Объективные методы диагностики ишемии миокарда

Коронарография

Общепризнанно, что коронарография является самым информативным методом диагностики коронарного атеросклероза («золотым стандартом»). Диагностическую ценность всех других методов исследования при этой патологии определяют, сопоставляя их с результатами коронарографии. Без проведения коронароангиографии диагноз ИБС носит в определенной степени вероятностный характер.

В настоящее время используются в основном два метода коронарной ангиографии. Первый предусматривает введение катетера через пунктированную бедренную артерию и применение специально смоделированных катетеров для левой и правой венечной артерии (методика Джадкинса). Второй метод применяется реже и основан на введении катетера через отсепарированную плечевую артерию.

Проведение коронароангиографии позволяет точно определить локализацию, характер и степень поражения крупных коронарных артерий. Установлено, что при стенозе менее 70 % внутреннего диаметра коронарной артерии с чистым просветом 2 мм и более, как правило, нет признаков коронарной недостаточности в покое. Поэтому гемодинамически значимым поражением принято считать сужение более 70–75 % внутреннего диаметра коронарной артерии. Однако при поражении ствола левой коронарной артерии гемодинамически значимым считается сужение на 50 % («болезнь левой главной коронарной артерии»). Следует отметить, что в последние годы отмечается тенденция использовать сужение на 50 % как критерий гемодинамически значимой окклюзии и других коронарных артерий. Это находит обоснование в том факте, что уменьшение коронарного резерва (существенное снижение перфузии миокарда при физической и других тестах на ишемию) отмечается уже при сужении более 50–60 %, тогда как в покое нарушение перфузии со всеми вытекающими клиническими последствиями наблюдается при уменьшении просвета артерии на 90 % и более.

При коронароангиографии у больных ИБС атеросклеротические изменения в передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии обнаруживаются наиболее часто (в 60 % случаев), правая коронарная артерия стоит в этом отношении на втором месте (24–25 %). Поражение основного ствола левой коронарной артерии обнаруживается в 5–10 %. Стенозы коронарных артерий бывают локальными и протяженными (диффузными). Кроме того, выделяют осложненные и неосложненные стенозы. К первым относят те, при которых бляшки выглядят неровными, имеют подрытые края и затеки рентгеноконтрастного вещества, в местах изъязвлений выявляются пристеночные тромбы, ко вторым – стенозы, обусловленные бляшками с гладкими контурами. При стенозе одной из трех основных коронарных артерий говорят об однососудистом, при стенозировании любых двух этих артерий – двухсосудистом и соответственно трех – о трехсосудистом поражении. Кроме того, при коронарографии представляется возможность выявить тип кровоснабжения сердца, аномалии расположения коронарных артерий, их аневризмы и т. д. Все это важно для определения прогноза и решении вопроса о необходимости проведения операции по реваскуляризации сердца, ее объема и техники исполнения.

Интактные или незначительно пораженные коронарные артерии при типичной клинической картине ИБС выявляются при коронарографии в 12–18 % случаев. Каждый такой больной требует дополнительного обследования и углубленного изучения клинических данных. Следует прежде всего думать о наличии у больного с нормальной коронарограммой спонтанной (вариантной) стенокардии или так называемого синдрома X. Иногда при эхокардиографии или вентрикулокардиографии у пациентов с нормальными или малоизмененными коронарограммами регистрируются зоны асинергии, что является доказательством наличия у больного ИБС, в частности, кардиосклероза, развившегося после ИМ, который в свою очередь возник вследствие спазма коронарной артерии или тромба, который впоследствии подвергся спонтанному или лекарственному лизису. Однако несомненно, что выявление нормальных коронарных артерий, как правило, свидетельствует о хорошем прогнозе.

Ввиду широкого распространения таких методов лечения больных ИБС как операция АКШ и ТБКА постепенно расширяются показания к коронароангиографии и в настоящее время они таковы:

  1. Решение вопроса о хирургическом лечении, в частности, наличие у больного стенокардии III-IV ФК, подозрение на наличие стеноза. основного ствола левой коронарной артерии или трехсосудистого поражения.
  2. Уточнение диагноза у больных с неясными, нетипичными проявлениями ИБС.
  3. Исключение латентно протекающей ИБС у определенных профессиональных групп (летчики, космонавты и т.п.).
  4. ИМ в первые часы заболевания (для проведения тромболитической терапии, АКШ или ТБКА с целью уменьшения зоны некроза).
  5. Проверка результатов АКШ (проходимость шунтов), если через какое-то время приступы стенокардии возобновляются.

Американский колледж кардиологов и Американская ассоциация сердца в рекомендациях 1999 г. предлагают следующие показания для проведения коронарографии с целью установления диагноза у больного с подозреваемой стенокардией, включая и больных с диагностированной коронарной болезнью сердца, у которых существенно изменился болевой синдром.

Класс I

Класс IIА

  1. Больные с неопределенным диагнозом после неинвазивного тестирования, у которых выгода установления более точного диагноза превышает риск и стоимость коронарографии.
  2. Больные, которые не могут пройти неинвазивное тестирование вследствие инвалидности, болезни или выраженного ожирения.
  3. Больные, чья профессия требует точного диагноза.
  4. Больные, у которых подозревается неатеросклеротическая причина ишемии вследствие появления симптомов в молодом возрасте, результатов неинвазивного тестирования или других клинических показателей.
  5. Больные, у которых подозревается спазм коронарной артерии и есть необходимость проведения провокационного тестирования.
  6. Больные с высокой вероятностью поражения основного ствола левой коронарной артерии или 3-х сосудистым поражением (во всех случаях уровень доказательства – С).

Класс IIБ

  1. Больные с повторной госпитализацией из-за болей в грудной клетке, которым необходим точный диагноз (уровень доказательства – С).
  2. Больные с повышенным желанием установления точного диагноза и с более чем низкой вероятностью коронарной болезни (уровень доказательства – С).

Класс III

Абсолютных противопоказаний к проведению коронароангиографии нет, кроме отказа пациента от процедуры. Относительными противопоказаниями являются:

  1. Неконтролируемая желудочковая аритмия;
  2. Неконтролируемая гипокалиемия или дигиталисная интоксикация;
  3. Неконтролируемая высокая АГ;
  4. Длительная лихорадка;
  5. Декомпенсированная сердечная недостаточность;
  6. Нарушения свертываемости крови;
  7. Аллергии на рентгеноконтрастное вещество;
  8. Выраженная почечная недостаточность, тяжелое поражение паренхиматозных органов.

Летальность при коронароангиографии в крупных клиниках составляет 0,1–0,3 %. Серьезные осложнения, к которым относят ИМ, инсульт, тяжелые аритмии и повреждение сосуда возникают в 2–3 % случаев. Наиболее часто осложнения возникают, у больных старше 65 лет, при стенокардии IV ФК, поражении ствола левой коронарной артерии, и выраженной сердечной недостаточностью (фракция выброса 35 % и менее).

Как часть рутинной коронарокардиографии больным ИБС выполняется вентрикулография. Левая вентрикулография дает информацию об общей и регионарной сократимости левого желудочка, состоянии митрального клапана (регургитация), изменении конфигурации полости левого желудочка при аневризме, ишемии или гипертрофии миокарда. Правая вентрикулография оценивает общую и регионарную сократимость правого желудочка и поскольку ИМ правого желудочка возникает нередко, то этот метод позволяет уточнить этот диагноз, выявляя зоны дискинезии (акинезия).

Для получения адекватного изображения желудочка внутривенно вводят 40 мл рентгеноконтрастного вещества автоматическим инъектором со скоростью 10–60 мл/с. Чаще делают однопроекционную вентрикулографию левого желудочка в правой передней косой проекции под углом 30°. В этом случае левый желудочек виден по всему длиннику, можно оценить сокращение основных его сегментов и функцию митрального клапана. Рассчитав конечные систолический и диастолический объемы, можно вычислить фракцию выброса левого желудочка.

Осложнения вентрикулографии сводятся в основном к следующему: нарушения сердечного ритма, эмболия фрагментом пристеночного тромба, реакция на введение рентгеноконтрастного вещества (чувство жара, тошнота, иногда рвота).

В последнее десятилетие с введением в практику цифровой вычислительной ангиографии с компьютерной обработкой изображения, появилась возможность вводить меньшие количества рентгеноконтрастного вещества, что обеспечивает лучшую переносимость процедуры пациентом. Цифровая вентрикулография позволяет изучать резервные возможности миокарда и коронарного кровообращения у больных ИБС. Для этого после исходной вентрикулографии вводят лекарственные препараты (нитроглицерин, дипиридамол и др.) или проводят пробу с предсердной стимуляцией. Затем делают повторную вентрикулографию с целью выявления зон ишемии, определения объемов полостей сердца и фракции выброса.

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru