Хроническая ишемическая болезнь сердца

Эфферентные методы лечения

В последние годы в медицине успешно развивается направление по применению в лечении различных заболеваний эфферентных методов. В основе их клинического эффекта лежит удаление из организма с помощью различных, преимущественно аппаратных устройств, токсических веществ. Наиболее успешно и часто эти методы (гемодиализ, перитонеальный диализ, ликворосорбция, гемосорбция, плазмаферез, лимфосорбция и др.) используются при лечении острых отравлений, тяжелых интоксикаций, почечной недостаточности и некоторых аутоиммунных заболеваний. Часть этих методов (гемосорбция, плазмаферез и др.) нашла применение при лечении больных ИБС. По мнению Ю.М. Лопухина (1996), к эфферентным способам лечения следует отнести также экстракорпоральную обработку крови ультрафиолетовыми лучами, а также лазеротерапию.

Общим для эфферентных методов является их способность элиминировать из организма токсины экзогенной и эндогенной природы, а также оказывать выраженное влияние на реологические свойства крови и микроциркуляцию. Последний аспект действия этих методов является очень важным, поскольку нет других способов как медикаментозного, так и немедикаментозного плана, которые могли бы так быстро и значительно изменить реологические свойства крови и терминальный кровоток. Следует иметь также в виду, что эфферентные методы приводят также к некоторым позитивным сдвигам в состоянии иммунитета. Наиболее отчетливо это проявляется в улучшении функционирования фагоцитарной и ретикулоэндотелиальной систем.

При ИБС клинический эффект эфферентных методов обусловлен главным образом благоприятным влиянием на уровень липидов плазмы, а также улучшением микрогемоциркуляции и реологии крови. Важнейшей особенностью этих методов при ИБС является относительная стойкость достигнутых результатов, что позволяет больным стенокардией иногда уменьшить дозы антиангинальных средств.

Гемосорбция

Суть гемосорбции (гемокарбоперфузии) у больных ИБС состоит в удалении из организма избыточного холестерина и других фракций липидов путем многократных перфузий крови больного через различные сорбенты. Обычно процедура проводится по вено-венозному контуру с катетеризацией магистральных вен, скорость перфузий 60–100 мл/мин. Для гемосорбции используются активированные угли различных марок и другие сорбенты.

Проведенные стендовые испытания показали, что наиболее активно сорбция липидов углями происходит первые 20 мин процедуры. Через указанное время уровень холестерина крови снижается в среднем на 24,2 %, а триглицеридов – на 12,3 % от исходного уровня. В дальнейшем сорбция липидов идет более медленно, однако, все-таки через 90–120 мин процедуры концентрация холестерина в крови в среднем снижается на 32 %, триглицеридов – на 25 %.

Это замедление скорости уменьшения концентрации липидов в крови в процессе гемокарбоперфузии происходит вследствие насыщения сорбентов. Эффективность процедуры можно значительно повысить, если менять сорбенты каждые 20 мин. Так, если в течение 60 мин гемосорбции использовать не одну, а три порции угля, то к концу процедуры уровень холестерина в крови снижается на 46 %, а триглицеридов – на 63 %.

Наиболее показана гемосорбция больным тяжелой стенокардией, у которых имеется сопутствующая патология – облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей и развивается резистентность к лекарственной терапии. Обычно рекомендуется проведение 5 процедур гемосорбции с интервалом в 5–7 дней, длительность гемокарбоперфузии колеблется от 60 до 90 мин.

Под влиянием гемосорбции у большинства больных (до 55–65 %) отмечается улучшение, что выражается главным образом в уменьшении частоты и интенсивности приступов стенокардии. По данным ЭКГ, урежается ЧСС, уменьшается количество экстрасистол, уменьшается депрессия сегмента ST. При велоэргометрии выявляется увеличение пороговой мощности. Особенно выраженный эффект гемосорбции отмечается у больных с III–IV степенью ишемии тканей ног, что выражается в исчезновении болей в покое, улучшении эпителизации трофических язв на стопах и голенях, в благоприятных сдвигах со стороны реографических и ангиографических показателей.

Изучение динамики липидов в плазме крови больных ИБС свидетельствует о значительном снижении концентрации холестерина и триглицеридов в процессе проведения гемокарбоперфузии. Так, первый показатель под влиянием лечения снижается на 17–20 %, а второй – на 37–40 %.

Положительный эффект гемосорбции у больных ИБС обусловлен не только снижением уровня липидов, хотя надо полагать, что в механизме возникновения клинического улучшения этот компонент играет важную роль. Можно согласиться с Ю.М. Лопухиным (1996), что при гемосорбции одновременно с липидами удаляются из крови также различные вазоактивные вещества, что приводит к вазодилатации, улучшению микроциркуляции в органах и тканях, устранению очагов ишемии и соответственно позитивным функциональным последствиям в организме в целом.

Необходимо отметить, что гиполипидемический и клинический эффект гемосорбции не является стойким. И уже через 13–14 дней уровень липидов в крови возвращается к исходному уровню, хотя клинический эффект, постепенно убывая, может длиться несколько недель. И, тем не менее, в ситуациях, когда намечается обострение ИБС, когда снижается лечебное действие лекарственных препаратов и т.п., можно использовать для лечения больных гемосорбцию. Это позволяет врачу как бы выиграть время, включить в комплекс лечебно-профилактических мероприятий и другие методы медикаментозного и немедикаментозного лечения. Это тем более важно, что гемокарбоперфузия может применяться у больных с достаточно тяжелым состоянием (например, стенокардия IV ФК). Более того, гемокарбоперфузия, особенно в сочетании с гиполипидемическими средствами рассматривается как весьма эффективный метод предоперационной подготовки больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (Бурлаков С.Г. и др., 1992).

Среди новых методов гемосорбции, которые имеют перспективу при лечении больных ИБС, по-видимому, наибольшее значение имеет плазмоиммуносорбция. Суть этого метода состоит в том, что плазма пациента пропускается через специальные колонки, содержащие сорбенты с поли- или моноклональными антителами к липопротеидам низкой плотности. Поскольку в течение одной процедуры через колонки пропускается около 4 л плазмы, то представляется возможность селективно удалять из крови больного значительное количество атерогенных липидов. Этот метод весьма эффективен и, прежде всего, показан больным с тяжелой гетерозиготной и гомозиготной гиперхолестеринемией, у которых обычно рано развивается и быстро прогрессирует ИБС (Кухарчук В. В.,1998).

Под влиянием плазмоиммуносорбции уровень холестерина и триглицеридов крови снижается на 50–70 %. В результате длительного проведения процедур (2–5 лет) отмечается существенное улучшение состояния больных в виде снижения частоты и интенсивности приступов стенокардии, увеличения толерантности к физической нагрузке, стабилизации стенозирующих изменений в коронарных артериях тенденции к уменьшению площади ксантом. Дополнительное назначение лекарственных гиполипидемических препаратов значительно увеличивает эффективность комплексного лечения (Малышев П.П., Сусеков А.В., 1997). Однако широкому применению этого метода препятствует его высокая стоимость.

Плазмаферез

Метод состоит в разделении крови на клеточные элементы и плазму, удалении последней и замещении ее раствором альбумина или реополиглюкином. При этом может быть использовано два метода разделения крови на клеточную и плазменную часть. При непрерывно-поточном методе с помощью специальных сепараторов (фракционаторы крови) происходит удаление плазмы, тогда как клетки, разбавленные одним из растворов, восполняющим объем циркулирующей крови, возвращается в кровяное русло. При прерывистом плазмаферезе кровь забирается в пластиковый мешок, центрифугируется, плазма удаляется, а ресуспензированные клеточные элементы возвращаются в кровоток.

Курс лечения плазмаферезом обычно состоит из 2–5 сеансов, проводимых с интервалом в 3–4 дня. За курс обычно удаляется 2–2,5 л плазмы, что приближается к ее циркулирующему объему. При правильном проведении процедур осложнения, требующие отмены последующих сеансов, встречаются относительно редко – в 4,6–10,9 % (выраженный озноб, гипотония, тромбозы катетеров для забора и возврата крови и др.).

Во время проведения курса плазмафереза вместе с плазмой удаляются и атерогенные липиды, что приводит к снижению уровня холестерина и триглицеридов в сыворотке крови. Даже при выраженной гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии с помощью плазмафереза удается снизить уровень холестерина и триглицеридов в сыворотке крови на 30–50 %, и более. Кроме этого отмечаются благоприятные изменения реологических свойств крови и мембран эритроцитов (Соколов Е.И. и др., 1996). В частности, выявляется снижение гематокрита (в среднем на 6–9 %), вязкости крови (на 15–28 %), уровня фибриногена плазмы (на 20–36 %), а также повышение деформируемости эритроцитов (на 8–10 %) и фибринолитической активности крови (на 20–25 %). В процессе плазмафереза снижается содержание общего белка в крови (в среднем на 10–15 %), однако, при этом уровень альбуминов практически не изменяется, тогда как глобулинов – уменьшается (на 15–20 %). Следовательно, под влиянием плазмафереза в крови больного происходят разнонаправленные сдвиги, главными из которых являются снижение уровня липидемии, улучшение гемореологических свойств крови и ее фибринолитической активности. Это, в конечном итоге, приводит к улучшению микроциркуляции и уменьшению опасности возникновения тромбоза – основного осложнения атеросклероза. Высказывается также мнение (Кухарчук В.В., 1994), что в основе положительного эффекта плазмафереза у больных ИБС, и в первую очередь у страдающих стенокардией, помимо улучшения реологических свойств крови, лежит и второй механизм, а именно, улучшение чувствительности больного к лекарственным препаратам. Последнее, очевидно, происходит за счет деблокирования клеточных рецепторов, которые взаимодействуют с белково-лекарственными комплексами.

Должно быть специально отмечено, что плазмаферез прежде всего показан больным с тяжелой стенокардией. Проведение иногда нескольких сеансов плазмафереза может вызвать значительное клиническое улучшение и сократить частоту ангинозных болей. При этом наиболее заметные результаты удается получить при формах болезни, рефракторных к медикаментозной терапии. В связи с этим необходимо особо подчеркнуть, что в процессе лечения у больных стенокардией отчетливо увеличивается эффективность применяемых антиангинальных препаратов. При ухудшении состояния больного может быть проведен повторный курс лечения.

Необходимо также заметить, что под влиянием плазмафереза у больных с АГ снижается АД, что позволяет также снизить и дозу гипотензивных препаратов.

При плазмаферезе из организма больного удаляются также и липопротеиды высокой плотности, которые рассматриваются как антиатерогенный фактор. Однако этот метод имеет определенные ограничения, поскольку длительное применение плазмафереза может привести к потере иммуноглобулинов, витаминов и факторов свертывания крови. Все это непременно должно учитываться при наблюдении за больным, которому рекомендован этот вид лечения.

Как свидетельствует опыт, плазмаферез может с успехом применяться для лечения больных стенокардией в амбулаторных условиях. В частности, использование этого метода у больных тяжелой стенокардией (III–IV ФК), у которых терапия антиангинальными средствами малоэффективна, позволяет уже после 1 процедуры плазмафереза снизить уровень холестерина в сыворотке крови в среднем снизить на 20 %, а триглицеридов на 55 %, толерантность к физической нагрузке повысить на 22 %. Применение 3–5 процедур в целом закрепляет достигнутые результаты. Количество принимаемых за сутки таблеток нитроглицерина в среднем снижается в 1,5–2 раза, толерантность к физической нагрузке увеличивается на 28 %. Улучшение показателей ЭКГ (уменьшение депрессии сегмента ST, повышение зубца Т, исчезновение экстрасистол и др.) наблюдается у 65 % больных. При этом, чем выше ФК стенокардии, тем относительно лучше непосредственный эффект лечения и длительнее период достигнутой ремиссии (Поздняков Ю.М., 1996).

Особо должно быть отмечено, что под влиянием курса плазмафереза у больных с исходными признаками дисциркуляторной энцефалопатии также отмечается клиническое улучшение. Это выражается в улучшении памяти, эффективности умственной деятельности у лиц, занятых интеллектуальным трудом, исчезновении головной боли, головокружения, ослаблении или исчезновении патологических рефлексов.

Имеются убедительные данные, что плазмаферез также благоприятно влияет на клинические проявления облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей (уменьшение признаков ишемии тканей).

Создается впечатление, что плазмаферез, благодаря особенностям механизма действия, приводит к положительным сдвигам при мультифокальных клинических проявлениях атеросклероза и можно полагать, что именно в случаях генерализованного поражения артерий (головного мозга, сердца, нижних конечностей) при отсутствии противопоказаний он будет особенно эффективен.

Резюмируя имеющиеся в настоящее время данные в отношении плазмафереза, можно сказать, что этот метод весьма эффективен в лечении больных ИБС и прежде всего пациентов с тяжелой стенокардией, протекающей на фоне выраженной дислипидемии. Вряд ли этот метод пригоден для систематического, планового лечения больных, но в период начинающегося обострения заболевания и угрозе развития тяжелых осложнений плазмаферез, несомненно, может применяться достаточно широко, в том числе и в амбулаторных условиях.

Ультрафиолетовое облучение крови

Имеются исследования, показывающие, что ультрафиолетовое облучение аутокрови оказывает некоторое благоприятное влияние на состояние больных хронической ИБС, в первую очередь, стенокардией. Это может выражаться в уменьшении количества потребляемых больными таблеток нитроглицерина, увеличении переносимости бытовых нагрузок, повышении работоспособности. Повторные курсы, состоящие из 3–4 процедур и назначаемые через 3–6 мес, способны поддержать достигнутые результаты. Положительный эффект этого метода у больных стенокардией прежде всего связывают с периферической вазодилатацией, улучшением коллатерального кровообращения, повышением кислородной емкости крови и увеличением способности тканей утилизовать кислород. Определенное значение в механизме лечебного влияния гелиотерапии возможно имеет также структурная перестройка мембраны эритроцитов, что приводит к повышению ее проницаемости для ионов и газов, увеличению деформируемости эритроцитов и улучшению реологических свойств крови. Благоприятный эффект курсового лечения проявляется также в подавлении тенденции к повышению свертываемости крови, в усилении ее фибринолитической активности, в ликвидации угрозы развития тромбоза. Под влиянием гелиотерапии у больных стенокардией улучшается микроциркуляция. Аутотрансфузии облученной ультрафиолетовыми лучами крови оказывают при хронической ИБС иммуномодулирующее действие на клеточное звено иммунитета. А именно, процедуры проявляют стимулирующее действие на те показатели иммунитета, которые до лечения снижены, и напротив, ингибируют превышающие норму.

Таким образом, в основе эффективности ультрафиолетового облучения аутокрови у больных стенокардией возможно лежат многообразные механизмы, что необходимо принимать во внимание при решении вопроса о целесообразности применения этого метода лечения у конкретного больного.

Как свидетельствует опыт, больные стенокардией могут лечиться с помощью аутотрансфузий крови, облученной ультрафиолетовыми лучами, амбулаторно (в условиях дневного стационара). При этом лишь иногда после сеанса у пациентов наблюдается головокружение, ощущение слабости, легкая тошнота и ознобоподобное состояние. Однако эти побочные явления обычно кратковременны, не отражаются на общем состоянии больных и не требуют проведения специальных лечебных мероприятий.

Лазерная терапия

Создание оптических квантовых генераторов – лазеров относится к числу важнейших научно-технических достижений XX столетия. В последние два-три десятилетия лазер активно и успешно используется в различных областях медицины (Козлов В.И. и др., 1993; Корепанов В.И., 1995). В зависимости от величины энергии (мощности) излучения лазеры делятся на высокоинтенсивные – хирургические и низкоинтенсивные – терапевтические. Последние обладают небольшой, порядка нескольких десятков мВт, мощностью. В терапевтических целях лазерное излучение используется для управления в организме некоторыми биохимическими и биофизическими процессами через фотофизические и фотохимические реакции, а также для получения непосредственного стимулирующего эффекта. В целом, облучение лазером является стрессовым агентом и вызывает в организме неспецифическую адаптационно-приспособительную реакцию (Барбараш О. Л. и др, 1996).

Низкоэнергетические лазеры достаточно широко применяются при лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы в России. В настоящее время имеются публикации о эффективности лазерной терапии в лечении больных ИБС (Корочкин И.М. и др., 1990; Григорьянц Р.А. и др.,1996). При этом отмечается, что клинический эффект лечения обычно весьма значителен, нередко отсрочен, но, как правило, пролонгирован и это привлекает к указанному методу нелекарственной терапии большое внимание. В частности, получены данные об улучшении у больных ИБС при лазеротерапии ряда показателей гемостаза и реологических свойств крови, что выражается в снижении гиперкоагуляционного потенциала, уменьшении степени и скорости агрегации тромбоцитов и т. д. При этом наблюдается отчетливое улучшение в системе микрогемоциркуляции в виде увеличения числа функционирующих капилляров, уменьшения сладж-феномена и нормализации деформируемости эритроцитов. Под влиянием лазерного облучения происходят благоприятные сдвиги в фосфолипидном обмене, как в цельной крови, так и в мембране эритроцитов. Показано, что стабилизация липидного биослоя мембран, наступающая под влиянием квантового воздействия, оптимизирует функциональный статус клетки и по существу синхронна показателям клинического состояния больных хронической ИБС (Васильев А.П., 1996). Имеются также данные о стимулирующем влиянии гелий-неонового лазера на систему антиоксидантов, опиоидных пептидов и простагландинов, что позволяет расценивать лазерное облучение как фактор, повышающий стресс-лимитирующий потенциал организма. Отмечается способность лазерного облучения уменьшать частоту различных нарушений ритма сердца. Описано благоприятное действие лазера на течение патологического процесса у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Все это расширяет круг показаний к применению лазерной терапии у больных ИБС, в том числе и у больных, страдающих стенокардией (Люсов В.А. и др., 1992).

В медицинских установках, применяемых в терапевтической клинике, в частности, для лечения больных ИБС чаще используются гелий-неоновые лазеры и полупроводниковые лазеры, работающие в инфракрасном спектре (арсенид-галлиевые лазеры).

При лечении больных ИБС используются в основном два способа применения лазерного облучения: контактный (излучатель находится на облучаемом объекте) и внутрисосудистый (световод находится в просвете артериального или венозного кровеносного сосуда).

При контактном способе практически вся лазерная энергия поглощается тканями, в которых она распространяется по законам нелинейной оптики вследствие неоднородности тканей, различного соотношения в них протеинов, жировой ткани, воды и электролитов. Этот способ применяют для лазерного воздействия на ткани, располагающиеся глубже кожи, в том числе и на внутренние органы, а также на биологически активные точки (лазерная акупунктура). При наличии у больного невротических болей в области сердца (кардиалгии) эффект может быть получен при облучении так называемых зон Захарьина–Геда (Тепляков А.Т, Горганеева А.А., 1994). Для контактной лазеротерапии наиболее часто используются полупроводниковые лазеры, работающие в инфракрасном спектре (аппараты ЭЛАТ, МИЛТА, Мустанг, Узор и др.). Для лечения больных АГ и ИБС используются также аппараты (Изель и др.), которые позволяют сочетать инфракрасное излучение полупроводникового лазера с действием постоянного магнитного поля (магнито-лазерная терапия). Однако несмотря на большое количество методик, не прекращаются попытки разработать и внедрить в практику новые методы использования лазера, например, высокоинтенсивного импульсного лазерного излучения с перестраиваемыми параметрами.

Внутрисосудистое лазерное облучение крови является одним из способов лазерной терапии больных ИБС. Показана его лечебная эффективность и малая частота осложнений и побочных эффектов. Наиболее часто световод в кровеносное русло вводится через пункционную иглу в локтевую вену, хотя возможно его введение в подключичную вену, в верхнюю полую вену. Для внутривенного облучения крови наиболее часто используются гелий-неоновые лазеры (аппараты АЛОК-1, АЛОК-2, ЛГ-79-1 и др.).

Опыт амбулаторного применения лазерной терапии в виде внутривенного облучения крови гелий-неоновым лазером больных стенокардией свидетельствует об эффективности этого метода лечения даже у больных стенокардией III–IV ФК. У больных стенокардией, рефракторной к лекарственной терапии, также можно получить позитивный эффект и повысить их чувствительность к антиангинальным препаратам. При этом достигнутый положительный результат в 60–70 % случаев сохранялся в течение 4–6 мес., что существенно отличает лазерную терапию от обычного медикаментозного лечения.

Однако механизм развития длительного позитивного эффекта наблюдаемого у больных стенокардией после курса облучения крови гелий-неоновым лазером, остается не до конца ясным.

Таким образом, лазерная терапия используется в России как метод безлекарственного лечения больных ИБС и прежде всего больных стенокардией. Особенно рекомендуется этот вид лечения пациентам, у которых наряду с ангинозными болями имеется и облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.

В то же время следует отметить, что с позиций доказательной медицины, методы ультрафиолетового облучения крови и лазерной терапии нуждаются в дальнейшем изучении с соблюдением всех правил, используемых при оценке новых методов лечения.

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru