Ишемическая болезнь сердца

Особые состояния миокарда

Ранее клиницисты рассматривали два основных следствия развития ишемии миокарда: 1) при длительной тяжелой ишемии миокарда – необратимое ишемическое повреждение с его клиническим проявлением в виде инфаркта миокарда; 2) при кратковременном периоде ишемии – быстрое и полное восстановление функции миокарда, т. е. обратимое ишемическое повреждение с его клиническим проявлением в виде приступов стенокардии.

C середины 70-х годов экспериментально были описаны еще два исхода ишемии миокарда, имеющие прямое отношение к клинике ИБС:

Рассматривается и особое кардиопротективное состояние миокарда в отношении развития эпизодов ишемии у больных ИБС – прекондиционирование.

Оглушение и гибернация миокарда (по E. Braunwald, 1991; и др.)

1. Оглушение миокарда или станнинг (stunning) – неблагоприятные изменения в миокарде, возникающие во время реперфузии миокарда после короткой, но тяжелой ишемии. Название и описание этого феномена было впервые предложено Braunwald E., Kloner R. (1982) для обозначения отсроченного восстановления региональной сократительной функции миокарда после реперфузии, несмотря на отсутствие необратимого повреждения миокарда и восстановление нормального коронарного кровотока.

Такое состояние обнаруживается у больных:

В механизмах развития оглушения миокарда, по-видимому, имеют значения обратимые изменения в миокарде:

Клиническая значимость состояния оглушения миокарда (СОМ) при КБС (по Boli R. 1998):

  • СОМ может вызвать дисфункцию ЛЖ, что осложняется заболеваемостью (нестабильная стенокардия ОИМ, необходимость операции на сердце) и смертностью.
  • Дисфункция ЛЖ, вызванная СОМ, может быть хотя бы частично предупреждена или обратима с помощью лекарственных средств.
  • Распознавание СОМ важно для решения вопроса о поддерживающей медикаментозной терапии и/или другой поддержки миокарда в течение периодов времени, когда развились СН или кардиогенный шок после АКШ или ОИМ.
  • Распознавание СОМ важно для объяснения изменений (или их отсутствия) в движении стенки сердца после реперфузии при ОИМ и для решения о необходимости проведения реваскуляризации миокарда – КАП.
  • Распознавание СОМ важно для решения о целесообразности выполнения избирательной реваскуляризации в участках сердца с дисфункцией ЛЖ.
  • Повторные СОМ, возможно, могут оказать кумулятивный эффект (например, при ишемии миокарда, вызываемой физическими нагрузками), приводящий к хроническим нарушениям движения стенки сердца («хроническая гибернация»).

Лечение этой формы повреждения миокарда еще недостаточно изучено. Медикаментозное лечение проводится, например у больных ОИМ, после реваскуляризации, при наличии симптомов ухудшения функции левого желудочка. В экспериментальных условиях оказывали положительный эффект лекарственные средства с положительным инотропным эффектом. Теоретически возможно предположить также полезность применения препаратов с антиишемическими и кардиопротективными свойствами, в частности ББ, АК и ИАПФ. Из антагонистов кальция может оказаться полезным дигидропиридиновый препарат пролонгированного действия амлодипин. Кроме того, рассматривается возможность применения инотропных средств, антиоксидантов, антиагрегантов. Применение брадикинина (в дозе 2,5 мкг/мин внутрикоронарно в течение 10 мин) при проведении КАП вызывало прекондиционирование миокарда при отсутствии системных гемодинамических изменений, ослабляя выраженность ишемических изменений в послеоперационном периоде (динамика сегмента ST, региональная сократимость миокарда, а также динамика приступов стенокардии) по сравнению с этими показателями у контрольной группы больных, получавших инфузию физиологического раствора (Leesar I.A. и др., 1999).

Применение фармакологического прекондиционирования миокарда (см. ниже) с помощью открывателей (активаторов) калиевых каналов, зависимых от АТФ, и аденозина или его аналогов, возможно, может использоваться для защиты миокарда от ишемии во время операций на сердце и для лучшего сохранения сердца перед его трансплантацией. Использование фармакологического прекондиционирования зависит от возможности применения соответствующих лекарств перед ожидаемой ишемией миокарда. Такой подход трудно осуществить у больных с низким риском ИМ, а также при стабильной стенокардии напряжения. Вместе с тем, у больных с НСС или ОИМ в течение нескольких месцев после начального ишемического эпизода отмечается высокий риск развития ИМ. Последней группе больных, по-видимому, будет показано применение фармакологического прекондиционирования. Однако миокард больных с НСС может быть уже прекондиционирован, что ограничит потенциал действия фармакологического прекондиционирования (Tomai F. и др., 1999).

Существует и другая проблема, ограничивающая возможности фармакологического прекондиционирования – развитие тахифилаксии к используемым препаратам, что было отмечено в экспериментах на кроликах: при продолжительной постоянной инфузии селективного агониста к рецептору аденозина А1 происходила потеря способности к защите миокарда. Применение перемежающейся инфузии препарата в течение 10 дней позволило сохранить кардиозащитный эффект, который отмечался в течение 48 ч после введения последней дозы препарата (Dana A. и др., 1998).

2. Гибернация миокарда – быстро наступающее длительное снижение сократительной способности миокарда в ответ на умеренное ограничение коронарного кровотока. Гибернация миокарда может быть и быстро обратимой при увеличении коронарного кровотока и представляет собой компенсаторный механизм в ответ на хроническую ишемию миокарда у больных со значительным стенозом коронарных ветвей.

Продолжительное снижение перфузии миокарда наблюдается при гибернации столь же часто, как и оглушение миокарда. Для гибернации миокарда характерно хроническое снижение сократительной способности кардиомиоцитов при сохраненной их жизнеспособности. Реваскуляризация такого миокарда вызывает восстановление его механической функции, что коррелирует с улучшением прогноза жизни.

На наличие гибернации миокарда могут указывать следующие три показателя: сниженные индексы регионального коронарного кровотока, регионального движения стенки миокарда и регионального утолщения стенки миокарда в систолу. Это указывает на умеренное или значительное снижение региональной перфузии и систолической функции миокарда, несмотря на сохранение жизнеспособности этих участков миокарда.

Более адекватными показателями для оценки жизнеспособности миокарда, находящегося в состоянии гибернации, являются другие три показателя, отражающие сохранение клеточных метаболических процессов, целостности клеточных мембран или миокардиального инотропного резерва. Эти три показателя могут быть оценены у больных с КБС и нарушенной функцией левого желудочка такими радионуклидными методами, как позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) для оценки коронарного кровотока и метаболизма (при использовании F-дезоксиглюкозы – 18FDG); с помощью изображения миокарда с таллием-201 (возможно, также и с технецием-99m-сестамиби – наиболее широко используемое меченое соединение этого класса представляющее собой липофильный моновалентный катион: 99Tc-sestamibi) для оценки коронарного кровотока и сохранения целостности клеточных мембран, а также с помощью эхокардиографического исследования при в/в инфузии малых доз добутамина для оценки инотропного резерва миокарда. Полученные последним (более простым) методом данные для выявления гибернации миокарда по информативности подобны тем, что получают с помощью предыдущих двух более сложных радионуклидных методов.

Важно дифференцировать гибернацию миокарда от инфаркта миокарда и его осложнений; например, после реперфузии миокарда зоны его асинергии при гибернации будут менее выраженными, а при инфаркте миокарда выраженность асинергии не будет изменяться. Предложен тест для выявления акинезии, связанной с гибернацией миокарда (Ferrari R. и др., 1992): эхокардиографическое исследование до и во время в/в инфузии малых доз положительного инотропного препарата добутамина в малых дозах (5 мкг/кг/мин в течение 5 мин с последующим увеличением до 10 мкг/кг/мин также в течение 5 мин). Добутамин приводит к восстановлению сократимости зоны акинезии в случаях гибернации миокарда. Чувствительность теста – 91 %, а специфичность – 78 %, если в качестве верифицирующего метода использовать данные о восстановлении сократимости в этих же зонах асистолии миокарда по результатам эхокардиографии после АКШ. Однако этот тест имеет ограничения, в частности из-за возможности даунрегуляции (интернализации) b-рецепторов. Поэтому при применении этой пробы у больных с гибернацией миокарда можно получить ложноотрицательный результат.

Истинное значение применения медикаментозных средств при этой форме повреждения миокарда недостаточно изучено. Лечение заключается в применении антиишемических средств, препаратов с кардиопротективными свойствами, возможно, ИАПФ (Bonow R.O., 1995).

Как и при оглушении миокарда, здесь отмечается улучшение функционального состояния миокарда после операций по его реваскуляризации, например, после баллонной ангиопластики, причем желательно с установкой стента в месте раздувания баллона для предупреждения рестенозов.

Прекондиционирование, или «ишемическое прекондиционирование»

Ишемическое прекондиционирование (preconditioning) – это благоприятные изменения в миокарде, вызываемые быстрыми адаптивными процессами в нем во время кратковременного эпизода тяжелой ишемии миокарда/реперфузии, которые предохраняют миокард от ишемических изменений до следующего эпизода ишемии/реперфузии. Ишемическое прекондиционирование встречается не только в сердце, но также в почках, печени и скелетных мышцах.

До недавнего времени считалось, что повторные короткие периоды ишемии миокарда приводят к усиливающемуся повреждающему действию на миокард и, в конечном итоге, к прогрессированию некроза кардиомиоцитов. Однако в 1986 г. в иследованиях C.E. Murry и др. на сердцах наркотизированных собак неожиданно было обнаружено, что повторные короткие эпизоды региональной ишемии адаптируют миокард к ишемии, что проявлялось в поддержании уровня АТФ в миокарде и отсутствии признаков развития инфаркта миокарда у 6 из 7 собак. В других опытах было показано, что предварительно проведенные четыре 5-минутных окклюзии коронарных артерий с интервалами для реперфузий в течение 5 мин привели при последующей длительной 40-минутной ишемии к уменьшению размера инфаркта миокарда на 75 % по сравнению с его размерами у животных контрольной группы без предшествующих повторных коротких эпизодов ишемии. Авторы этих исследований впервые назвали этот феномен ишемическим прекондиционированием и оценили его как кардиопротективный механизм, в частности, в отношении развития ишемических поражений миокарда во время реперфузий, включая развитие постишемической сократительной дисфункции миокарда, а также реперфузионных желудочковых аритмий. В дальнейшем этот феномен был отмечен также в опытах на кроликах, крысах, мышах, морских свинках, на свиньях, а позднее и в исследованиях R.A. Kloner и D. Yellon (1994) у человека.

Кардиопротективный эффект ишемического прекондиционирования, как ранее полагали, проявляется немедленно после очередной ишемии, его вызывающей, и затем ослабевает через 1–2 ч. Однако позже было показано, что через 12–24 ч он вновь возникает и продолжается до 72 ч, хотя и не в столь выраженной форме по сравнению с ранней его фазой. Эта поздняя (отдаленная) фаза сопротивления к ишемическому повреждению миокарда получила название «второе окно защиты» (second window of protection – SWOP) в отличие от раннего «классического» ишемического прекондиционирования (Yellon D.M., Baxter G.F., 1994).

В развитии раннего «классического» ишемического прекондиционирования участвует большое число аутокринных и паракринных медиаторов, высвобождающихся во время короткого периода ишемии миокарда и дейстующих на местные рецепторы, которые участвуют в запуске ишемического прекондиционирования, а именно аденозин, ацетилхолин, катехоламины, ангиотензин, брадикинин, эндотелин и опиоиды, которые взимодействуют между собой. При этом значение указанных выше медиаторов различается у отдельных видов животных. Простагландины не вовлечены в механизм защиты от развития инфаркта миокарда, но способны приводить к ослаблению выраженности аритмий. Многие медиаторы, например аденозин, норадреналин, ацетилхолин и брадикинин, соединяются с помощью различных лигандов с чувствительным к коклюшному токсину ингибиторному белку G (Gi), что в свою очередь приводит к активации протеинкиназы С (ПК-С), которая играет, по-видимому, важную промежуточную роль в проведении сигнала для развития ишемического прекондиционирования. На значимость этого механизма указывает то, что ишемическое прекондиционирование может быть блокировано в случае предварительного введения животным специфических ингибиторов ПК-С, а время проявления раннего «классического» ишемического прекондиционирования совпадает с временем преходящей транслокации ПК-С в мембраны сарколеммы после активации, продолжающейся около 60 мин. Продолжается изучение природы изоферментов ПК-С, которые активируются во время ишемического прекондиционирования. Вероятно, при ишемическом прекондиционировании может также иметь значение развивающееся параллельно или же возникающее вслед за активацией ПК-С повышение активности протеинтирозинкиназы, так как ее селективные ингибиторы (генистеин и лавендустин А) способны уменьшать протективный эффект ишемического прекондиционирования у кроликов.

Показано, что раскрытие чувствительных к АТФ калиевых каналов (КАТФ) в сарколемме миоцитов вызывает в сердце укорочение длительности потенциала действия, приводя к уменьшению поступления кальция в миоциты. Это, в свою очередь, способствует уменьшению работы сердца и повышает выживаемость миокарда. Блокада этих каналов ослабляет протективный эффект классического ишемического прекондиционирования, а с другой стороны, их фармакологическая активация, например с помощью бимакалима, вызывет эффект, подобный ишемическому прекондиционированию. Отмечено, что активация ПК-С у человека и кроликов в миоцитах желудочков сердца, а также синергическое действие аденозина и ПК-С на каналы КАТФ приводит к укорочению длительности потенциала действия.

Однако в настоящее время показано, что укорочение длительности потенциала действия не является обязательным ни для ишемического прекондиционирования, ни участия каналов КАТФ в нем. Изучается роль митохондриальных каналов КАТФ в ишемическом прекондиционировании. Диазоксид (потенциальный открыватель митохондриальных каналов КАТФ, но со слабым действием на каналы КАТФ в сарколемме) в изолированных сердцах крыс вызывал улучшение переносимости ишемии миокардом, а также наполовину уменьшал гибель миоцитов при сравнении с контрольными животными. Такое действие препарата не зависело от продолжительности потенциала действия и тормозилось блокаторами каналов КАТФ (глибенкламидом и 5-гидроксидеканоатом). Торможение обмена Na++ во время аноксии или ишемии также может уменьшить отек и гиперконтрактуру миокарда, ограничить размер ИМ во время последующей реперфузии.

Отдаленное прекондиционирование («второе окно защиты») повышает толерантность в отношениии летальной ишемии миокарда через 24 ч после коротких периодов региональной ишемии миокарда вплоть до 72 ч, а также защищает миокард от неблагоприятных эффектов, таких как желудочковая аритмия, постишемическая дисфункция миокарда (оглушение миокарда) вследствие повреждения его при реперфузии. В механизмах отдаленного прекондиционирования имеют значение преходящая активация рецептора А1 аденозина (защита от инфаркта миокарда у кроликов, но не во всех исследованиях), b-адренорецепторов под действием норадреналина, а также оксида азота, ПК-С и тирозинкиназы, цитопротективных белков и др. Предварительное введение блокаторов аденозиновых рецепторов, таких как PD115199 (не во всех исследованиях), бамифиллин и аминофиллин, либо блокаторов b-адренорецепторов (празозин) препятствовало развитию отдаленного прекондиционирования (Dana A., Yellon D.M., 1998). Определенный интерес представляет обнаружение в крови белков теплового шока (HSP – heat shock protein), в частности большого белка HSP72, который оказывал определенный кардиопротективный эффект. Однако его место в механизме отдаленного прекондиционирования не ясно. Возможно, что в механизмах раннего и отдаленного прекондиционирования может участвовать более мелкий белок, такой как HSP27, фосфорилирование которого регулируется ферментом р38 МАР-киназой.

Согласно гипотезе о роли оксида азота (NO) в развитии отдаленного (позднего) ишемического прекондиционирования, в механизмах его развития имеют значение две различные изоформы NO-синтазы (NOS): зависимая от кальция эндотелиальная (eNOS), инициирующая ишемическое прекондиционирование в первый день, и независимая от кальция индуцибельная (iNOS), генерирующая NO для защиты миокарда против ишемии во второй день. Такая гипотеза, имеющая как будто экспериментальное подтверждение, патофизиологически объясняет механизмы поздней стадии ишемического прекондиционирования и согласуется с клиническим опытом широкого применения нитратов для защиты миокарда от ишемии (Boli R. и др., 1998).

Доказательства существования прекондиционирования у человека были получены (по Przyklenik K., Kloner R.A., 1998) в следующих случаях:

В механизмах развития феномена разминки, по-видимому, имеют значение каналы КАТФ (противоречивые результаты). Очевидно, что при этом имеет место быстрая метаболическая адаптация миокарда, улучшающая переносимость последующих эпизодов ишемии в течение 1–2 ч, то есть процесс, весьма напоминающий классическое ишемическое прекондиционирование. Известно также, что больные со стенокардией напряжения в анамнезе могут лучше переносить ОИМ, чем больные, не имевшие ранее приступов стенокардии: у первых развивается инфаркт миокарда меньшего размера, менее выражено повышение активности маркерных ферментов во время ОИМ, лучше сохраняется функциональное состояние миокарда после перенесенного инфаркта, реже развиваются тяжелая сердечная недостаточность и угрожающие для жизни аритмии в связи реперфузией миокарда, ниже смертность от сердечно-сосудистых причин в госпитальный период и через 1–5 лет после выписки из стационара.

Показано, что предшествущие развитию инфаркта миокарда приступы стенокардии (предынфарктная стенокардия) могут оказать протективное действие на миокард, если они возникают в течение 24–48 ч перед ОИМ (Ishihara M. и др., 1997; TIMI-9B, 1998), что весьма напоминает кардиопротективный эффект отдаленного ишемического прекондиционирования в экспериментах на животных. Известно, что у больных КБС поражения сосудов и реперфузия миокарда приводят к уменьшению коронарного кровотока, несмотря на полное восстановление проходимости (реканализацию) эпикардиальных отделов коронарных артерий, то есть к развитию феномена «отсутствия восстановления кровотока в коронарных артериях» (no-reflow). Предынфарктная стенокардия, следовательно, может уменьшать no-reflow, защищая тем самым миокард от ишемии и реперфузии, вызванными микрососудистыми повреждения в сердце. При этом уменьшается риск развития инфаркта миокарда или его размер и улучшается восстановление функции левого желудочка в случае развития его повреждения (например, после инфаркта миокарда), а также значительно снижается риск внутригоспитальной смерти (Karila-Cohen D. и др., 1999). Кардиопротективная роль предынфарктной стенокардии помимо миокардиального прекондиционирования может объясняться рядом механизмов, в частности, раскрытием коллатеральной циркуляции крови и повышенной чувствительностью к тромболизису. Влияние ишемического прекондиционирования на размер инфаркта миокарда и на степень сохранения его функционального состояния после перенесенного инфаркта миокарда, в свою очередь, зависит от многих факторов, в том числе: выраженности коронарного коллатерального кровобращения к ишемизированной зоне, продолжительности времени от начала инфаркта миокарда до реперфузии пораженной артерии, обусловившей развитие инфаркта миокарда. Недавно было показано, что после тромболизиса более ранняя реперфузия миокарда через пораженную артерию у больных с ОИМ и предшествующей стенокардией напряжения ассоциировалась со значительным уменьшением размера инфаркта (Andreotti F. и др., 1996), однако это не касалось ОИМ передней локализации (Ishihara M. и др., 1997).

При проведении реваскуляризации миокарда с помощью АКШ по специальному протоколу с использованием активации ишемического прекондиционирования (два цикла 3-минутной глобальной ишемии миокарда с помощью временного пережатия аорты в условиях применения искусственного водителя ритма для поддержания ЧСС на уровне 90 уд/мин с последующими 2-минутными периодами реперфузии за 10 мин до глобальной ишемии миокарда) было отмечено уменьшение выраженности некроза миокарда. Использование другого протокола активации ишемического прекондиционирования (пережатие аорты на 1 мин с последующей реперфузией в течение 5 мин перед остановкой сердца) приводило после АКШ к значительному повышению сердечного индекса и уменьшению потребности в введении больным инотропных средств.

Ишемическое прекондиционирование способно вызвать: уменьшение размера ОИМ; замедлить скорость истощения АТФ в миокарде (в эксперименте); улучшить восстановление сократимости сохранных (но не в «состоянии оглушения») участков миокарда в ближайшие минуты-часы после прекращения длительной ишемии миокарда; уменьшить частоту развития аритмий, вызываемых ишемией или реперфузией миокарда; снизить выраженность апоптоза (естественной гибели клеток) в миокарде (в эксперименте); поддержать коронарный резерв; ослабить образование тромбозов, состоящих из тромбоцитов (в экспериментах) (Przyklenik K., Kloner R.A., 1998).

В отношении клинического использования возможностей ишемического прекондиционирования возникают следующие вопросы:

  1. Когда терапевтическое применение прекондиционирования может оказаться полезным для больных с КБС?
    В частности, это касается времени проведения ранней реваскуляризации миокарда при КБС; целесообразности лечения больных с НСС препаратами из группы открывателей (активаторов) калиевых каналов, таких как никорандил (первые результаты оказались благоприятными).
  2. Можно ли использовать естественно встречающееся ишемическое прекондиционирование, наблюдающееся после ишемического синдрома, в частности у больных стенокардией? В перспективе это полезно.
    КАП представляет собой легко используемую в клинических условиях модель для изучения потенциально протективного эффекта повторных эпизодов ишемии во время повторяющихся раздуваний баллона в месте стеноза коронарной артерии. Отмечено, что во время КАП ощущения больным дискомфорта в груди и динамика сегмента ST на ЭКГ значительно менее выражены при повторном раздувании баллона. Однако такое влияние повторного раздувания баллона на сегмент ST может зависеть и от улучшения коронарного коллатерального кровообращения в этот момент, что пока не поддается точной объективной оценке при ангиографическом исследовании.
    Важным представляется и использование протоколов активации ишемического прекондиционирования перед реваскуляризацией миокарда (АКШ и КАП).
  3. Может ли антиангинальное лечение привести к уменьшению выраженности возможного кардиопротективного эффекта, обусловленного ишемическим прекондиционированием?

Конечно, риск отсутствия адекватной антиангинальной терапии слишком высок. Однако выбор антангинальных средств надо производить с учетом механизмов, лежащих в основе ишемического прекондиционирования. В экспериментах на кроликах хроническое введение агониста рецептора А1 аденозина в течение 10 дней оказывало значительный кардиопротективный эффект без развития признаков даунрегуляции рецепторов А1 (Dana A., Yellon D.M., 1998). Большие проблемы возникают при лечении больных с КБС и сопутствующим сахарным диабетом, у которых высок риск смерти. Например, часто применяемые оральные гипогликемические препараты сульфанилмочевины (бутамид, букарбан, хлорпропамид, глибенкламид и др.) способны блокировать каналы КАТФ и тем самым уменьшать возможности кардиопротективного эффекта ишемического прекондиционирования (Dana A., Yellon D.M., 1998).

Лечение, по-видимому, должно способствовать проявлению этого защитного механизма, в частности с помощью инициирования, в первую очередь, известных клеточных механизмов ишемического прекондиционирования. Такое лечение, которое следует обозначать как «подобное прекондиционированию», может включать следующие фармакологические средства: агонисты рецепторов аденозина, брадикинин, открыватели каналов КАТФ и агонисты опиодных рецепторов. В дальнейшем с углублением и расширением наших познаний о механизмах ишемического прекондиционирования, можно ожидать, появятся новые препараты, оказывающие подобный прекондиционированию эффект.

В экспериментах на животных и на изолированном сердце человека показано, что аденозин оказывает эффект, подобный прекондиционированию. Однако в контролируемом исследовании у больных с КБС во время КАП было отмечено, что внутрикоронарное введение аденозина (2,4 мг/мин в течение 10 мин) за 20 мин до первого раздувания баллона не оказывает эффект фармакологического прекондиционирования (по динамике сегмента ST на ЭКГ). Полное отсутствие кардиопротективного эффекта аденозина у больных КБС во время КАП объясняют неблагоприятным влиянием препарата на коллатеральное кровообращение (вызывает синдром обкрадывания), что нивелирует его возможный благоприятный метаболический эффект на сердце (Billinger M. и др., 1999).

В экспериментах на кроликах было показано, что ИАПФ каптоприл способен потенцировать ишемическое прекондиционирование, ограничивающее размер экспериментального инфаркта миокарда, без увеличения уровня кининов в артериальной крови. Такой благоприятный эффект каптоприла может тормозиться препаратом Ное 140, специфическим антагонистом брадикининового рецептора В2 (Miki T. и др., 1996).

В клиническом плацебо-контролируемом исследовании у больных, подвергавшихся реваскуляризации миокарда с помощью АКШ, было показано профилактическое кардиопротективное действие продолжительной инфузии эналаприлата (ИАПФ), которую начинали до операции. Это подтверждалось существенно меньшими изменениями в крови активности КФК-МВ и уровней таких новых серологических маркеров ишемии миокарда, как кардиальный тропонин и изофермент ВВ гликогенфосфорилазы, по сравнению с эффектами ингибитора фосфодиэстеразы эноксимона и особенно b-агониста клонидина (вообще не влиял на эти показатели) в том же исследовании (Boldt J. и др., 1996).

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru