Объективные методы диагностики ишемии миокарда
Эхокардиография
Эхокардиография (ЭхоКГ) – метод исследования структуры и функции
сердца, основанный на регистрации сигналов импульсного ультразвука. В практической
медицине применяется с 1954 г.
В настоящее время при исследовании сердца используют три основных режима
работы прибора: М-режим (одномерная эхокардиография), В-режим (двухмерная
эхокардиография, секторальное сканирование) и допплеровский режим (допплерэхокардиография,
допплер-ЭхоКГ). Каждый из этих режимов имеет свои преимущества. В одномерной
ЭхоКГ привлекательной является высокая точность измерений структур сердца. Двухмерная
ЭхоКГ обеспечивает регистрацию пространственной ориентации. Допплер-ЭхоКГ позволяет
изучать фазовую структуру сердечной деятельности, характер и скорость внутрисердечных
потоков.
При ИБС на начальном этапе заболевания ЭхоКГ, как правило, не изменена. С
появлением в миокарде стойких очагов ишемии, при развитии некротических и рубцовых
очагов начинают регистрироваться зоны измененной сократительной способности
сердца, наблюдается расширение камер сердца.
Привлекают к себе возможности ЭхоКГ в дифференциальной диагностике стенокардии.
В частности, при проведении ЭхоКГ могут быть выявлены такие причины атипичных
болей в области сердца как пролапс митрального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия.
Однако наибольшее значение при проведении дифференциальной диагностики стенокардии,
а также в плане выявления ишемии миокарда имеет стресс-эхокардиография.
Стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ)
Ультразвуковая методика исследования сердца, проводимого с целью регистрации
ишемии миокарда, индуцированной физическими, фармакологическими и другими стресс-агентами.
И поскольку ишемия миокарда, возникающая под влиянием стрессового воздействия,
проявляется патологической кинетикой стенок левого желудочка, представляется
возможность зарегистрировать последнюю с помощью двухмерной ЭхоКГ в реальном
масштабе времени.
 |
Стресс-ЭхоКГ имеет ряд определенных преимуществ по сравнению с традиционными
методами, основанными на применении электрокардиографии. Считается, что при
ишемии нарушения сократительной способности миокарда возникают раньше, чем типичные
изменения ЭКГ и тем более ангинозные боли в предсердечной области. Поэтому стресс-ЭхоКГ
является более чувствительным методом выявления ишемии миокарда, подтверждения
диагноза ИБС (стенокардии), чем нагрузочные тесты с использованием электрокардиографии.
Необходимо отметить, что с помощью традиционных электрокардиографических тестов
невозможно или трудно у части больных выявить ишемию миокарда в связи с наличием
блокады левой ножки пучка Гиса, выраженной гипертрофии миокарда, синдрома WPW,
неспецифических изменений конечной части желудочкового комплекса, а также у
женщин. Стресс-ЭхоКГ позволяет в указанных случаях провести исследования на
выявление ишемии миокарда и кроме этого дать достаточно полную оценку сократительной
способности левого желудочка сердца. Последнее имеет исключительно большое значение
для определения прогноза. В последнее время говорится о возможности выявления
с помощью ЭхоКГ участков миокарда с обратимой систолической дисфункцией («оглушенный»
и «гибернирующий» миокард).
Стресс-ЭхоКГ является достаточно серьезной и ответственной процедурой, при
проведении которой кроме современной ультразвуковой аппаратуры (как минимум
двухмерная эхокардиография) требуется наличие хорошо обученного персонала (оптимальная
ситуация – 2 врача и 1 медицинская сестра), имеющего навыки не только
в проведении эхокардиографических исследований, но и в выполнении кардиологической
реанимации.
Противопоказания к стресс-ЭхоКГ в основном те же, что и при других нагрузочных
тестах: острый ИМ, застойная сердечная недостаточность, расслаивающая аневризма
аорты, тромбоэмболические осложнения в анамнезе, выраженная дыхательная, почечная,
печеночная недостаточность и т. д.
Стресс-ЭхоКГ является весьма гибкой технологией и для ее реализации могут быть
использованы самые различные стресс-агенты: велоэргометрия (с вертикальным и
горизонтальным положением больного), тредмил, изометрические нагрузки, введение
фармакологических средств (дипиридамол, изопротеренол, аденозин и др.), ЧПЭС,
пробы с гипервентиляцией, холодом и др. Однако наиболее часто в качестве стресс-агента
используются физическая нагрузка и фармакологические средства.
При проведении стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой больной выполняет работу
на велоэргометре по обычному протоколу: непрерывная ступенеобразно возрастающая
нагрузка под контролем ЭКГ и АД. Однако перед нагрузкой в положении на левом
боку проводят ЭхоКГ и сразу же после появления клинических или электрокардиографических
признаков ишемии миокарда, достижения субмаксимальной ЧСС или появлении других
критериев, проводят повторное ультразвуковое исследование. Это исследование
выполняется также в положении больного на левом боку и должно быть закончено
в течение 1–2 мин. Далее изучаются изменения ЭхоКГ и ЭКГ в восстановительном
периоде: обычно через 3, 6 и 10 мин после нагрузки.
К недостаткам этого варианта стресс-ЭхоКГ следует отнести частичную утрату
информации из-за тахипноэ и движений грудной клетки в связи с одышкой, а также
из-за потери времени при перемещении пациента с велоэргометра (тредмила) на
кушетку. Однако проведение стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой упрощается при
наличии горизонтального велоэргометра. При этом можно получить дополнительную
информацию, записывая ЭхоКГ на каждой ступени выполняемой работы. Фармакологические
варианты стресс-ЭхоКГ лишены указанных недостатков и достаточно широко используются
в кардиологической практике. Наиболее часто используется проба с добутамином
(добутрексом). Этот препарат оказывает положительный инотронный и хронопотронный
эффекты, увеличивает потребление кислорода миокардом и при отсутствии адекватного
кровоснабжения вызывает его ишемию. Последняя возникает в основном в бассейне
стенозированной артерии.
Поскольку добутамин является катехоламином, то для проведения этой фармакологической
пробы имеются дополнительные противопоказания – пароксизмальные нарушения
сердечного ритма в анамнезе, лечение антиаритмическими средствами, сердечными
гликозидами, глаукома, тиреотоксикоз.
 |
Добутамин обычно вводят в дозах 5,10, 20, 30 и 40 мкг/кг/мин. Инфузию начинают
с 5 мкг/кг/мин и согласно выбранному протоколу дозу увеличивают каждые 3 мин.
Если во время исследования достигнута субмаксимальная частота сердечных сокращений
(85 % от максимальной для данного пациента), но не получены другие критерии
прекращения пробы, то может быть внутривенно введен 1 мг атропина (по 0,25 мг
4 раза в течение 4 мин). Обычно же проба у больных ИБС информативна при достижении
ЧСС 120–140 в мин. Эхокардиографическое изображение получают в конце каждого
этапа исследования. Во время пробы должен проводиться постоянный контроль ЭКГ
и АД. Для устранения тяжелой ишемии используется нитроглицерин, а также b-адреноблокаторы
(обзидан внутривенно), являющиеся антидотами для добутамина. Есть и другие протоколы
проведения добутаминовой стресс-ЭхоКГ.
Дипиридамол (курантил) является одним из основных фармакологических препаратов,
используемых при проведении стресс-ЭхоКГ. Дипиридамол вызывает выраженную дилатацию
артериол и приводит к возникновению феномена «обкрадывания». При проведении
исследования дипиридамол вводится внутривенно одной дозой 0,56 мг/кг
в течение 4 мин, затем в течение 4 мин регистрируется ЭхоКГ и ЭКГ. Далее, если
не появились признаки ишемии миокарда, вводится вторая доза дипиридамола –
0,28 мг/кг в течение 2 мин и общее количество препарата достигает 0,84 мг/кг.
Через 10 мин от начала пробы при отсутствии признаков ишемии миокарда для того,
чтобы вызвать тахикардию, ежеминутно внутривенно болюсом вводится атропин по
0,25 мг (максимальная доза атропина 1 мг). Спровоцированная атропином тахикардия
достигает наибольших значений через 3–4 мин.
Побочными эффектами введения дипиридамола являются: головная боль, прилив
к лицу, пульсация сосудов головы, тошнота, бронхоспазм. Эти явления успешно
купируются внутривенным вливанием эуфиллина.
Аденозин также как дипиридамол вызывает дилатацию артериальных, в том числе
и коронарных сосудов, что приводит к возникновению феномена «обкрадывания».
Однако аденозин имеет более высокую активность и более короткий период полураспада,
чем дипиридамол, что позволяет отдать ему предпочтение при проведении фармакологической
стресс-ЭхоКГ.
Аденозин вводится внутривенно в дозе 50, 75, 100 и затем 140 мг/кг/ мин за
1-минутные интервалы. Пиковая доза достигается за 3–4 мин. Ежеминутно
проводится эхокардиографическое исследование.
Побочные эффекты, вызванные введением аденозина сходны с теми, которые возникают
под влиянием дипиридамола, и хорошо купируются эуфиллином.
Для подтверждения диагноза спонтанной стенокардии может быть проведено стресс-ЭхоКГ-исследование
с эргоновином малеатом, который обладает способностью вызывать спазм коронарных
артерий. Эргоновин малеат или тартрат вводится внутривенно болюсом в дозе 0,025
или 0,05 мг, затем при отсутствии эффекта через 8 мин 0,1 мг и снова через 8
мин, если не появились признаки ишемии миокарда, 0,2 мг препарата. Проба считается
отрицательной при отсутствии клинических, электрокардиографических и эхокардиографических
критериев ишемии миокарда.
К побочным эффектам эргоновина следует отнести резкое повышение АД. Возникший
спазм коронарных артерий хорошо купируется внутривенным введением нитроглицерина,
шприц с которым должен быть готов к использованию на всех этапах исследования.
В обычной клинической практике оценка стресс-ЭхоКГ ведется преимущественно
на основе анализа региональной сократимости миокарда левого желудочка сердца.
При этом в левом желудочке выделяют 16 сегментов: 6 базальных, 6 медиальных
и 4 верхушечных. Сократимость каждого сегмента оценивается по пятибалльной системе:
0 – гиперкинез, 1 – нормокинез, 2 – гипокинез, 3 – акинез,
4 – дискинез.
Нормальный ответ миокарда на нагрузку (отрицательная проба) состоит в следующем:
все стенки левого желудочка в состоянии гиперкинеза; повышение фракции изгнания;
если были нарушения кинетики стенок в покое, после нагрузки их нет; прирост
систолического утолщения стенок; снижение конечного систолического объема. Патологический
ответ (положительная проба) в основном проявляется такими признаками: возникновение
новых зон с нарушенной кинетикой; снижение систолического утолщения стенок;
увеличение конечного систолического объема левого желудочка; снижение фракции
выброса до 35 % и менее или ее увеличение менее чем на 5 %; увеличение размеров
правого желудочка.
Степень тяжести ишемии во время стресс-ЭхоКГ определяется количеством пораженных
сегментов левого желудочка и типом асинергических нарушений, временем появления
и исчезновения критериев положительной пробы.
Чувствительность стресс-ЭхоКГ довольно высока и колеблется по данным различных
исследований от 74 до 97 %, специфичность – от 64 до 100 %.
Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru