Хроническая ишемическая болезнь сердца

Психологическая реабилитация

Цель любого лечения сводится в конечном итоге не только к избавлению человека от разрушающего действия патологического процесса, к предотвращению смертельного исхода, восстановлению функции пораженного органа и продлению жизни. Больной должен иметь возможность полноценно жить, сохраняя оптимальное качество жизни и человеческое достоинство. Поэтому лечение должно всегда включать в себя восстановление душевного равновесия больного, его психологическую реабилитацию.

Без детального разъяснения больному необходимости выполнения им тех или иных рекомендаций, убеждения его в положительных результатах назначенного лечения и отсутствия вреда для здоровья от его реализации врач не может рассчитывать, что пациент будет строго следовать его советам. Особенно остро эти вопросы стоят в тот период, когда заболевание находится в периоде ремиссии и больной, адаптировавшись к своим физическим возможностям, чувствует себя относительно удовлетворительно, более или менее успешно справляется со своими социальными обязанностями. Именно в этот период врач и должен предпринять усилия для изменения стиля жизни больного, иногда коренной ломки устоявшегося уклада жизни, выработки новых установок, отказа от вредных привычек и т. д. Разумеется, больному легче и проще принять в течение дня дюжину таблеток, чем ежедневно заниматься физическими упражнениями, контролировать количество съеденной пищи, отказать себе в любимых блюдах, курении и т.п. Кроме того, пациенты твердо верят в наличие чудодейственных лекарств и нередко убеждены, что только с помощью медикаментов, к тому же непременно импортных и дорогих можно получить улучшение, а иногда и излечение. Поэтому психотерапия (а при необходимости и другие методы коррекции состояния нервной системы) являются обязательным атрибутом лечения больных хронической ИБС.

В частности, о важной роли психотерапии в лечении и реабилитации больных ИБС косвенно свидетельствуют данные, полученные в Московском областном кардиологическом центре. Так, среди больных стенокардией, находившихся под многолетним наблюдением кардиологов, 94,3 % пациентов были хотя бы раз консультированы психотерапевтом и 70,1 % из них получили специализированную психотерапевтическую помощь, не говоря уже о том, что каждый из пациентов вольно или невольно находился под влиянием рациональной психотерапии, проводимой лечащим врачом.

Психотерапия – это, прежде всего, лечение информацией. Положительный эффект здесь достигается не благодаря физическим или химическим свойствам применяемого средства, а той информации, которую оно несет. В этом специфическая особенность психотерапии.

Лечебная информация может быть адресована к одному больному (индивидуальная психотерапия) или одновременно к целой группе пациентов (групповая, семейная психотерапия). Она может исходить непосредственно от врача и осуществляться при непосредственном контакте между врачом и больным, передаваться в звукозаписи (лечебные магнитофонные ленты), по радио (например, сеансы коллективной психотерапии в палатах больниц, санаториев, домов отдыха), телевидению, в виде кинофильмов (лечебные, психотерапевтические), путем печатного слова. Наконец, информация может доставляться больному, находящемуся в бодрствующем состоянии, в состоянии релаксации, а также во время гипнотического воздействия.

Основным источником передачи информации является речь, поэтому психотерапию иногда называют речевой терапией. Однако такое обозначение ее является не совсем точным, так как информация больному во время сеанса лечения передается и безречевым путем, поскольку ее нeсет не только речь врача, но и сопутствующие ей мимика, жесты, интонация, весь облик говорящего. Хотелось бы обратить внимание на одну очень важную особенность любой психотерапии, проводимой больным ИБС.

Врачу необходимо широко использовать так называемую «позитивную модель воздействия». Это означает, что врач не должен ограничиваться описанием лишь негативных сторон курения, избыточной массы тела, низкой физической активности и т. д. Напротив, следует непременно делать акцент на освещение положительных сторон снижения массы тела, рационального питания, прекращения курения, занятий физкультурой, что в свою очередь должно привести к уменьшению одышки, снижению АД, повышению работоспособности, улучшению самочувствия, настроения и т.п. Следует детально освещать больному различные способы оздоровления, пути сохранения и укрепления резервов здоровья.

В настоящее время разработано и применяется в практике около 15 основных методов психотерапии (Александровский Ю.А.,1993), из которых каждый – это различный вид ввода, переработки и действия информации. Однако большинство из этих методов требует специальных знаний и компетенции психиатра. Врачу-терапевту, кардиологу, особенно работающему в амбулаторных условиях наиболее доступны, пожалуй, три: рациональная психотерапия, групповая психотерапия (коронарный клуб) и аутогенная тренировка.

Помимо этого существуют и другие методы воздействия на психический статус больного, а именно: дыхательная гимнастика, массаж, точечный массаж, различные виды акупунктуры. При этом коррекция психического состояния пациента идет опосредованно, через вегетативную нервную систему. Например, концентрация внимания больного во время занятий дыхательной гимнастикой на дыхании (частота, глубина), расслабление скелетной мускулатуры, активизация дыхательного центра, улучшение оксигенации тканей, в том числе и мозга, оказывают благоприятное влияние на функциональное состояние центральной нервной системы, психический статус.

Рациональная психотерапия – это по существу лечение убеждением. При этом информация, которая дается врачом, вступает в связь и взаимодействие с имеющимися у больного представлениями, подвергается логической переработке и его критической оценке. В результате у больного появляются новые знания о своем заболевании, возникает правильная оценка событий его жизни, привычек, появляются новые представления о болезни и оптимистические установки на будущее. В конечном итоге последние начинают определять поведение больного и его поступки в повседневной жизни, его реакцию на различные бытовые, семейные и производственные ситуации. При таком лечении постепенно вырабатываются или укрепляются полезные для здоровья больного новые представления и тормозятся старые.

При лечении с помощью рациональной психотерапии больного, страдающего ИБС, врач должен преследовать 2 цели. Первая состоит в том, чтобы снять или уменьшить невротические нарушения, которые в различной степени выраженности имеются у большинства больных. Это, в свою очередь, создает важнейшее условие для проведения длительной терапии. Как показывает опыт, больные, имеющие различные невротические нарушения, фактически пунктуально не могут выполнять рекомендуемое лечение, поскольку у них резко снижены волевые качества личности, а любые неудачи в проводимой терапии, отсутствие быстрого эффекта вызывают паническое настроение. Это нередко кончается тем, что больной бросает выполнять предписанные рекомендации, начинает искать нового врача, который мог бы вылечить его быстро и без особых усилий со стороны самого пациента.

Вторая цель – добиться от больного не только согласия изменить свои привычки, стиль жизни, выработать новый жизненный уклад, но и активных действий в этом направлении. Это обычно требует повторных бесед о пагубности для здоровья и особенно в плане развития атеросклероза, курения, переедания, гиподинамии и т.п. Добиться поставленной цели возможно только в том случае, если удается изменить пассивное отношение пациента к своей болезни, и он поймет, что ответственность за свое здоровье несет сам человек, а не лечащий врач, что он и сам многое может сделать, заняв активную позицию по отношению к своему заболеванию и применяя нелекарственные методы лечения.

В процессе убеждения врач стремится серьезно повлиять на личность больного, перевоспитать его, изменить глубоко укоренившиеся взгляды. Это имеет огромное значение для общего оздоровления личности, для последующего лечения как с помощью медикаментозных, так и немедикаментозных методов.

Разумеется, рациональная психотерапия, проводимая лечащим врачом, как бы незаметно вплетается во весь процесс обследования больного при его очередном визите. При этом результаты осмотра пациента и особенно данные инструментальных исследований (ЭКГ, велоэргометрия и др.) могут явиться важнейшим дополнительным фактором, убеждающим больного в правильности и эффективности избранных методов лечения и реабилитации, укрепляющим его решимость и дальше следовать рекомендациям врача.

Лечение убеждением в той или иной мере может сочетаться с аутогенной тренировкой, групповой психотерапией, а иногда и дополняется назначением психотропных средств.

Технику рациональной психотерапии с успехом может освоить каждый врач. Она в основном сводится к проведению с больным обстоятельных бесед, во время которых врач разъясняет характер возникающих болезненных, неприятных ощущений, объясняет в доступной форме их этиологию и патогенез, непременно указывает на их обратимый характер и пути их устранения. При этом план лечения обсуждается с больным особенно детально, настойчиво подчеркивается роль самого пациента и его личной ответственности за результаты лечения. Активное участие самого больного в процессе рациональной психотерапии несомненно, является важнейшим достоинством метода. При таком лечении открывается возможность коррекции взглядов и установок пациента, особенностей его характера , способствующих возникновению заболевания и поддерживающих его прогрессирование.

Аргументы, используемые при рациональной психотерапии, могут быть самыми разнообразными. При этом врач должен ссылаться как на свой личный опыт, так и на результаты серьезных научных исследований, доказывающих безусловную эффективность его рекомендаций. Использование метода убеждения требует большого упорства как со стороны врача, так и больного, но без применения рациональной психотерапии практически невозможно эффективное лечение больных ИБС.

Групповая психотерапия (коронарный клуб)

Групповая или коллективная психотерапия применяется с начала XX столетия и до настоящего времени широко используется для лечения прежде всего больных, страдающих неврозами, и реже – при другой патологии.

Особенностью групповой психотерапии является то, что ее сеансы проводятся врачом с группой больных и при этом формируется коллектив пациентов, который постепенно сам начинает оказывать лечебное воздействие на его членов. Во время групповой психотерапии применяются принципиально те же методы, что при индивидуальной. Так, например, могут проводиться коллективные сеансы рациональной психотерапии, гипнотерапии, аутогенной тренировки и др. При формировании группы больных, направляемых на коллективную психотерапию, необходимо соблюдение принципа максимальной однородности пациентов. При таком подходе врач имеет возможность оказать углубленное воздействие на всех больных и дать им одни и те же рекомендации. Во время сеансов групповой рациональной психотерапии, проводимой в соответствии с устоявшимися традициями, врач подчеркивает, что заболевание, которое имеется у больных, может подвергнуться обратному развитию и в их функциональном состоянии могут быть достигнуты существенные положительные сдвиги. Разбираются особенности различных патогенных ситуаций и отношение к ним личности, рассматриваются пути преодоления болезни, показывается важность перевоспитания, умения преодолевать отрицательные характерологические особенности, тренировки нервных процессов, отмечается значение труда и гигиенического режима для сохранения здоровья и т. д. Обсуждаются истории заболевания, а также различные типичные психотравмирующие ситуации, ведущие к ухудшению состояния. Примеры подбираются так, чтобы они позволили больному узнавать отдельные черты своей болезни без того, чтобы быть узнанным окружающими.

Вариантом коллективной рациональной психотерапии является внутрисемейная групповая психотерапия, при которой врач проводит беседу со всеми членами семьи больного одновременно. Он помогает им разобраться в возникших семейных трудностях, обсуждает не только вопросы психогигиены, но и поведение того или иного члена семьи, формы его реагирования на те или иные раздражители, т. е. выступает и как врач, и как воспитатель, и как наставник. Опыт свидетельствует о высокой эффективности внутрисемейной групповой психотерапии, позволяющей оздоровить отношения в семье и тем самым устранить возможный источник психической травматизации для больного. Однако самое главное состоит в том, что в результате такой работы врача в семье создается ситуация, поддерживающая стремление больного изменить свой стиль жизни, отказаться от вредных привычек и т. д. Несомненным достоинством коллективной психотерапии является то, что при ней врач затрачивает меньше времени на проведение лечения, поскольку может одновременно охватить целую группу больных. Кроме того, внушаемость больного и его податливость психотерапевтическому воздействию вообще при условии пребывания в коллективе обычно возрастают.

Однако следует заметить, что если рациональная психотерапия в той или иной мере всегда используется в своей практике любым специалистом, в том числе и кардиологом, то групповая психотерапия не получила пока распространения для лечения соматических больных, хотя ее элементы в виде семейной психотерапии иногда применяются. И, тем не менее, если говорить о больных ИБС, то в отношении их, несомненно, может применяться групповая рациональная психотерапия. Она особенно показана, когда важно добиться устранения нежелательных характерологических особенностей больного, изменения его отношения к психотравмирующим событиям, а также в тех случаях, если требуется повлиять на его взгляды, установки, привычки, его оценку своего болезненного состояния, формы реакции на те или иные жизненные трудности.

Своеобразной формой групповой психотерапии, несомненно, является «коронарный клуб», объединяющий в своих рядах как больных ИБС, так и членов их семей, в основном супругов. Первый опыт организации коронарного клуба в нашей стране принадлежит А. А. Горбаченкову (1988). При создании коронарного клуба и проведении занятий им был взят курс на постепенное повышение ответственности самого больного за сохранение здоровья, на переход к новому стилю жизни, без вредных привычек и направленному на уменьшение патогенного влияния ФР.

Характерен 9-летний опыт работы коронарного клуба, организованного при Московском областном кардиологическом центре (г. Жуковский), возглавляемого опытным кардиологом. Конечная цель, которая стоит перед клубом, – улучшить качество жизни и прогноз больных ИБС путем применения в основном безлекарственных методов лечения. В коронарном клубе наряду с периодическим медицинским обследованием осуществляется образовательная программа, направленная на увеличение знаний больных и членов их семей о главных причинах возникновения заболевания, проводятся также физические тренировки, обучение пациентов принципам правильного питания, самомассажа, аутогенной тренировки и т. д. Помимо этого, больным рекомендуется научно-популярная литература для самостоятельного изучения. На стенах клуба висят витражи и плакаты, на столах лежат памятки, буклеты и рецепты здоровья, поясняющие отдельные положения здорового образа жизни. Все это дает право считать, что фактически в коронарном клубе наряду с групповой психотерапией присутствуют элементы семейной и индивидуально проводимой рациональной психотерапии.

Группа (10–12 человек) собирается обычно 1 раз в неделю на 1,5–2 часа для прослушивания лекции (беседы) врача, обсуждения предложенной темы, выяснения успехов и неудач в индивидуальной борьбе с ФР, обмена личным опытом, а также для контроля состояния здоровья. Заинтересованное обсуждение проблем, стоящих перед больными и их семьями, обмен опытом оздоровления и применения нелекарственных методов лечения оказывает положительное влияние на психологический статус участников клуба. Дополнительная информация врача, его комментарии к выступлениям позволяют вести встречи в необходимом русле и не снижать к ним интереса участников. Предметом особой заботы и внимания врача-руководителя является стремление довести через участников клуба информацию профилактического плана до всей семьи больного, изменить стиль жизни ее членов и тем самым предупредить возможность возникновения в этом микросоциуме новых случаев заболеваний сердечно-сосудистой системы. Это в свою очередь дает больному дополнительную, важную роль в семье, что, несомненно, оказывает на него своеобразное психотерапевтическое действие.

Ниже приводится примерный план лекций (бесед), которого придерживаются в коронарном клубе:

  1. Что такое коронарная (ишемическая) болезнь сердца, стенокардия, инфаркт миокарда?
  2. Факторы риска ишемической болезни сердца.
  3. Возможно ли выздоровление и что я лично должен для этого делать?
  4. Какой образ жизни я должен вести?
  5. Перестаньте переживать и начинайте жить: приемы психологического расслабления.
  6. Как помочь себе при обострении болезни, приступе стенокардии?
  7. Сбалансированное гиполипидемическое питание при ИБС – важный лечебный фактор.
  8. Дозированные физические тренировки – основа реабилитации больных ИБС.

В целях повышения уровня информированности участников клуба о ФР, повышения их заинтересованности в изменении привычек и создания большей мотивации к соблюдению рекомендаций врача могут быть использованы игровые, интерактивные формы обучения. Так, при обсуждении какого-либо вопроса группа разбивается на две подгруппы («команды») и дается задание для коллективного поиска решения. Например, ставится вопрос: «Что дают занятия физкультурой больному, перенесшему ИМ?» или «Какие Вы знаете способы снятия нервного перенапряжения?» Каждая подгруппа сообщает ведущему свои мнения. На их основе продолжается обсуждение выдвинутых проблем. Ведущий (врач-кардиолог) подсказывает правильные решения.

Возможно применение и другого варианта этого приема: первая «команда» подыскивает как можно больше аргументов для убеждения членов второй в необходимости отказа от тех или иных привычек – не есть сладкого, жирного, не курить. Вторая же «команда», наоборот, выдвигает доводы против отказа потребления сладкого, отказа от курения и т.п. Разновидностью этого приема является «доведение какого-либо тезиса до абсурда», например, бросить курить невозможно. При этом один человек «защищает» курение и пытается найти всевозможные аргументы в пользу продолжения курения. Другие переубеждают его в этом и ищут различные контраргументы.

При проведении групповых занятий могут быть использованы ролевые игры. Например, среди больных с избыточной массой тела можно разыграть ситуацию «Посещение гостей»: обильная и вкусная еда, настойчивые уговоры хозяйки и хозяина отведать угощение, с одной стороны, и тактичный отказ, не обижающий хозяев, от сладких, жирных или острых блюд, от алкогольных напитков и выбор наименее калорийной пищи, с другой. Этот прием способствует отработке установки «не нарушать диеты ни при каких обстоятельствах». Другая подобная тема – «Посещение продовольственного магазина» и т. д.

В группе больных, желающих отказаться от курения, возможно проигрывание ситуаций, провоцирующих закуривание: например, отказ от сигареты, предлагаемой сослуживцем, хорошим знакомым или отказ от сигареты в ситуациях общения, например, в гостях и т.п. В зависимости от контингента больных в коронарном клубе могут быть предложены и другие приемы, позволяющие не только усвоить предлагаемую информацию, но и закрепить ее, сделать ее «действующей» в самых необычных ситуациях.

Однако занятия в коронарном клубе не ограничиваются только информацией. Здесь обучают пациентов навыкам точечного самомассажа и массажа, дыхательной гимнастике, правильному выбору рецептур допустимых блюд или замене в рецептуре блюда «вредного» продукта на «полезный».

Необходимой частью работы клуба является непосредственно врачебная деятельность руководителя как кардиолога. Это позволяет ему индивидуально, учитывая результаты осмотра больного, подбодрить его, помочь ему советом в решении наиболее сложных проблем. Во время осмотра, помимо традиционного определения ЧСС, величины АД и массы тела, врач имеет возможность снять ЭКГ, взять анализ крови на липиды и сахар крови, однако, пожалуй, самым важным исследованием является велоэргометрия. Такое обследование является необходимым еще и потому, что все члены клуба непременно должны заниматься дозированными физическими тренировками и периодический контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы с обсуждением с пациентом достигнутых результатов является важным психотерапевтическим мероприятием.

Таким образом, коронарный клуб для больных, страдающих хронической ИБС, является важным мероприятием, способным существенно повлиять на изменение стиля жизни и психологический статус его участников.

Аутогенная тренировка – метод самовнушения, был предложен немецким психотерапевтом Шульцем (Schultz J., 1932). При этом методе первоначально путем самовнушения вызывается ощущение тяжести в теле и таким образом достигается состояние мышечного расслабления – релаксация. Затем проводятся самовнушения, направленные на различные функции организма с целью изменить их состояние.

Аутогенная тренировка в настоящее время стала одним из основных методов психотерапии. В основе многочисленных ее вариантов лежит применение 6 стандартных упражнений, с помощью которых достигается релаксация. На фоне последней, используя специально созданные формулы, производится самовнушение. Техника тренировки достаточно проста. Прежде всего больному разъясняются цели лечения и указывается, что его обучат особой технике самовнушения в состоянии покоя и мышечного расслабления, которая позволит ему улучшить свое самочувствие.

Далее пациенту рассказывается о действенности самовнушения и тех изменениях в организме, которые удается вызвать с его помощью (например, уредить ЧСС, снизить АД, уменьшить болевые ощущения в области сердца и т. д.). Описываются ощущения, которые рекомендуется больному вызвать у себя. Подчеркивается, что повторение формул самовнушения должно проводиться со спокойной концентрацией внимания на них – без какого-либо напряжения.

В результате овладения аутогенной тренировкой пациенты обретают возможность внушать себе все, что разумно, полезно и необходимо для здоровья. С помощью аутогенной тренировки и специально подобранных формул самовнушения можно оказывать влияние на вредные привычки, помочь больному сдерживать свои желания. Например, можно регулировать тягу к курению, снижать аппетит, жажду. Благодаря непосредственному влиянию на эмоциональное состояние, под влиянием аутогенной тренировки улучшается настроение больного, нормализуется сон, уменьшаются различные болевые ощущения. В кардиологической практике к настоящему времени накоплен значительный опыт использования аутогенной тренировки в реабилитации больных, перенесших ИМ и страдающих другими клиническими вариантами хронической ИБС. Важно отметить, что систематические занятие аутогенной тренировкой позволяют во многих случаях отменить или снизить дозу принимаемых лекарственых препаратов (например, гипотензивных, психотропных средств). Необходимо лишь отметить, что при проведении занятий с больными ИБС значительное внимание должно уделяться формированию у них правильных установок на профилактику заболевания.

Аутогенную тренировку проводит врач, обученный этой методике. Допускается использование магнитофонных записей, содержащих формулы аутогенных тренировок. Помещение, где проводятся занятия, должно быть, по возможности, звукоизолированным и иметь температуру около 20°С. Аутогенную тренировку обычно проводят для группы больных. Как свидетельствует опыт, для больных ИБС достаточно проведения 12 групповых занятий продолжительностью 30–60 мин каждое и периодичностью 2 раза в неделю. Однако в промежутках между занятиями с врачом пациенты должны регулярно (1–2 раза в день) проводить самостоятельные тренировки. В последующем при полном освоении методики больной выполняет занятия дома, на работе (в обеденный перерыв), перед какой-либо сложной ситуацией или после нее с целью улучшить самочувствие, повысить работоспособность, снять нервное перенапряжение и т. д. Особенно показаны аутогенные тренировки больным с невротическими болями в области сердца. Высказывается даже мнение, что прямым показанием к назначению психотерапии вообще и аутогенной тренировки, в частности, является наличие у больного ИБС кардиалгии или сочетанного сердечно-болевого синдрома (кардиалгия и стенокардия). Как показывает опыт, при полном расслаблении и повторении определенных формул боли исчезают или значительно уменьшаются, что обычно сопровождается общим успокоением больного.

При проведении занятий, в том числе и самостоятельных, можно использовать следующие позы:

«Поза кучера». Больной сидит на стуле, не опираясь на спинку, ноги слегка выдвинуты вперед и согнуты под углом 120–140 °. Кисти рук положены на бедра и слегка свешены вниз, голова немного наклонена вперед. Спина согнута таким образом, чтобы плечевые суставы были на одной вертикали с тазобедренными.

«Полулежа». Пациент полулежит в мягком кресле с подлокотниками и подголовником (при отсутствии специального кресла можно использовать обычное, прислонив его к стене и положив подушку под голову).

«Лежа». Больному предлагается лечь на спину, руки слегка согнуты, ноги находятся в удобном положении.

Независимо от положения тела глаза пациента должны быть закрыты и он несколько секунд перед началом сеанса сидит (лежит) совершенно спокойно, ни о чем не думая. Мышцы туловища и рук по возможности расслабляются (чтобы лучше научиться их расслаблять, можно предварительно, стоя или сидя, поднять и опустить руки как плети и несколько раз потрясти ими). Необходимо особое внимание обратить на расслабление мышц лица. Для дневных занятий можно рекомендовать позу «кучера» и «полулежа», для занятий непосредственно перед засыпанием – «лежа».

Могут быть предложены в качестве примера следующие формулы аутогенной тренировки:

«Я настраиваюсь на отдых, на расслабление». «Все, что осталось за пределами этой комнаты, меня не волнует, не беспокоит». «Все события сегодняшнего дня удаляются от меня, я перестаю о них думать». «Я мысленно взором погружаюсь в ощущения своего тела, я слушаю свое тело». «Начинает расслабляться каждая мышца моего тела». Здесь можно мысленно повторить 3–6 раз «Правая рука тяжелая», затем «Левая рука тяжелая», «Обе руки..... обе ноги..., все тело стало тяжелым». Это вызывает ощущение тяжести и мышечного расслабления.

«Успокаивается моя нервная система». «Я ни о чем не думаю, никакие заботы и тревоги меня не беспокоят». «Расслабляются мышцы лица, рук..... туловища..., ног». «Полный покой и расслабление охватывает все мое тело». «Мне не хочется ни о чем думать, не хочется двигаться». «Я полностью раслабил все мышцы моего тела». «Покой и расслабление во всем моем теле». «Полностью успокоилась моя нервная система». «В моей душе – безмятежность и покой, в теле – полная неподвижность и расслабленность». «После отдыха я буду хорошо себя чувствовать, не буду волноваться и беспокоиться по мелочам». «Я буду спокоен и уравновешен». «Будет нормально работать моя нервная система». «Будут нормально работать мое сердце и сосуды».

Выход из состояния, вызванного аутогенной тренировкой, может быть осуществлен с помощью следующих формул. «Раз: постепенно начинает уходить дремотность и сонливость. Дыхание становится более частым, энергия приливает к мышцам». «Два: уходят последние остатки сонливости и расслабленности, во всем моем теле появляется бодрость и энергия. Появляется желание встать и подвигаться». «Три: я встаю и сбрасываю последние остатки расслабленности».

Занятия аутогенной тренировкой могут быть рекомендованы большинству больных ИБС. И даже у пациентов без клинических проявлений невротических нарушений под влиянием лечения улучшается настроение, они становятся более спокойными и уравновешенными, отчетливо углубляется сон, появляется уверенность в своих силах. Часть больных, особенно имеющих высшее и среднее специальное образование, может воспользоваться научно-популярной литературой, которая поможет им самостоятельно освоить аутогенную тренировку и успешно ею пользоваться в домашних условиях и даже на производстве. Разумеется, врач с учетом особенностей клинической картины заболевания может вносить дополнительные формулы. Например, больным, имеющим кардиалгию, экстрасистолию, проявления кардиофобии, целесообразно в аутогенную тренировку внести такие формулы: «Сердце работает спокойно», «Сердце бьется ровно, ритмично», «Боли в области сердца постепенно ослабевают», «У меня нет болей» и т.п. В тех случаях, когда пациента беспокоит чувство неполного вдоха, «одышки» рекомендуется мысленно 5–6 раз повторить формулу: «дыхание спокойное» или, чтобы подчеркнуть, что акт дыхания совершается автоматически, без напряжения, можно применить формулу: «дышится спокойно». При работе с больными, имеющими избыточную массу тела, курящими, а также для подкрепления желания заниматься физическими тренировками на фоне мышечной релаксации используются соответствующие формулы.

Полное овладение техникой аутогенной тренировки требует определенной настойчивости и времени. Считается, что в совершенстве овладеть техникой аутогенной тренировки и приобрести способность быстро, автоматически, практически а любой обстановке оказать влияние на соответствующую функцию организма, можно через 4–6 мес. Для этого необходимо хотя бы один раз в день самостоятельно проводить сеанс.

При длительном применении психорелаксационных методов происходит снижение повышенной активности лимбической и гипоталамической областей, что сопровождается уменьшением тревожности, остроты психологической и физиологической реакции на стрессовое воздействие. Состояние релаксации приводит к вазодилатации, снижению периферического сопротивления и АД. Одновременно наблюдается уменьшение частоты пульса и дыхания, снижение электрической активности мышц, потребления кислорода, уровня катехоламинов, кортизола, холестерина в крови, т. е. развитие физиологических и биохимических реакций, противоположных тем, что возникают при стрессе.

Недостатком аутогенной тренировки является то, что требуется значительное время для ее полного освоения. Примерно 25–40 % больных ИБС преждевременно прерывают тренировку или потому, что им не удается сосредоточить внимание на ее выполнении, или вследствие скептического отношения к ней, или в результате недостатка выдержки, неспособности к длительному волевому усилию. Однако в тех случаях, когда больной овладевает методом аутогенной тренировки, действительно можно получить отличный психотерапевтический эффект, улучшить самочувствие пациентов, изменить его отношение к своему заболеванию, помочь ему изменить стиль жизни, отказаться от вредных привычек и т. д. Немаловажным является и то, что под влиянием такого лечения у больных отмечается уменьшение чувства необоснованной тревоги, проявлений психопатологических синдромов ипохондрии и депрессии, повышается социальная активность, расширяется круг интересов, увеличивается уровень мотивации, появляется настроенность на трудовую деятельность. В целом, аутогенная тренировка дает положительный эффект у 80 % больных хронической ИБС, которые овладели этим методом лечения.

Таким образом, безлекарственные методы, с помощью которых врач может воздействовать на психологическое состояние больного ИБС, в настоящее время достаточно велики. При этом могут использоваться как разнообразные методы классической психотерапии (рациональная, групповая психотерапия, аутогенная тренировка и др.), так и методы, которые действуют на психический статус опосредованно, в основном через вегетативную нервную систему (дыхательная гимнастика, массаж, самомассаж, акупунктура и др.). И если рациональная психотерапия и групповая психотерапия в виде «Коронарного клуба» могут быть рекомендованы практически всем больным ИБС, то для применения других методов должны быть специальные показания.

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru