Внезапная коронарная смерть

Внезапная сердечная (коронарная) смерть – неожиданный смертельный исход, вызванный предположительно электрической нестабильностью миокарда при отсутствии симптомов, позволяющих поставить другой диагноз. Эта смерть наступает мгновенно или в пределах 6 ч от начала сердечного приступа и подтверждается свидетелями. Имеются и более жесткие временные критерии. Так, согласно критериям R. Rogers и соавт. (1994) и H. Ector (1996), к внезапной смерти относятся случаи смертельного исхода в пределах 60 мин от начала острых проявлений.

По своим внешним проявлениям смерть может быть внезапной при любом сердечно-сосудистом заболевании. Примерно у 20 % внезапно умерших диагностируют миокардит, кардиомиопатии, пороки сердца, тромбоэмболию легочной артерии, синдром WPW, синдром удлинения интервала QT на ЭКГ. У 4–8 % внезапно умерших не удается выявить признаков какого-либо заболевания («необъяснимая остановка сердца»). Однако у 70–80 % внезапно умерших выявляют ИБС (внезапная коронарная смерть). И хотя внезапная смерть у них может быть первым проявлением болезни, в этих случаях при жизни обычно выявляются несколько факторов риска ИБС, сниженная толерантность к физической нагрузке, а при холтеровском мониторировании – субъективно не проявляющиеся нарушения сердечного ритма.

Наиболее характерными морфологическими проявлениями при внезапной сердечной смерти, обусловленной ИБС, является стенозирующий атеросклероз коронарных артерий и ишемическое повреждение миокарда, которое не успевает сформироваться в инфаркт. И, следовательно, фатальный исход, возникший в ранней стадии ИМ и проявившийся соответствующими клинико-функциональными и морфологическими признаками, не может рассматриваться как внезапная коронарная смерть.

Согласно современным представлениям, непосредственный механизм остановки сердца при внезапной коронарной смерти связан с фибрилляцией желудочков или их асистолий, возникающими в условиях возникновения электрической нестабильности сердца. Важно отметить, что остановка сердечной деятельности, как правило, не возникает внезапно на фоне нормальной ритмичной работы сердца, а является финалом более или менее длительного периода ишемической аритмии.

Обобщенный анализ сведений литературы позволяет предположить средний риск развития фибрилляции желудочков при ИБС в течение ближайших 3-х лет при наличии различных аритмий:

  • редкие, монотонные, поздние желудочковые экстрасистолы – 3 %;
  • аналогичные, но более частые (более 1 в мин) желудочковые экстрасистолы – 8 %;
  • ранние, типа R/T (16 %), групповые (14 %), алгоритмические (13 %), политопные (12 %) желудочковые экстрасистолы;
  • сочетание 2-х (34 %), 3-х (64 %) и 4-х видов (90 %) обозначенных аритмий.

Отчетливо видно, что с утяжелением аритмий у больных ИБС чаще нарастает угроза внезапной смерти, что позволяет прогнозировать развития фибрилляции желудочков и асистолии, проводить соответствующие профилактические мероприятия. Следует также отметить, что латентно протекающие при ИБС аритмии могут легко регистрироваться во время нагрузочного теста на велоэргометре или при суточной регистрации ЭКГ.

Важнейшим независимым ФР внезапной смерти при ИБС является гипертрофия миокарда (Черпаченко Н.М., Вихерт А.М., 1990). Это связано с тем, что увеличение массы сердца ведет к формированию электрической нестабильности миокарда с возникновением «угрожающих» жизни аритмий. В свою очередь электрофизиологические нарушения в гипертрофированном миокарде возникают в результате непропорционального изменения структуры и функции внутриклеточных образований сердца. Весьма значимым ФР внезапной коронарной смерти является фракция выброса левого желудочка менее 40 %, атриовентрикулярные блокады высокой степени.

Наиболее неблагоприятен прогноз в отношении развития внезапной смерти у успешно реанимированных больных – 30 % рецидивов в течение 1 года и 45 % в течение двух последующих лет наблюдения.

Однако электрофизиологические изменения, возникающие в миокарде при ИБС и ведущие к развитию фатальных аритмий, являются, в свою очередь, непосредственным результатом нарушений метаболизма сердечной мышцы. «Метаболическая катастрофа», которая по существу является ведущим фактором танатогенеза внезапной сердечной смерти, тесно связана с определенным спектром липидов, а именно с гиперлипопротеидемией IV типа по классификации Фредриксона (увеличение в крови липопротеидов очень низкой плотности и триглицеридов при нормальной концентрации ЛПНП и холестерина) и накопление в крови свободных жирных кислот и продуктов распада фосфолипидов. Все указанные химические соединения при их избытке оказывают на сердечную мышцу, особенно в условиях ишемии, выраженное аритмогенное и кардиотоксическое влияние.

В последнее время доказана роль двух весьма важных внешних факторов, способствующих развитию внезапной сердечной смерти у больных ИБС. Первый из них – психоэмоциональный стресс. Значение его в танатагенезе доказывается выявлением в крови и миокарде увеличением концентрации катехоламинов и снижением отношения норадреналин/адреналин, что сопровождается обычно нарушением электрических свойств сердечной мышцы.

Второй внешний фактор – потребление крепких спиртных напитков вообще и непосредственно перед развитием внезапной сердечной смерти, в частности. «Алкогольная кардиомиопатия» нередко является самостоятельной причиной внезапной смерти, тогда как алкогольный эксцесс у больного с бессимптомно протекающей ИБС может привести к развитию фатальных аритмий. В последнем случае этанол индуцирует образование в миокарде большого количества кардиотоксичных фосфолипидов и свободных жирных кислот (Калинкин М.Н., 1997). Если к этому добавить, что под влиянием этаноловой интоксикации происходит также увеличение концентрации катехоламинов в крови и миокарде, то становится понятной причина развития внезапной коронарной смерти после употребления спиртных напитков у больных ИБС даже с незначительным стенозированием венечных артерий (Грудцин Г.В., 1991).

Таким образом, абсолютное большинство среди внезапно умерших – это больные ИБС, протекавшей, как правило, латентно. Активная коррекция ФР, адекватное лечение выявленных латентно протекающих аритмий, охранительный режим и предупреждение алкогольных эксцессов могут явиться мерами, предотвращающими возникновение внезапной коронарной смерти.

В случае внезапной коронарной смерти необходимо немедленно начать непрямой массаж сердца и искусственую вентилляцию легких – за правильностью выполнения непрямого массажа сердца следят по наличию пульса на сонных артериях. Частота надавливаний на грудную клетку – 80–100 в мин. Простейшим методом искусственной вентилляции легких является дыхание рот в рот с частотой 10–12 в мин. Так как в большинстве случаев (85–90 %) причиной внезапной смерти у больных ИБС является фибрилляция желудочков сердца, то необходимо выполнить дефибрилляцию как можно быстрее.

Желательно как можно раньше сделать интубацию, что позволяет избежать аспирации и проводить эффективную оксигенацию 100 % кислородом. Следует по возможности воздержаться от введения адреналина внутрисердечно из-за опасности развития пневмоторокса, гемоперикарда и тампонады сердца.

В целом внезапная сердечная смерть представляет серьезную проблему, которая в основном должна решаться в различных аспектах профилактики, ранней диагностики и лечения ИБС.

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru