Хроническая ишемическая болезнь сердца

Физическая реабилитация

Основная цель физической реабилитации больных хронической ИБС – постепенно добиться максимально возможного увеличения выполнения длительных мышечных нагрузок и поддержать достигнутый уровень на неопределенно длительное время. Дополнительной, исключительно важной целью является преодоление страха больного перед физическими нагрузками, преодоление своеобразного психологического барьера, нередко мешающего ему увеличить двигательную активность, стать активным членом общества.

При длительных и достаточно интенсивных тренировках у здоровых лиц постепенно, но значительно повышается работоспособность, развивается гипертрофия миокарда, увеличивается коронарный кровоток. У больных ИБС указанный путь изменений сердца возможен лишь в начальных стадиях болезни. Ограничение коронарного и миокардиального резерва не позволяет использовать при тренировках больных ИБС нагрузки, вызывающие существенное влияние на сократимость миокарда. Здесь основной механизм – это воздействие на процессы регуляции деятельности сердца, на оптимизацию работы мышечной и дыхательной систем. Иными словами, реализация тренировочного эффекта у больных ИБС осуществляется, главным образом, за счет периферических механизмов адаптации: увеличение артериовенозной разницы по кислороду и улучшение его утилизации, уменьшение реакции АД на физическую нагрузку, оптимизация процессов микроциркуляции, реологии крови и т. д. Это в совокупности обеспечивает выполнение физических нагрузок при меньшем усилении работы сердца и, прежде всего, за счет экономии энергетических ресурсов. С помощью радионуклидных методов также показано, что длительные физические тренировки оказывают у больных ИБС определенное благоприятное влияние и на сердечную мышцу. В частности, улучшается кровоснабжение миокарда на уровне микроциркуляции и нарастает его сократимость, что происходит главным образом за счет уменьшения зон гипокинезии. В частности, эхокардиографические исследования свидетельствуют, что у больных ИБС под влиянием тренировок наблюдается отчетливая положительная динамика такого показателя функции левого желудочка сердца, как фракция выброса.

Физические тренировки больных ИБС способствуют снижению у них избыточной массы тела, нормализации АД, предупреждают развитие недостаточности кровообращения, благоприятно влияют на липидный состав крови (повышают уровень липопротеидов высокой плотности), увеличивают толерантность к глюкозе, оказывают антиагрегационный эффект.

Иными словами, физические тренировки оказывают корригирующее влияние на патогенетические факторы ИБС, что в конечном итоге может замедлить прогресирование заболевания и уменьшить вероятность его обострения.

Особо следует заметить, что регулярные физические тренировки у больных стенокардией могут привести к урежению ангинозных приступов, снижению количества потребляемых антиангинальных препаратов, повышению толерантности к физической нагрузке. Показано, что у больных стенокардией наблюдается также нормализация нарушенных соотношений между имеющимся минутным объемом крови и периферическим сопротивлением. Это происходит, в основном, за счет значительного снижения последнего показателя, что, в свою очередь, приводит к уменьшению нагрузки на миокард и его потребности в кислороде.

Необходимо также отметить, что физические тренировки положительно сказываются на психическом статусе больных и прежде всего уменьшаются проявления депрессии и ипохондрии (Григорьянц Р. А. и др, 1996).

Таким образом, систематические физические тренировки больных ИБС могут рассматриваться как мощный лечебный и оздоровительный фактор. Они являются, по мнению Л.Ф. Николаевой и Д.М. Аронова (1988), в определенной мере альтернативой медикаментозному и хирургическому лечению, а также важной составной частью комплексной реабилитации больных ИБС.

К настоящему времени наиболее убедительно доказан положительный эффект длительных физических тренировок у больных, перенесших ИМ. Фактически сейчас физические тренировки являются неотъемлемой частью восстановления трудоспособности этих больных. Значительно меньше изучен вопрос о влиянии физических тренировок на состояние больных стенокардией без перенесенного в прошлом ИМ.

Главным лечебным фактором тренирующей терапии больных ИБС являются динамические интервальные нагрузки. Именно они, если осуществляются регулярно и длительно, позволяют больному за счет экономизации деятельности сердечно-сосудистой, мышечной и дыхательной систем повысить уровень ишемического порога. Врачу, наблюдающему больного ИБС, необходимо знать основные положения, касающиеся дозирования и контроля за тренировками.

Различают контролируемые (групповые и индивидуальные) и неконтролируемые (частично контролируемые) физические тренировки больных ИБС. При этом первые обычно проводятся в лечебно-профилактических учреждениях (в поликлинике, кардиологическом диспансере, санатории и т.п.) под непосредственным наблюдением врача лечебной физкультуры, а вторые – в домашних условиях по индивидуальному плану под самоконтролем, но при периодическом осмотре больного участковым врачом и консультировании врачом лечебной физкультуры.

Назначая длительные физические тренировки больным ИБС, врач ставит перед собой следующие задачи:

  1. С помощью включения кардиальных и экстракардиальных механизмов компенсации добиться улучшения (восстановления) функционального состояния сердечно-сосудистой системы пациента.
  2. Улучшить самочувствие (качество жизни больного).
  3. Повысить толерантность к физическим нагрузкам.
  4. Замедлить прогрессирование ИБС и предупредить возникновение обострений заболевания.
  5. Возвратить больного к профессиональному труду, увеличить возможности самообслуживания.
  6. Добиться частичного или полного отказа от медикаментозного лечения.

Длительные физические нагрузки показаны больным ИБС, у которых при осмотре выявляются малый объем физических нагрузок в быту и на производстве (гиподинамия) и изъявившим желание сотрудничать с врачом в выполнении намеченной программы реабилитации.

Кстати, следует иметь ввиду, что у больных ИБС имеется весьма низкая готовность к занятиям физическими тренировками. Так, среди больных, которым были рекомендованы длительные физические тренировки в амбулаторных условиях, 48 % вообще не явились на предписанное лечение или самостоятельно его прекратили, не пройдя и одного цикла занятий (Виноградов В.Ф., 1991). Важно при этом подчеркнуть, что среди больных, отказавшихся от предложенных физических тренировок, доминировали лица с выраженными невротическими расстройствами, проявлявшимися кардиофобическими, тревожно-депрессивными и ипохондрическими нарушениями. Отмечено также, что значительно чаще отказываются от физических тренировок больные, имеющие боли в области сердца невротического характера, чем пациенты с типичными приступами стенокардии. Можно полагать, что предварительная психологическая реабилитация больных с невротическими нарушениями позволит увеличить число пациентов с позитивной реакцией на предложенные длительные физические тренировки.

Наибольшие шансы добиться успеха имеют больные в возрасте до 60 лет. Однако, как свидетельствует опыт, и у больных более старшего возраста при систематических тренировках можно получить значительный клинический эффект.

Противопоказанием к назначению длительных тренировок является наличие:

  1. Нестабильной стенокардии.
  2. Нарушений сердечного ритма (постоянная или часто возникающая пароксизмальная форма мерцания, трепетания предсердий, парасистолия, миграция водителя ритма, частая политопная или групповая экстрасистолия); атриовентрикулярной блокады II-III степени.
  3. Стойкой АГ (более 180/100 мм рт. ст.).
  4. Недостаточности кровообращения IV ФК
  5. Патологии опорно-двигательного аппарата.
  6. Повторных тромбоэмболии.

Имеются и относительные противопоказания к назначению физических тренировок. Это возраст больных старше 70 (трудности психологического контакта), стабильная стенокардия IV ФК и недостаточность кровообращения, проявляющаяся кардиомегалией, снижением АД при незначительных физических нагрузках или отсутствием его прироста.

Определение тренировочной нагрузки начинается с выявления пороговой мощности. Для этого больному проводится ступенчатая непрерывно возрастающая велоэргометрическая проба. Тренирующие нагрузки в целях безопасности должны в среднем составлять около 70 % от пороговых. При этом желательно, чтобы на первом этапе тренировок нагрузки составляли 50–60 % от исходной пороговой мощности, а в последующем постепенно увеличиваясь – 70 и иногда даже 80 %. Для контроля за уровнем нагрузки целесообразно использовать частоту пульса. Ориентировочно она должна быть на 10–12 уд/мин ниже того уровня, при котором возникает ангинозная боль, одышка, сердцебиение, ощущение усталости или ишемические изменения ЭКГ.

Больной должен быть обучен определению частоты пульса во время тренировки. Обычно это делается путем подсчета частоты ударов на сонной или лучевой артерии за первые 10 с после прекращения упражнений. Частоту пульса следует измерять в начале тренировки и далее каждые 10–15 минут.

Однако есть больные, у которых ЧСС не может служить надежным ориентиром в определении интенсивности выполняемых физических нагрузок. К ним относятся больные с выраженной брадикардией или тахикардией, с искусственным водителем ритма и, наконец, пациенты, принимающие b-адреноблокаторы и кордарон. У этой группы больных адекватность реакции на различные нагрузки оценивается на основании клинических данных и результатов регистрации ЭКГ в динамике.

Несомненно большую помощь в контроле за переносимостью выполняемых больными физических упражнений может оказать суточное мониторирование ЭКГ. При этом врач имеет возможность проследить не только за ЧСС во время тренировки, но и выявить возникновение аритмии и нарушений проводимости, а также определить наличие дислокации сегмента ST. Значительная АГ служит иногда показанием для мониторирования АД во время тренировок и, в частности, терренкура.

В ходе тренирующей терапии показаны периодические врачебные осмотры с проведением велоэргометрической пробы. Это позволяет следить за динамикой порогового уровня нагрузки и обоснованно вносить необходимые коррективы в программу тренировок.

В качестве средств физических тренировок широко распространены гимнастические упражнения (лечебная физкультура) и занятия на велоэргометре (велотренажере) как в режиме оптимальной частоты педалирования, так и свободного выбора нагрузки. Однако все-таки наибольшее распространение в практике, как метод тренировок больных ИБС, получила дозированная ходьба и в амбулаторных условиях она используется особенно часто. Следует учесть, что это привычный для больного и сравнительно легко дозируемый вид физических нагрузок, во время которых задействованы наиболее крупные группы мышц. Однако для того, чтобы ходьба приобретала тренирующее влияние на организм больного, следует дозировать не только длительность (расстояние), но и скорость движения (число шагов/мин). Если больному предварительно провести велоэргометрическое исследование, то достаточно просто можно с помощью формулы (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988) рассчитать для каждого больного необходимый ритм ходьбы:

Х = 0,042 х М + 0,15 х ЧСС + 65,5

где X – темп ходьбы (число шагов/мин),
М – пороговая мощность нагрузки (кгм/мин),
ЧСС – на высоте нагрузки при велоэргометрии.

Несомненно, что определение толерантности к физической нагрузке с помощью тредмила значительно облегчает проблему дозирования темпа и длительности ходьбы у больных ИБС.

Физические тренировки проводятся натощак (или через два часа после еды), в спортивном костюме и длятся 40–60 мин и более. Они выполняются по общему плану: 5–10-минутная разминка с упражнениями для крупных суставов, тренирующие нагрузки (20–35 мин) с периодическим коротким (1,5–2 мин) отдыхом или снижением интенсивности мышечных усилий и 5–10 мин дыхательная гимнастика с элементами полного расслабления. Дыхание во время всей тренировки свободное; дыхательные упражнения целесообразно периодически выполнять также в первом и третьем периодах занятий. Важно, чтобы во время всей тренировки не наблюдалось резкого, внезапного повышения интенсивности физической нагрузки. Ее интенсивность должна увеличиваться плавно и к ее выполнению сердечно-сосудистая система должна быть достаточно хорошо подготовлена. Это определенная гарантия от развития ангинозных приступов, которые могут возникнуть в процессе тренировок.

Подобные занятия рекомендуется проводить 4 раза в неделю. Ряд упражнений, если позволяет состояние больного, можно выполнять с гантелями. Продолжительность курса тренировок, необходимого для достижения успеха, определяется индивидуально и варьирует от 6 до 10 нед и более. Однако и после указанного срока тренировки не прекращаются, они продолжаются и их цель состоит в том, чтобы сохранить достигнутый функциональный статус на возможно более длительное время.

Пациентам настойчиво рекомендуется отдавать предпочтение во время тренировок изотоническим (динамическим) нагрузкам, поскольку изометрические (статические) усилия неблагоприятно влияют на состояние сердечно-сосудистой системы больных ИБС. Так, при изометрической нагрузке у них наблюдается значительное повышение общего периферического сопротивления и, напротив, уменьшение ударного объема сердца и кислородного обеспечения тканей.

Желательно в период физической реабилитации ведение больным дневника с регистрацией самочувствия, частоты болевых приступов, количества принятых в течение суток таблеток нитроглицерина, а также частоты пульса и величины АД.

Наблюдения свидетельствуют, что, например, для получения положительного эффекта у больных стабильной стенокардией напряжения физические тренировки должны проводиться длительно. При этом действительно может существенно повыситься их толерантность к физической нагрузке. Однако это в основном идет не за счет увеличения пороговой мощности, а вследствие роста длительности работы, которую может выполнить больной на последней ступени нагрузки. Так, через 20 недель тренировок показатель работоспособности у больных стенокардией может увеличиться в среднем на 65–70 % Этот показатель через год тренировок может возрасти еще на 10 %. Последующие тренировки еще в течение 1 года позволяют удержать толерантность больных к физической нагрузке на достигнутом уровне. Таким образом, наиболее быстрое улучшение состояния больных наблюдается в начале тренировок, в последующем темпы прироста показателей работоспособности существенно замедляются и, наконец, наступает как бы предел возможностей и при продолжении тренировок по существу речь идет лишь о поддержании достигнутого эффекта.

Вообще же при оценке результатов длительных физических тренировок больных ИБС врач должен иметь в виду два аспекта. Первый состоит в том, что в процессе тренировок у больных ИБС прежде всего исчезает общая детренированность, которая у них наблюдается весьма часто. Эта детренированность нередко развивается задолго до клинических проявлений ИБС и по существу является следствием гиподинамии, одного из важнейших ФР этой патологии. Развитие ИМ, появление стенокардии, нарушений сердечного ритма, как правило, приводит к усугублению гиподинамии. Нередко в этом случае, помимо соматических ограничений двигательной активности, присоединяется и психологический фактор в виде боязни ухудшения состояния сердца при физических нагрузках. При отсутствии стенокардии у больных ИБС под влиянием постепенно возрастающих нагрузок очень быстро увеличивается толерантность к физической нагрузке. Обычно это наблюдается у больных, перенесших ИМ и не имеющих в постинфарктном периоде клинических признаков коронарной и сердечной недостаточности. Врач, занимающийся реабилитацией больных, перенесших ИМ, может наблюдать и такие случаи, когда пациент через 3–4 мес после выхода из стационара может свободно бегать по 2–5 км, плавать в бассейне на 300–500 м, выполнять упражнения с гантелями по 3 кг. Однако обычно это наблюдается у больных моложе 50 лет без АГ и предшествующей ИМ стенокардии.

Второй аспект является более сложным и относится к тем случаям, когда толерантность к физической нагрузке ограничена возникновением ангинозных приступов. Только употребив большую настойчивость и продуманную тактику, врач может у больных стенокардией добиться определенного успеха. При этом эффект будет нарастать очень медленно, поскольку в его реализацию должны включиться глубинные механизмы компенсации, способные уменьшить потребление миокардом кислорода.

Физические тренировки у больных стенокардией дозируются в зависимости от имеющегося функционального класса. У больных стенокардией I ФК они проводятся 3–5 раз в неделю. В амбулаторных условиях основой физических тренировок для них должны быть ходьба, лыжные прогулки, плавание (по выбору пациента). Однако целесообразно начинать тренировки с ходьбы. Упражнения в основном выполняются в стабильном темпе, однако, допустимы в процессе тренировки и ускорения. Интенсивность нагрузки следует считать чрезмерной, если во время занятий появились ангинозные боли или ишемические изменения ЭКГ (при мониторировании), а также ухудшение самочувствия после тренировки или на протяжении последующих 24 часов.

После 6–7 нед тренировок, при отсутствии ангинозных приступов, можно включать более интенсивные физические нагрузки (лыжи, короткий бег трусцой, игры). В случае ухудшения состояния больного тренировки прекращают и после отдыха в несколько дней занятия возобновляют, постепенно наращивая их длительность и интенсивность.

Каждые 2–3 мес больному необходим врачебный осмотр, регистрация ЭКГ и велоэргометрическое исследование. Даже при хорошем самочувствии больной должен избегать внезапных ускорений движения, тяжелых нагрузок и быстрой ходьбы сразу после еды.

Основой физических нагрузок для больных стенокардией II ФК является ходьба по правилам тренировки на выносливость. Тренировочные занятия должны проводиться не менее 3 раз в неделю продолжительностью 45–60 мин. Главная часть тренировок – ходьба под контролем частоты пульса. Ходить следует с постоянной скоростью, однако допустимы и минутные ускорения. Лечебная гимнастика в сеансе тренировки играет лишь подсобную роль и используется обычно в периоде разминки и на заключительном этапе урока.

Помимо этого режим больных должен предусматривать также ежедневные прогулки без тренировочных задач. Во время таких прогулок больному необходимо проходить не менее 5–7 км. Прогулки прерываются лишь при ухудшении самочувствия больного и возобновляются после отдыха, но с меньшей нагрузкой и первые дни под защитой медикаментов. Один раз в две недели необходим контроль врача и регистрация ЭКГ. Увеличивать объем нагрузок за счет скорости ходьбы следует очень осторожно, не чаще одного раза в неделю и обязательно с учетом реакции больного.

Первые результаты тренировки начинают сказываться через 6–7 нед регулярных занятий. После этого можно рекомендовать больному освоить бег трусцой (несколько минут). Еще через 2–3 мес допускаются под контролем состояния гемодинамики лыжные прогулки, плавание и даже катание на коньках. Через каждые 2–4 мес занятий желательна контрольная велоэргометрия.

Для больных стенокардией III ФК тренирующая терапия начинается в период урежения ангинозных приступов и обязательно проводится на фоне приема антиангинальных средств. Основным тренирующим воздействием в этом случае является медленная ходьба без ускорений, в темпе ниже болевого порога. Можно считать вполне удовлетворительным достижение скорости ходьбы при улучшении состояния 3–3,5 км/ч. Длительность такой тренировки в зависимости от состояния больного и времени года может колебаться от 20 до 60 мин даже до 120 мин. Помимо этого в домашних условиях рекомендуется больному 1–2 раза в день выполнять дыхательные и легкие физические упражнения, не реже одного раза в 5 дней проводятся дни отдыха, во время которых больной находится преимущественно дома с минимальными физическими нагрузками. Лишь у некоторых больных стенокардией III ФК (в основном моложе 50 лет) путем настойчивых тренировок вместе с лекарственной терапией, диетическими мероприятиями и другими методами немедикаментозного оздоровления удается добиться хороших результатов и перевести стенокардию во II ФК. У основной части пациентов физические упражнения позволяют поддерживать их психологический статус и увеличить длительность выполнения физических нагрузок пороговой мощности.

Возможности физической реабилитации больных стенокардией IV ФК резко ограничены. Однако пешеходные прогулки в темпе до 60–70 шагов в мин, индивидуально подобранная лечебная гимнастика в щадящем режиме длительностью 15–20 мин контролем ЧСС в зоне безопасного пульса могут быть рекомендованы больному. Хорошо отрегулированная антиангинальная терапия является необходимым фоном таких тренировок. Планируя последние, врачу следует рассчитывать лишь на очень медленное увеличение нагрузок. Однако это должно идти не за счет повышения их интенсивности, а лишь благодаря удлинению времени выполнения упражнений. Именно наращивание нагрузки в ходе тренировок не по интенсивности, а по ее экспозиции, позволяет постепенно добиваться адаптации больных к малым и средним нагрузкам, встречающимся в быту (Аронов Д.М.,1985).

Следует иметь ввиду, что успешно проводимые физические тренировки дают еще один немаловажный эффект. У больных уменьшается или даже исчезает кардиалгия, если она у них ранее имелась. Это является прямым следствием улучшения их психического статуса, что в свою очередь, проявляется возникновением уверенности и оптимизма, желанием заняться трудом, повышением интереса к окружающему миру, уменьшением общесоматических жалоб, улучшением сна.

В целом, в результате индивидуально подобранных тренировок улучшение можно ожидать у 60–65 % больных стенокардией. Это проявляется урежением приступов стенокардии и увеличением повседневной физической активности, уменьшением количества таблеток нитроглицерина, принимаемым больными в течение суток. Существенно повышается толерантность к физической нагрузке.

Как свидетельствует опыт, во время тренировок очень важна постоянная психологическая поддержка больного ИБС со стороны лечащего врача. Это увеличивает его желание продолжить длительные тренировки и уменьшает число пациентов, прекративших занятия физическими упражнениями.

Следует иметь ввиду, что после прекращения тренировок уже через 1–2 мес наблюдается ухудшение состояния больных и развивается феномен исчезновения тренированности. Напротив, систематическое продолжение физических упражнений является гарантией сохранения достигнутого эффекта и удовлетворительного состояния больных. Разумеется, сочетание тренировок с другими методами лечения и реабилитации больных ИБС, существенно улучшает самочувствие больного и показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru