Объективные методы диагностики ишемии миокарда

Радионуклидные методы исследования

В последние десятилетия произошел качественный скачок в применении методов радионуклидной визуализации в кардиологии. Идет постоянное совершенствование как самих методических подходов, так и используемых радиофармацевтических препаратов. В настоящее время основные усилия исследователей направлены на повышение точности и эффективности диагностики ИБС с помощью радионуклидных методов, а также на определение функциональных возможностей сердца больных. В этом отношении наибольшее внимание привлекает сцинтиграфия. Методы сцинтиграфии позволяют получить не только кривые транспорта индикатора и показатели радиактивности исследуемой области, но также изображение органов и тканей-мишеней. Результаты компьютерной обработки сцинтиграмм дают наглядное представление о распределении функциональных характеристик исследуемого органа.

Для исследования сократительной способности сердца с успехом используется радионуклидная вентрикулография. В ее основе лежит быстрая регистрация на гамма-камере излучения радиоактивного препарата, проходящего по камерам сердца в течение первых 30 с после его быстрого внутривенного введения.

Современные гамма-камеры имеют системы обработки изображения, снабжены ЭКГ-триггерами, которые позволяют синхронизировать начало записи с зубцом R. В процессе исследования регистрируется около 300 сердечных циклов,которые суммируются и составляют представительный цикл. Радиовентрикулография позволяет оценить объем желудочка в систолу и диастолу, скорость изгнания и наполнения, временные, амплитудные и фазовые характеристики сердечного цикла, строить параметрические изображения, диагностировать внутрисердечные шунты, выявлять разнообразные нарушения локальной сократительной способности миокарда. Изучение перфузии миокарда проводят с помощью нагрузочной сцинтиграфии, которая позволяет оценить адекватность миокардиального кровотока, выявить зоны ишемии. Визуализировать перфузию миокарда можно с помощью как планерной сцинтиграфии, так и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии. Если исследование проводится с помощью первого из указанных методов, то изображения регистрируются в передней, левой косой и левой боковой проекциях. Это позволяет визуализировать различные сегменты миокарда. Однако при этом сосудистые регионы отдельных коронарных артерий могут накладываться друг на друга, что затрудняет определение локализации дефекта перфузии. Однофотонная эмиссионная комьютерная томография лишена этих недостатков. При использовании указанного метода изображения реконструируются в виде множества срезов в трех ортогональных проекциях: по короткой, горизонтальной длинной и вертикальной длинной осям левого желудочка.

Радионуклидные исследования перфузии миокарда обычно проводят в сочетании с нагрузочными пробами. На фоне нагрузки при ИБС вследствие атеросклероза коронарных артерий возникает неравномерность распределения кровотока в сердечной мышце. Это хорошо определяется по интенсивности захвата радиофармацевтических препаратов в миокарде.

В качестве нагрузочной пробы чаще всего используют субмаксимальную нагрузку на велоэргометре или тредмиле, ЧПЭС или фармакологические пробы с дипиридамолом, добутамином или аденозином. Радиофармацевтические препараты вводят на высоте нагрузки внутривенно, само исследование проводят через 5–10 мин и повторно через несколько часов или на следующий день после введения изотопа.

Классическим радиофармацевтическим препаратом для визиуализации перфузии миокарда является Таллий-201 (201 TI) с периодом полураспада 24 ч. Он является биологическим аналогом калия и после внутривенного введения распределяется в мышце левого желудочка пропорционально региональному миокардиальному кровотоку. По существу, распределение 201 TI повторяет соотношения, касающиеся внутриклеточного калия, а его вымывание из миокарда может быть оценено количественно. При этом установлено, что в сегментах миокарда, имеющих нормальное кровообращение, вымывание указанного радиофармацевтического препарата через 2,5–3 ч после его введения на пике нагрузки составляет не менее 30 %. Преходящая ишемия миокарда характеризуется появлением временных дефектов перфузии миокарда. Это выражается в локальном снижении накопления 201 TI на нагрузочных сцинтиграммах, а также в нарушении сократимости левого желудочка сердца и снижения фракции выброса. Возникновение дефектов накопления на фоне низкой нагрузки или при ЧСС менее 120 в мин является не только критерием положительной пробы, но и признаком далеко зашедшего атеросклероза коронарных артерий. Появление очень крупных или множественных дефектов перфузии, особенно в сочетании с повышенным захватом 201 TI легкими, что происходит вследствие повышения диастолического давления в левом желудочке при ишемии, является признаком тяжелого поражения коронарных артерий и высокого риска развития осложнений. Таким образом, нагрузочные сцинтиграммы позволяют дать детальную оценку регионального кровотока в миокарде левого желудочка.

В последнее время в клиническую практику активно внедряются радиофармакологические препараты, меченные Технецием-99т (99т Тс) и др. Фактически технециевые препараты являются аналогами таллия, но дают меньшую лучевую нагрузку, что обеспечивает им определенные преимущества при выборе препарата для проведения исследования.

Применение сцинтиграфии с радиофармацевтическим таллием или технецием очень информативно у больных с выраженными изменениями ЭКГ: блокада ветвей пучка Гиса, выраженная гипертрофия миокарда, синдром WPW, изменения сегмента ST и зубца Т и др. Сцинтиграфия миокарда является весьма чувствительным и специфичным тестом на ишемию. У больных с антипичным болевым синдромом положительные результаты проб с Таллием-201 или Технецием-99т указывает на более чем 95 % вероятность наличия ИБС, а при отрицательных результатах вероятность указанной патологии составляет менее 5 %. Ложноположительные результаты возможны при наличии ожирения, высоком стоянии диафрагмы и при наличии больших молочных желез.

Однако существенно ограничивает широкое использование сцинтиграфии высокая стоимость исследования, необходимость специальной лаборатории, оснащенной дорогостоящим оборудованием, а также облучение больного и большие затраты времени.

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru