокарда при холтеровском мониторировании является депрессия сегмента ST на 1 мм и более при ее длительности не менее 1 мин. И если такая депрессия сегмента ST не сопровождается болевыми ощущениями в груди, то она обозначается как безболевая (немая) ишемия миокарда. При этом у больных с уже установленным диагнозом ИБС до 50–70 % эпизодов ишемии являются безболевыми. В этом случае холтеровское мониторирование подтверждает наличие у больного ИБС.

Однако следует подчеркнуть, что безболевая ишемия миокарда как единственное проявление ИБС встречается редко. Поэтому регистрация смещения сегмента ST у «бессимптомных лиц» скорее всего не является признаком ишемии и более вероятно, что это так называемые ложноположительные изменения. Это фактически означает, что депрессия сегмента ST, получаемая при холтеровском мониторировании, может рассматриваться как проявление безболевой ишемии в основном при наличии других клинико-функциональных признаков, свидетельствующих об ИБС.

В целом чувствительность суточного мониторирования ЭКГ в распознавании ИБС составляет 88 % при специфичности 69 % (Hoberg H., 1990).

Основными показаниями для суточного мониторирования ЭКГ являются:

  • наличие жалоб на сердцебиение или перебои в работе сердца при невозможности их фиксирования на обычной ЭКГ;
  • наличие жалоб на боли в сердце при отрицательных, стресс-пробах или невозможности их проведения;
  • при жалобах на синкопальные состояния;
  • при контроле за работой искусственного водителя ритма;
  • при выявлении бессимптомных аритмий и безболевой ишемии;
  • при оценке эффективности антиаритмических и антиангинальных препаратов;
  • при контроле физической реабилитации больных ИБС.

Таким образом, диагностическая ценность холтеровского мониторирования в уточнении клинических, особенно скрыто протекающих, проявлений ИБС достаточно велика. Необременительность для больного этого исследования делает его привлекательным и перспективным.

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru