Объективные методы диагностики ишемии миокарда

Эхокардиография

Эхокардиография (ЭхоКГ) – метод исследования структуры и функции сердца, основанный на регистрации сигналов импульсного ультразвука. В практической медицине применяется с 1954 г.

В настоящее время при исследовании сердца используют три основных режима работы прибора: М-режим (одномерная эхокардиография), В-режим (двухмерная эхокардиография, секторальное сканирование) и допплеровский режим (допплерэхокардиография, допплер-ЭхоКГ). Каждый из этих режимов имеет свои преимущества. В одномерной ЭхоКГ привлекательной является высокая точность измерений структур сердца. Двухмерная ЭхоКГ обеспечивает регистрацию пространственной ориентации. Допплер-ЭхоКГ позволяет изучать фазовую структуру сердечной деятельности, характер и скорость внутрисердечных потоков.

При ИБС на начальном этапе заболевания ЭхоКГ, как правило, не изменена. С появлением в миокарде стойких очагов ишемии, при развитии некротических и рубцовых очагов начинают регистрироваться зоны измененной сократительной способности сердца, наблюдается расширение камер сердца.

Привлекают к себе возможности ЭхоКГ в дифференциальной диагностике стенокардии. В частности, при проведении ЭхоКГ могут быть выявлены такие причины атипичных болей в области сердца как пролапс митрального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия. Однако наибольшее значение при проведении дифференциальной диагностики стенокардии, а также в плане выявления ишемии миокарда имеет стресс-эхокардиография.

Стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ)

Ультразвуковая методика исследования сердца, проводимого с целью регистрации ишемии миокарда, индуцированной физическими, фармакологическими и другими стресс-агентами. И поскольку ишемия миокарда, возникающая под влиянием стрессового воздействия, проявляется патологической кинетикой стенок левого желудочка, представляется возможность зарегистрировать последнюю с помощью двухмерной ЭхоКГ в реальном масштабе времени.

Стресс-ЭхоКГ имеет ряд определенных преимуществ по сравнению с традиционными методами, основанными на применении электрокардиографии. Считается, что при ишемии нарушения сократительной способности миокарда возникают раньше, чем типичные изменения ЭКГ и тем более ангинозные боли в предсердечной области. Поэтому стресс-ЭхоКГ является более чувствительным методом выявления ишемии миокарда, подтверждения диагноза ИБС (стенокардии), чем нагрузочные тесты с использованием электрокардиографии. Необходимо отметить, что с помощью традиционных электрокардиографических тестов невозможно или трудно у части больных выявить ишемию миокарда в связи с наличием блокады левой ножки пучка Гиса, выраженной гипертрофии миокарда, синдрома WPW, неспецифических изменений конечной части желудочкового комплекса, а также у женщин. Стресс-ЭхоКГ позволяет в указанных случаях провести исследования на выявление ишемии миокарда и кроме этого дать достаточно полную оценку сократительной способности левого желудочка сердца. Последнее имеет исключительно большое значение для определения прогноза. В последнее время говорится о возможности выявления с помощью ЭхоКГ участков миокарда с обратимой систолической дисфункцией («оглушенный» и «гибернирующий» миокард).

Стресс-ЭхоКГ является достаточно серьезной и ответственной процедурой, при проведении которой кроме современной ультразвуковой аппаратуры (как минимум двухмерная эхокардиография) требуется наличие хорошо обученного персонала (оптимальная ситуация – 2 врача и 1 медицинская сестра), имеющего навыки не только в проведении эхокардиографических исследований, но и в выполнении кардиологической реанимации.

Противопоказания к стресс-ЭхоКГ в основном те же, что и при других нагрузочных тестах: острый ИМ, застойная сердечная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты, тромбоэмболические осложнения в анамнезе, выраженная дыхательная, почечная, печеночная недостаточность и т. д.

Стресс-ЭхоКГ является весьма гибкой технологией и для ее реализации могут быть использованы самые различные стресс-агенты: велоэргометрия (с вертикальным и горизонтальным положением больного), тредмил, изометрические нагрузки, введение фармакологических средств (дипиридамол, изопротеренол, аденозин и др.), ЧПЭС, пробы с гипервентиляцией, холодом и др. Однако наиболее часто в качестве стресс-агента используются физическая нагрузка и фармакологические средства.

При проведении стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой больной выполняет работу на велоэргометре по обычному протоколу: непрерывная ступенеобразно возрастающая нагрузка под контролем ЭКГ и АД. Однако перед нагрузкой в положении на левом боку проводят ЭхоКГ и сразу же после появления клинических или электрокардиографических признаков ишемии миокарда, достижения субмаксимальной ЧСС или появлении других критериев, проводят повторное ультразвуковое исследование. Это исследование выполняется также в положении больного на левом боку и должно быть закончено в течение 1–2 мин. Далее изучаются изменения ЭхоКГ и ЭКГ в восстановительном периоде: обычно через 3, 6 и 10 мин после нагрузки.

К недостаткам этого варианта стресс-ЭхоКГ следует отнести частичную утрату информации из-за тахипноэ и движений грудной клетки в связи с одышкой, а также из-за потери времени при перемещении пациента с велоэргометра (тредмила) на кушетку. Однако проведение стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой упрощается при наличии горизонтального велоэргометра. При этом можно получить дополнительную информацию, записывая ЭхоКГ на каждой ступени выполняемой работы. Фармакологические варианты стресс-ЭхоКГ лишены указанных недостатков и достаточно широко используются в кардиологической практике. Наиболее часто используется проба с добутамином (добутрексом). Этот препарат оказывает положительный инотронный и хронопотронный эффекты, увеличивает потребление кислорода миокардом и при отсутствии адекватного кровоснабжения вызывает его ишемию. Последняя возникает в основном в бассейне стенозированной артерии.

Поскольку добутамин является катехоламином, то для проведения этой фармакологической пробы имеются дополнительные противопоказания – пароксизмальные нарушения сердечного ритма в анамнезе, лечение антиаритмическими средствами, сердечными гликозидами, глаукома, тиреотоксикоз.

Добутамин обычно вводят в дозах 5,10, 20, 30 и 40 мкг/кг/мин. Инфузию начинают с 5 мкг/кг/мин и согласно выбранному протоколу дозу увеличивают каждые 3 мин. Если во время исследования достигнута субмаксимальная частота сердечных сокращений (85 % от максимальной для данного пациента), но не получены другие критерии прекращения пробы, то может быть внутривенно введен 1 мг атропина (по 0,25 мг 4 раза в течение 4 мин). Обычно же проба у больных ИБС информативна при достижении ЧСС 120–140 в мин. Эхокардиографическое изображение получают в конце каждого этапа исследования. Во время пробы должен проводиться постоянный контроль ЭКГ и АД. Для устранения тяжелой ишемии используется нитроглицерин, а также b-адреноблокаторы (обзидан внутривенно), являющиеся антидотами для добутамина. Есть и другие протоколы проведения добутаминовой стресс-ЭхоКГ.

Дипиридамол (курантил) является одним из основных фармакологических препаратов, используемых при проведении стресс-ЭхоКГ. Дипиридамол вызывает выраженную дилатацию артериол и приводит к возникновению феномена «обкрадывания». При проведении исследования дипиридамол вводится внутривенно одной дозой 0,56 мг/кг в течение 4 мин, затем в течение 4 мин регистрируется ЭхоКГ и ЭКГ. Далее, если не появились признаки ишемии миокарда, вводится вторая доза дипиридамола – 0,28 мг/кг в течение 2 мин и общее количество препарата достигает 0,84 мг/кг. Через 10 мин от начала пробы при отсутствии признаков ишемии миокарда для того, чтобы вызвать тахикардию, ежеминутно внутривенно болюсом вводится атропин по 0,25 мг (максимальная доза атропина 1 мг). Спровоцированная атропином тахикардия достигает наибольших значений через 3–4 мин.

Побочными эффектами введения дипиридамола являются: головная боль, прилив к лицу, пульсация сосудов головы, тошнота, бронхоспазм. Эти явления успешно купируются внутривенным вливанием эуфиллина.

Аденозин также как дипиридамол вызывает дилатацию артериальных, в том числе и коронарных сосудов, что приводит к возникновению феномена «обкрадывания». Однако аденозин имеет более высокую активность и более короткий период полураспада, чем дипиридамол, что позволяет отдать ему предпочтение при проведении фармакологической стресс-ЭхоКГ.

Аденозин вводится внутривенно в дозе 50, 75, 100 и затем 140 мг/кг/ мин за 1-минутные интервалы. Пиковая доза достигается за 3–4 мин. Ежеминутно проводится эхокардиографическое исследование.

Побочные эффекты, вызванные введением аденозина сходны с теми, которые возникают под влиянием дипиридамола, и хорошо купируются эуфиллином.

Для подтверждения диагноза спонтанной стенокардии может быть проведено стресс-ЭхоКГ-исследование с эргоновином малеатом, который обладает способностью вызывать спазм коронарных артерий. Эргоновин малеат или тартрат вводится внутривенно болюсом в дозе 0,025 или 0,05 мг, затем при отсутствии эффекта через 8 мин 0,1 мг и снова через 8 мин, если не появились признаки ишемии миокарда, 0,2 мг препарата. Проба считается отрицательной при отсутствии клинических, электрокардиографических и эхокардиографических критериев ишемии миокарда.

К побочным эффектам эргоновина следует отнести резкое повышение АД. Возникший спазм коронарных артерий хорошо купируется внутривенным введением нитроглицерина, шприц с которым должен быть готов к использованию на всех этапах исследования.

В обычной клинической практике оценка стресс-ЭхоКГ ведется преимущественно на основе анализа региональной сократимости миокарда левого желудочка сердца. При этом в левом желудочке выделяют 16 сегментов: 6 базальных, 6 медиальных и 4 верхушечных. Сократимость каждого сегмента оценивается по пятибалльной системе: 0 – гиперкинез, 1 – нормокинез, 2 – гипокинез, 3 – акинез, 4 – дискинез.

Нормальный ответ миокарда на нагрузку (отрицательная проба) состоит в следующем: все стенки левого желудочка в состоянии гиперкинеза; повышение фракции изгнания; если были нарушения кинетики стенок в покое, после нагрузки их нет; прирост систолического утолщения стенок; снижение конечного систолического объема. Патологический ответ (положительная проба) в основном проявляется такими признаками: возникновение новых зон с нарушенной кинетикой; снижение систолического утолщения стенок; увеличение конечного систолического объема левого желудочка; снижение фракции выброса до 35 % и менее или ее увеличение менее чем на 5 %; увеличение размеров правого желудочка.

Степень тяжести ишемии во время стресс-ЭхоКГ определяется количеством пораженных сегментов левого желудочка и типом асинергических нарушений, временем появления и исчезновения критериев положительной пробы.

Чувствительность стресс-ЭхоКГ довольно высока и колеблется по данным различных исследований от 74 до 97 %, специфичность – от 64 до 100 %.

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru