Хроническая ишемическая болезнь сердца

Хирургическое лечение

В настоящее время хирургические методы в необходимых случаях с успехом используются при лечении постинфарктных аневризм сердца, митральной недостаточности, некоторых вариантов нарушений сердечного ритма, тяжелой недостаточности кровообращения (пересадка сердца), однако наиболее широко они применяются у больных стенокардией. В целом по данным ВОЗ (1989 г), на 1 млн населения в течение 1 года должно производиться около 500 операций по поводу ИБС и ее осложнений.

Терапевт и кардиолог должны быть хорошо ориентированы в возможностях современной сердечно-сосудистой хирургии и поскольку в основном они наблюдают больных ИБС, то именно их прерогативой является постановка вопроса о целесообразности оперативного лечения в связи с исчерпанием консервативных возможностей. Помимо этого важнейшая задача этих специалистов – моральная поддержка пациентов и максимальная компенсация перед операцией всех проявлений коронарной и сердечной недостаточности. Особенно это касается больных стенокардией. Как свидетельствует опыт, тщательная предоперационная подготовка больных и стабилизация их состояния способны существенно улучшить результаты хирургического лечения.

В результате успешной реваскуляризации миокарда у больных стенокардией не только исчезают ангинозные приступы, но и уменьшаются проявления дисфункции сердечной мышцы, что в основном манифестируется уменьшением клинико-инструментальных признаков недостаточности кровообращения. В основе последнего лежит феномен «спящего» или гибернирующего миокарда. После хирургической реваскуляризации сердечной мышцы (операция АКШ или ТБКА) «спящий» миокард как бы «просыпается», что приводит к значительному улучшению сократительной способности левого желудочка сердца, увеличению фракции выброса (Rahimtoola S., 1984; Сидоренко Б.А., 1997).

После хирургического вмешательства кардиолог продолжает наблюдать больного и его основные усилия должны быть направлены на его психологическую и физическую реабилитацию (Скачкова Н.И., 1996; Зайцев В.П. и др., 1997), а также на реализацию ряда мер (безлекарственного и лекарственного характера) с целью снизить активность атеросклеротического процесса. При этом раннее включение физических тренировок (начиная с 16-го дня после оперативного вмешательства) с учетом степени реваскуляризации миокарда имеет первостепенное значение.

Следует отметить, что кардиохирургия в лечении больных ИБС за сравнительно короткий отрезок времени прошла огромный путь. При этом, с одной стороны, был оставлен ряд методов недостаточно эффективных и сделан выбор наиболее перспективных, а с другой, не прекращаются активные поиски новых способов оперативного лечения больных. Так, многие хирургические методы, применявшиеся ранее с целью непрямой васкуляризации миокарда, в настоящее время не используются. Представляют лишь исторический интерес операции перевязки внутренней грудной артерии (операция Фиески), вшивания артерий в миокард (операция Вайнберга), подшивания к миокарду лоскута диафрагмы и/или создания асептического перикардита (операция Бека). Поэтому кардиохирурги в настоящее время остановились на операциях прямой реваскуляризации миокарда.

Аортокоронарное шунтирование

Среди хирургических методов лечения больных стенокардией наиболее часто в настоящее время используется АКШ. Эта операция выполняется в условиях искусственного кровообращения и суть ее состоит в наложении анастомоза между восходящей частью аорты и участком коронарной артерии дистальнее стеноза. В качестве шунта обычно используют большую подкожную вену нижней конечности оперируемого больного (аутовенозный шунт), а также внутреннюю грудную или левую желудочно-селезеночную артерию (аутоартериальный шунт). Применение микрохирургической техники и операционного микроскопа значительно повышают возможности хирурга в выполнении АКШ. Операция прежде всего показана при проксимальной локализации стеноза, превышающем 70 %, и удовлетворительном состоянии дистальных отделов пораженной коронарной артерии. При множественных стенозах возможно одномоментное наложение от 3 до 6 шунтов. Хорошая реваскуляризация миокарда во время операции АКШ является определенным гарантом лучшей выживаемости больных и хороших отдаленных функциональных показателей (Белов Ю.В., 1994; Соловьев Г.М., Шаенко О.Ю., 1997).

Вопрос о показаниях к АКШ всегда серьезен, так как операция может привести к различным осложнениям, а операционная летальность даже в лучших кардиохирургических клиниках мира колеблется от 2 до 3 %. Основным клиническим показанием к операции является нестабильная стенокардия и стенокардия III–IV ФК, рефракторная – к антиангинальной терапии. Окончательно вопрос о целесообразности оперативного лечения решается после коронарографии и вентрикулографии. При этом операция считается показанной при наличии окллюзий или стенозов проксимальных отделов 2–4 крупных ветвей коронарных артерий. В этих случаях оперативное вмешательство дает хорошие отдаленные результаты и по существу является альтернативой консервативному лечению. Напротив, при однососудистом поражении нет строгих показаний к АКШ, так как стенокардия у этих больных обычно хорошо поддается лечению с помощью традиционных методов, включая и безлекарственные.

Исключением из этого правило, пожалуй, являются больные, у которых при ангиографии выявляется изолированный стеноз (более 70 %) основного ствола левой коронарной артерии. Эти пациенты обычно полностью рефрактерны к консервативному лечению и без своевременно проведенного АКШ относительно быстро погибают при явлениях внезапной сердечной смерти.

Важным дополнительным фактором, который учитывается при отборе больных на АКШ, является состояние контрактильной способности миокарда. В частности, у пациентов с фракцией выброса левого желудочка менее 30 %, с конечным диастолическим давлением выше 20 мм рт. ст. значительно увеличивается риск операции. Однако следует также учесть, что после успешной реваскуляризации сократительная способность миокарда может существенно улучшиться, особенно в тех случаях, где ухудшение было обусловлено ишемией сердечной мышцы, а не обширным постинфарктным кардиосклерозом.

По данным многих исследований, у 70–80 % больных на 3–4 года после операции наблюдается значительное урежение или полное прекращение приступов стенокардии в условиях обычной активности. Вследствие улучшения перфузии миокарда у большинства больных повышается толерантность к физической нагрузке.

В среднем результаты операции АКШ (через 3 мес) выглядят следующими: примерно у 65–70 % больных полностью отсутствуют приступы стенокардии, у 20–25 % – они возникают значительно реже и у 5–10 % – улучшение не наступает. Следует отметить, что среди работавших до операции пациентов 85 % возвращается к труду. В основном это больные с хорошими и удовлетворительными результатами АКШ. Однако уже примерно через 3 года после успешной АКШ еще при хорошем самочувствии больного начинает отмечаться снижение толерантности к физической нагрузке, выявляемое лишь в лабораторных условиях (велоэргометрия, тредмил). В последующем появляются клинические признаки коронарной недостаточности. Все это позволяет считать, что оперативное лечение нельзя рассматривать как радикальное, поскольку атерогенез, приведший к стенозированию коронарных артерий, остается и, прогрессируя, постепенно вовлекает в патологический процесс новые участки сосудистого русла и увеличивает сужение уже пораженных коронарных артерий. Помимо этого, с течением времени проходимость шунтов уменьшается. Так, через 2 года после АКШ остаются проходимыми 70–80 % шунтов. При этом отмечено, что рецидив стенокардии после АКШ прямо связан с нарушением проходимости шунтов и прогрессированием атеросклеротического процесса в коронарных артериях (Skhweiger M. et al., 1992).

Проведенные в последние годы исследования (Агапов А.А. и др., 1996; Solymoss B.C. et al., 1993) отчетливо показали, что нарушение проходимости шунтов после АКШ зависит от выраженности гиперхолестеринемии, а именно, с нарастанием уровня холестерина в сыворотке крови увеличивается частота окклюзии. Так, уже через 1 год после операции при уровне холестерина в крови менее 5,2 ммоль/л окклюзия аутовенозных шунтов была зарегистирована в 20 % случаев, а при уровне 7,8 ммоль/л – в 54 % (р < 0,05). Отмечено также, что окклюзия аутовенозных шунтов («ускоренный атеросклероз») наблюдалась значительно чаще, чем аутоартериальных.

Результаты этих исследований позволяют прийти к очень важным выводам. Операция АКШ не решает полностью проблемы больного стенокардией. И после успешно проведенной операции даже при полном отсутствии ангинозных приступов ему необходимо проводить активные мероприятия, направленные на устранение дислипидемии и других факторов риска ИБС.

Эти положения, добытые в результате проведения многолетних наблюдений, являются весьма важными и в значительной степени определяют тактику врача, наблюдающего больного стенокардией. Однако следует учесть при этом и то, что успешно проведенная операция АКШ может на несколько лет избавить больного от приступов стенокардии, освободить от приема лекарств и дать позволить ему вести более активный образ жизни.

ТБКА

В последние годы ТБКА получает все большее распространение в лечении больных стенокардией и ряде случаев может успешно конкурировать в этом отношении с операцией АКШ. Это связано в основном с тем, что первый метод лечения менее травматичен и достаточно высоко эффективен. В подтверждение этого можно привести авторитетное мнение G. Stertzer (1994), согласно которому у 2/3 больных, подвергшихся АКШ, миокард мог бы быть полностью реваскуляризован с помощью ангиопластики.

Суть метода баллонной дилатации коронарных артерий состоит в том, что специальный катетер с баллоном на конце под рентгеновским контролем вводится в зону стеноза. При раздувании баллона до 4–5 атмосфер атеросклеротическая бляшка расплющивается, что приводит к восстановлению проходимости коронарной артерии.

Однако следует отметить, что, несмотря на кажущуюся простоту, эта операция требует дорогостоящего оборудования и высококвалифицированного персонала. Именно степень оснащенности лечебного учреждения необходимой аппаратурой и наличие опытных кардиохирургов в значительной степени определяют успех внутрипросветной коронарной ангиопластики.

Как свидетельствуют имеющиеся к настоящему времени данные, наиболее показана ангиопластика больным, у которых стенокардия возникла относительно недавно (1–2 года) и не уступает комбинированной лекарственной терапии, а при ангиографии у них выявляются изолированные некальцифицированные стенозы, локализующиеся в проксимальных и средних отделах крупных коронарных артерий. В тех случаях, когда имеется сужение одной венечной артерии (не менее чем на 60–70 %), ТБКА несомненно следует предпочесть другим методам хирургического лечения. При этом наиболее удобной локализацией стеноза является передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии, тогда как близость сужения к устью венечной артерии является относительным противопоказанием для проведения этой операции. Последнее связано с большим сопротивлением тканей к расширению и высокой частотой рецидивов. Относительным противопоказанием к баллонной дилатации коронарной артерии является также большая извитость сосуда, кальциноз атероматозной бляшки, а также дистальное расположение стеноза. Опытные коллективы в настоящее время могут успешно выполнять ангиопластику при стенозах нескольких коронарных артерий, а также при стенозах аортокоронарных шунтов. Ангиопластика выполняется также и в тех случаях, когда показано АКШ, но его провести невозможно из-за высокого риска операции. В настоящее время показания к коронарной ангиопластике расширены и она с успехом может выполняться при нестабильной стенокардии и ИМ. Так, например, у больных ИМ при рано начатом тромболизисе и коронарной ангиопластике удается реваскуляризировать сердечную мышцу в 91,3 % случаев (Uebis F, 1987). Таким образом, круг пациентов, которым может быть выполнена ТБКА, достаточно широк.

После успешно проведенной ангиопластики улучшается клиническое состояние больных, что выражается в исчезновении или урежении приступов стенокардии и повышении толерантности к физической нагрузке, подтвержденной велоэргометрическим исследованием. В целом, положительный эффект коронарной ангиопластики наблюдается у 72 % больных и сохраняется в среднем от 3 до 7 лет. Правда, имеются наблюдения, свидетельствующие, что хороший результат коронарной ангиопластики может длиться на протяжении 10–11 лет. Следует также отметить, что в настоящее время накоплен опыт выполнения повторной ТБКА в случае ухудшения состояния больного и возникновения новых стенозов или рестенозов коронарных артерий.

Основной риск при ТБКА связан с временной окклюзией артерии и с возможностью ее разрыва. В целом осложнения различного характера при транслюминальной коронарной ангиопластике встречается в 14,1 % случаев. Однако «большие» осложнения в виде трансмурального ИМ или разрыва коронарной артерии возникают относительно редко (соответственно в 4,8 и 0,7 % случаев). Это, в свою очередь, может потребовать срочного проведения АКШ.

Серьезной и нерешенной проблемой метода коронарной ангиопластики является возможность рестеноза дилатированных участков артерий. Частота рестенозов колеблется в пределах 17–40 % и, как правило, они развиваются в сроки от 1 до 6 мес после успешно проведенной ангиопластики. Появление повторных стенозов связывают с повышенной активностью тромбоцитов, которые, контактируя с поврежденной при ангиопластике стенкой артерии, приводят к тромбообразованию в месте расположения атеросклеротической бляшки. Установлено, что вероятность рестеноза выше у больных и выраженным ангиоспастическим компонентом в патогенезе ангинозных приступов. Надежных методов профилактики повторного стенозирования дилатированных участков артерий пока не найдено. Может быть рекомендован длительный прием аспирина, который уменьшает агрегацию тромбоцитов, а также активное использование методов, снижающих выраженность дислипидемии. Специально проведенное сравнительное исследование эффективности АКШ и коронарной ангиопластики у больных стенокардией показало следующее. Вне сомнения, вторая операция значительно дешевле, чем первая, смертность больных в течение 1-го года не различалась. Однако после АКШ реже развивалась клинически значимая стенокардия и реже требовалось повторное вмешательство или антиангинальная терапия, чем после баллонной дилатации коронарных артерий.

Определенный оптимизм в плане улучшения прогноза и уменьшения вероятности рестеноза после ангиопластики внушает применение специальных интракоронарных протезов (стентов). Последние представляют собой тонкие проволочные муфточки, которые вводятся через катетер в расширенный просвет сосуда и принимают его форму. Отдаленные перспективы такого метода профилактики рестеноза после ангиопластики рассматриваются как весьма перспективные.

Убедительных данных, что баллонная дилатация коронарных артерий имеет существенные преимущества перед правильно и длительно проводимой консервативной терапией в плане продления жизни больных, пока нет.

Таким образом, современная кардиохирургия принимает достаточно активное участие в лечении больных ИБС и, в первую очередь, больных стенокардией. Однако решение вопроса о необходимости оперативного лечения остается за лечащим врачом, который оценивает эффективность проводимого консервативного лечения, функциональное состояние миокарда, наличие сопутствующей патологии. При этом оперативное вмешательство должно рассматриваться как важный этап в лечении больного, поскольку последующее наблюдение, активная коррекция имеющихся ФР, физическая и психологическая реабилитация играют решающую роль в определении прогноза.

Американские кардиологи наиболее активны в отношении реваскуляризации миокарда с помощью АКШ и ТБКА.

Рекомендации Американского колледжа кардиологов и Американской Ассоциации сердца по тактике реваскуляризации этими методами при стабильной стенокардии

Класс I

  1. АКШ для больных с выраженным поражением левой основной коронарной артерии.
  2. АКШ для больных с поражением 3-х артерий.
  3. АКШ для больных с двух-сосудистым поражением, в том числе со значительным поражением левой передней нисходящей коронарной артерии и с нарушенной функцией левого желудочка (фракция выброса менее 50 % или отчетливой ишемией при неинвазивном тестировании).
  4. ТБКА для больных с 2-х или 3-х сосудистым поражением, в том числе со значительным проксимальным поражением левой передней нисходящей коронарной артерии, если анатомия коронарного русла подходит для катетеризации, функция левого желудочка нормальная и нет леченого сахарного диабета.
  5. ТБКА или АКШ с 1 или 2-х сосудистым поражением без значительного проксимального сужения левой нисходящей коронарной артерии, но с большой площадью жизнеспособного миокарда и высоким риском по критериям неинвазивного тестирования.
  6. АКШ для больных с поражением 1 или 2-х коронарных артерий без значительного проксимального сужения левой нисходящей коронарной артерии, которые пережили внезапную сердечную смерть или имели длительную желудочковую тахикардию.
  7. АКШ или ТБКА для больных, которым раньше проводилась ТБКА, в случае рестеноза и наличии большого участка жизнеспособного миокарда и/или имеющих высокий риск при неинвазивном тестировании.
  8. ТБКА или АКШ для больных, резистентных к медикаментозному лечению и которым реваскуляризация может быть проведена при допустимом риске.

Мы приводим только рекомендации, классифицируемые как класс I, так как при нем имеются доказательства и/или общее согласие, что данная процедура или лечение являются полезными и эффективными.

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru