Объективные методы диагностики ишемии миокарда

Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца

Метод ЧПЭС достаточно широко используется при обследовании больных ИБС. Основными аспектами его применения следует считать изучение состояния коронарного резерва, а также использование в качестве неинвазивного аналога электрофизиологического исследования сердца для уточнения характера функционирования синусового узла, атриовентрикулярного соединения и топики пароксизмальных нарушений сердечного ритма.

В отличие от таких проб как велоэргометрия и холтеровское мониторирование ЭКГ, ЧПЭС позволяет создать селективную нагрузку на миокард, поскольку при кардиостимуляции существенно не увеличиваются ни сердечный выброс, ни венозный возврат крови. Немаловажным обстоятельством в пользу этого метода является и то, что он не требует активного участия самого больного. В определенной степени ЧПЭС безопаснее, чем проба с физической нагрузкой, а признаки ишемии миокарда быстро исчезают после прекращения исследования.

Метод ЧПЭС можно использовать у многих больных, которым противопоказано проведение пробы с физической нагрузкой, например, при заболеваниях опорно-двигательного аппарата и легких, поражении сосудов (артерий и вен) нижних конечностей, при высокой АГ, при детренированности больного. Нецелесообразно проводить ЧПЭС больным с постоянной формой мерцательной аритмии и при атриовентрикулярной блокаде (невозможность навязать сердцу искусственный ритм). Кроме того, изучение коронарного резерва затруднено при блокадах ножек пучка Гиса, а также в случаях деформации желудочкового комплекса у пациентов с синдромом WPW. Абсолютным противопоказанием к применению ЧПЭС являются заболевания пищевода.

Исследование проводится в специально оборудованном помещении, оснащенном кардиостимуляционной, регистрирующей и реанимационной техникой. Пациенту в горизонтальном положении без анестезии через носовые ходы в пищевод вводится провод-электрод на глубину 25–45 см. Контроль за его положением осуществляется по электрограмме из пищевода, ориентируясь на максимальную амплитуду зубца Р на ЭКГ. Для изучения аритмических событий преимущественно используется многополюсный электрод, позволяющий одновременно осуществлять стимуляцию и регистрировать ЭКГ на уровне левого предсердия. Применение современной техники в ряде случаев дает возможность изучать потенциалы пучка Гиса. Для ЧПЭС используются кардиостимуляторы, генерирующие импульсы продолжительностью до 20 мм с плавной регулировкой напряжения до 50 В (или силой тока до 5 мА).

В зависимости от целей исследования, ЧПЭС осуществляется в постоянно возрастающем ритме (стресс-тест для изучения коронарного резерва), либо прерывисто. В любом случае ЧПЭС начинается с частоты стимуляции, превышающей на 10 имп/мин спонтанный синусовый ритм с последовательным его увеличением каждую минуту на 10 имп до достижения частоты 160 имп/мин, на которой стимуляция продолжается в течение 2 мин. В случае возникновения во время ЧПЭС при частоте искусственного ритма менее 160 имп/мин тахизависимой атриовентрикулярной блокады, внутривенно вводится атропин (1–2 мл 0,1 % раствора) и исследование продолжается в соответствии с имеющимся планом.

Пробу прекращают при достижении ЧСС 160 в мин, при появлении электрокардиографических или клинических (приступ стенокардии) признаков ишемии миокарда. Однако возникновение приступа стенокардии во время проведения исследования довольно трудно отличить от неспецифических ощущений в грудной клетке, связанных с определенным дискомфортом самой ЧПЭС. Поэтому основное внимание сосредоточено на изменениях ЭКГ.

Признаки ишемии на ЭКГ такие же, как и при пробе с физической нагрузкой, только непосредственно во время стимуляции во внимание принимается депрессия сегмента ST не менее чем на 2 мм. Однако сама кардиостимуляция может искажать положение сегмента ST, поэтому более специфичным для ишемии миокарда является сохранение его депрессии в первых 3–5 кардиоциклах после прекращения ЧПЭС. При этом в постстимуляционных циклах снижение сегмента ST на 1 мм рассматривается как достоверный признак ишемии. Отсутствие изменений сегмента ST при достижении частоты 160 имп/мин позволяет считать пробу отрицательной.

Диагностическая ценность ЧПЭС примерно такая же как и у пробы с физической нагрузкой. При этом возникновение признаков ишемии при частоте стимуляции менее 100 имп/мин указывает на наличие выраженного снижения коронарного резерва. Для увеличения чувствительности и специфичности ЧПЭС часто комбинируются с ультразвуковыми методами исследования (стресс-эхокардиография), либо с фармакологическими пробами.

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru