Хроническая ишемическая болезнь сердца

Оздоровление образа жизни

Оздоровление образа жизни больных ИБС является важнейшим лечебно-профилактическим мероприятием, поскольку направлено на изменение в определенной степени привычного уклада жизни пациента и устранение ФР. Нередко лечащий врач должен употребить всю силу своего влияния, чтобы пациент отказался, например, от курения, снизил массу тела, увеличил физическую нагрузку и т. д. Это требует значительной разъяснительной работы. При этом, добившись определенных успехов в изменении стиля жизни больного, врач должен оказывать ему постоянную поддержку, чтобы закрепить достигнутый успех.

Как показывает опыт, присутствие в клинической картине заболевания иногда значительных невротических расстройств диктует нередко использование и специализированной помощи психотерапевта. Иногда только после снятия невротического фона больной становится более восприимчив к длительному применению мероприятий, направленных на оптимизацию стиля жизни.

Согласно имеющимся данным, приверженность (комплаенс) больных ИБС к различным лечебно-профилактическим мероприятиям (лекарственного и безлекарственного характера) в целом значительно выше, чем при некоторых других заболеваниях и наличии только ФР (табл. 1).

Как видно из представленных данных, 51,4 % больных ИБС имеют относительно хорошую приверженность к лечебно-профилактическим мероприятиям: легко идут на контакт с врачом и стремятся выполнить его предписания. Приведенные показатели также свидетельствуют, что комплаенс больных с АГ, особенно с мягкой АГ, а также пациентов, которые имеют избыточную массу тела или курят, значительно ниже. Это, надо полагать, обусловлено тем, что в общественном сознании ИБС (в частности, ИМ, стенокардия) ассоциируются с действительно опасными для жизни состояниями, при которых выполнение врачебных рекомендаций считается необходимым. Кстати, относительно низкая приверженность имеется не только у практически здоровых лиц, которые имеют какой-либо один ФР, но также и у больных ИБС, которые курят или имеют избыточную массу тела. Это существенно затрудняет работу врача и требует большой настойчивости и искусства, чтобы добиться здесь определенного успеха.

Таблица 1. Приверженность лечебно-профилактическим мероприятиям (медикаментозным и немедикаментозным)
среди пациентов с различными заболеваниями и факторами риска (в %)

Диагноз пациента
Приверженность
 
Хорошая
Удовл.
Неудовл.
ИБС
51,4
34,3
14,3
Сахарный диабет
46,2
38,5
15,4
АГ (160/95 мм рт. ст. и >)
24,4
29,1
46,5
АГ (140/90 – 159/94 мм рт ст)
9,0
43,3
47,8
Курение
16,5
41,1
42,4
Избыточная масса тела
11,1
33,3
55,6

И хотя в целом больные ИБС показывают высокую приверженность, среди них есть категория пациентов, у которых наименьший комплаенс и они скептически относятся к рекомендуемым лечебно-профилактическим мероприятиям. В основном это больные, перенесшие ИМ в возрасте до 50 лет, у которых заболевание развилось для них совершенно неожиданно и которые в постинфарктном периоде чувствуют себя хорошо, жалоб не предъявляют и вполне удовлетворительно переносят физические нагрузки, иногда продолжают заниматься интенсивной производственной деятельностью. Такие больные составляют около 20 % от числа всех пациентов, перенесших ИМ в трудоспособном возрасте. Они практически не обращаются к врачу и обычно полностью или частично игнорируют его рекомендации.

Прекращение курения является важнейшим мероприятием, к выполнению которого должны стремиться и врач и больной. Отказ от курения больными, перенесшими ИМ, снижает риск развития повторного ИМ и внезапной смерти на 20–50 %. С сожалением следует признать, что среди больных ИМ, куривших до заболевания, 90 % бросают курить в стационаре. Однако через год 60–55 % из них продолжают курить, правда, выкуривая меньше сигарет, чем до ИМ. Помимо тех мероприятий по борьбе с курением, которые указывались выше, больным может быть рекомендована специальная аутогенная тренировка, суть которой направлена на выработку отвращения к табаку и самому акту курения. На фоне мышечного расслабления пациент проговаривает в течение дня несколько раз следующие формулы:

«Курение для меня яд. Табачный дым отравляет мой организм. Курить противно, отвратительно, мерзко.
Табачный дым вызывает отвращение. Запах и вкус табака мне противны.
Я спокоен, я совершенно спокоен. Отказ от курения вызывает радость и удовольствие.
Сегодня (вчера) я курил в последний раз в жизни. У меня сильная воля. Я навсегда избавился от этой вредной привычки.
Я спокоен. Я уверен в своих силах. Я бросил курить навсегда.
Я бодр и активен. Я полон энергии и здоровья.»

Консультация психотерапевта и специальное обучение аутогенной тренировке помогает решить эту нелегкую задачу.

У 70–80 % больных хронической ИБС имеется избыточная масса тела (индекс Кетле 25,0 и более). Ожирение чаще встречается у женщин, обычно имеет андроидный тип и, как правило, сопровождается АГ. Врач и больной ИБС с избыточным жироотложением должны непременно стремиться снизить массу тела. При этом цель, которую ставит врач перед больным, должна быть совершенно конкретной, но достижимой в будущем. У больных ИБС как вследствие возраста, так и значительного уменьшения физической активности, происходит атрофия мышечной ткани, взамен которой нарастает жировая. Поэтому формальный ориентир на росто-весовые индексы (индекс Кетле, индекс Брока и др.) может ввести врача в заблуждение: за нормальными показателями скрывается избыточное жироотложение. В связи с этим при обследовании больных ИБС следует обращать внимание прежде всего на наличие избыточного жироотложения. Наиболее доступным показателем в этом отношении является толщина кожно-жировой складки по средней подмышечной линии на уровне пупка – она не должна быть больше 2,5 см. Превышение этого показателя свидетельствует о необходимости проведения активных мероприятий, направленных на снижение массы тела.

В настоящее время, с целью измерения жировой массы, используются современные автоматические анализаторы, которые позволяют в соответствии с индивидаульными данными (пол, возраст, вес) определять процент содержания жира в организме по сравнению с нормативными показателями.

Уменьшение массы тела у больных ИБС имеет не только профилактическое, но и лечебное значение. При этом у больных ИБС уменьшается одышка при физической нагрузке, значительно урежаются, а то и полностью исчезают приступы стенокардии, повышается физическая работоспособность как по субъективным данным, так и по результатам специальных исследований (велоэргометрия, тредмил), наблюдается отчетливый гипотензивный эффект, улучшается настроение, трудоспособность, сон и т. д. Одновременно уменьшается дислипидемия (в частности, снижается уровень холестерина и триглицеридов в плазме крови), а при наличии сахарного диабета 2 типа – гиперинсулинемия и инсулинорезистентность. Все это приводит к уменьшению потребления больным количества лекарств. Однако наиболее важным последствием снижения массы тела больных ИБС является, пожалуй, улучшение прогноза в отношении жизни, урежение частоты развития таких серьезных осложнений как ИМ и мозговой инсульт. Все это свидетельствует, что снижение массы тела у больных ИБС приводит к многосторонним и клинически значимым положительным сдвигам. Последние, если поддерживать достигнутую массу тела, оказываются весьма стойкими и сохраняются на протяжении длительного времени. Правда, иногда похудание вызывает нежелательные косметические эффекты, что в некоторых случаях достаточно тяжело переживается больными, особенно женщинами.

Подавляющее большинство больных ИБС, имеющих избыточное жироотложение (80–85 %), хотели бы снизить массу тела. Поэтому врача, который начинает мероприятия, направленные на снижение избыточной массы тела в принципе ожидает, как правило, хороший результат. Основные подходы к снижению избыточной массы тела у больных ИБС те же, что и у практически здоровых лиц, имеющих ожирение. Однако есть некоторые особенности. В силу наличия патологии сердца вряд ли целесообразно больным ИБС рекомендовать значительные физические нагрузки для снижения избыточной массы тела. Поэтому основной упор делается на планомерное и длительное уменьшение калорийности диеты. Следует непременно добиться того, чтобы больной следовал рекомендациям врача в отношении диеты, снижения ее калорийности. При сбалансированном питании по основным компонентам пищи калорийность суточного рациона должна быть уменьшена в среднем на 500 ккал. Больной ИБС с избыточной массой тела (ожирением) должен худеть на 0,5 кг в течение 1 нед и удерживать достигнутый результат длительное время. В рекомендациях по диете всегда особое внимание должно быть уделено ограничению потребления поваренной соли. Это способствует уменьшению задержки жидкости в организме и снижению АД.

Однако, как показывает опыт, реализация готовности больных ИБС с ожирением снизить массу тела в целом оставляет желать лучшего. Так, практический врач, кардиолог, наблюдая больных хронической ИБС с ожирением амбулаторно и используя лишь обычные приемы (в основном рациональную психотерапию) может добиться снижения массы тела на 4–5 кг в течение 6–8 мес примерно в 30 % случаев. При этом главная причина невысокой эффективности рекомендаций врача по снижению массы тела кроется в относительно высокой невротизации больных с ожирением; она заметно выше, чем при отсутствии избыточного жироотложения (Гнедов Д. А., 2000). Кроме того, у них имеется некритическое отношение к количеству съеденной пищи. Поэтому здесь нужна не только настойчивая разъяснительная работа лечащего врача, но иногда помощь психотерапевта и обучение аутогенной тренировке, проводимой на фоне мышечной релаксации. В последнем случае могут быть использованы, например, следующие формулы:

«Мне нужно мало пищи.
Мой аппетит постепенно уменьшается.
Мой организм расходует накопленный жир.
Я легко переношу ограничения в пище.
Я чувствую себя сытым, есть мне не хочется.
Масса тела снижается.
Мое самочувствие улучшается.
Мне нужно ограниченное количество жидкости.
Я легко переношу ограничения в воде.
Я совершенно свободен от жажды».

Лечащим врачом с учетом особенностей течения заболевания и факторов, способствующих развитию ожирения у конкретного больного, могут быть предложены и другие формулы для аутогенной тренировки.

Из лекарственных препаратов при выраженном ожирении, как дополнение к обычным мероприятиям может быть рекомендован ксеникал по одной капсуле (120 мг) во время основных приемов пищи. Этот препарат препятствует всасыванию жира в желудочно-кишечном тракте и не обладает системным действием. Важно отметить, что под влиянием этого препарата не только уменьшается масса тела, но и снижается в крови уровень холестерина ЛПНП и повышается – холестерина ЛПВП.

Мероприятия, которые направлены на снижение избыточной массы тела, практически тесно переплетаются с теми диетичеческими рекомендациями, которые должен получить больной по коррекции дислипидемии. Эти рекомендации в основном соответствуют тем, которые изложены выше в разделе «Дислипидемия». Однако эти мероприятия проводятся более жестко и цель, которую преследует врач, несколько отличается от того случая, когда речь идет о практически здоровом человеке, имеющем дислипидемию. В частности, врач должен стремиться к тому, чтобы у больных хронической ИБС уровень основных показателей липидного профиля в крови был следующим:

  • общий холестрин < 4,1 ммоль/л (160 мг/дл);
  • холестерин ЛПНП < 2,6 ммоль/л (100 мг/дл);
  • триглицеридов < 2,3 ммоль/л (200 мг/дл);
  • холестерин ЛПВП > 1,02 ммоль/л (40 мг/дл).

Основные параметры антисклеротической диеты, рекомендуемой больным хронической ИБС, сводятся к следующему:

  • жиры составляют менее 30 % от общего калоража пищи, в том числе:
    • насыщенные жирные кислоты – менее 7 %;
    • полиненасышенные жирные кислоты – около 10 %;
    • мононенасыщенные жирные кислоты – 10–15 %;
    • углеводы – 50–60 %
    • белки – 10–12 %;
    • содержание холестерина менее 200 мг/сут.

В настоящее время для больных хронической ИБС разработаны и более жесткие подходы к диете и доказана эффективность в плане обратного развития коронарного атеросклероза. Наиболее ярким примером такой диеты является та, которая входит в методику, разработанную D. Ornish и соавт. (1990) для лечения больных стенокардией. Эта методика предусматривает строгую вегетарианскую диету с потреблением холестерина не более 5 мг/сут (в обычной диете > 300 мг/сут), дозированные физические нагрузки, упражнения на расслабление, отказ от курения, запрещение чая и кофе, ограничение поваренной соли и групповую психотерапию. В случаях, когда больные в течение 4-х лет выполняли все рекомендации, предусмотренные этой методикой, наблюдалось не только значительное урежение приступов стенокардии, снижение уровня холестерина в крови и уменьшение выраженности атеросклероза коронарных артерий, но более редкое развитие ИМ или смертельного исхода. Эффективность этой методики была подтверждена в работах последователей D. Ornish.

Особое внимание должно быть обращено на АГ. Необходимо стремиться к тому, чтобы АД у больных хронической ИБС находилось на нормальном уровне (ниже 140/90 мм рт. ст.) или максимально низком субъективно хорошо переносимом АД. Опасение, что значительное снижение АД у больных хронической ИБС может вызвать ишемию миокарда вследствие уменьшения его перфузии, в специальных исследованиях не подтвердилось.

Снижение массы тела при ожирении, ограничение потребления поваренной соли, увеличение физической активности приводят к уменьшению АД у большинства больных АГ. И тем не менее часто такого снижения АД бывает недостаточно и в этих случаях приходится прибегать к назначению медикаментозной терапии. При этом препаратами выбора являются b-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и диуретики.

Однако невозможно добиться каких-либо ощутимых успехов в изменении стиля жизни больного, закрепления благоприятиных привычек без постоянной психологической поддержки лечащего врача, окружающих близких людей. Это особенно важно, когда у больного имеются явные или скрытые психоэмоциональные нарушения. Фактически каждый больной ИБС, переживший обострение, нуждается в психологической реабилитации.

Таблица 2. Содержание холестерина в некоторых продуктах питания (в приготовленном виде)

Готовый продукт
Холестерин (мг)
Молоко 6 %, ряженка (1 стакан)
47
Молоко 3 %, кефир (1 стакан)
29
Сметана 30 %, (1/2 стакана)
91
Сливки 20 %, (1/2 стакана)
63
Творог жирный, 100 г
57
Творог обезжиренный, 100 г
9
Сырок творожный, 1 шт
71
Сыр жирный, 25 г
23
Пломбир, 100 г
47
Масло сливочное, 100 г
242
Баранина, 100 г
98
Говядина, 100 г
94
Свинина без жира, 100 г
88
Ветчина без жира, 100 г
89
Куры с кожей, 100 г
91
Куры (без кожи), 100 г
79
Говяжья печень, 100 г
439
Язык говяжий, 100 г
90
Рыба тощая, 100 г
50
Рыба средней жирности, 100 г
80
Креветки, 100 г
150
Рыбная икра, 100 г
300
Яйцо – желток, 1 шт
202
Яйцо – белок, 1 шт
0
Шпиг свиной, 100 г
80
Майонез, 1 ч. л
5
Колбаса варено-копченая, 100 г
90
Колбаса вареная, 100 г
60
Овощи, фрукты
0

Таблица 3. Калорийность пищевых продуктов (ккал)

Продукт, 100 г
Калорийность
Продукт, 100 г
Калорийность
Хлеб
ржаной
пшеничный

190
203
Сыр Российский
337
Сахар
374
Карамель
350
Сухари сливочные
397
 
Сдоба
347
Шоколад
557
Печенье
473
Халва
510
Макаронные изделия
341
Пирожное
544
Крупа:
– манная
– гречневая
– овсяная
– рисовая
– перловая

326
329
345
332
324
Мороженое
268
Ксилит
354
Сорбит
367
Картофель
83
Мясо средней жирности
187
Свекла
104
Печень говяжья
98
Морковь
33
Курица
183
Капуста
28
Колбаса:
– вареная
– копченая
312
514
Редис
20
Помидоры
19
Огурцы свежие
10
Окорок
333
Кабачки
27
Сосиски молочные
277
 
Яйца,100 г
157
Яблоки
45
Рыба
– карп
– минтай

96
70
Груша
42
Молоко пастеризованное
58
Слива
43
Кефир
84
 
Сливки
337
Земляника
43
Сметана
382
Вишня
49
Йогурт (несладкий)
85
Смородина
40
Творог:
– жирный
– нежирный

226
86
Изюм
276
Курага
275
Финики
281
Молоко сгущенное
315
Бананы
91
Масло сливочное
748
Виноград
69
Масло топленое
887
Сок виноградный
72
Масло растительное
899
Варенье
260–283
Шпроты
364
   

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru