Профилактика в работе участкового врача, врача общей практики

Профилактика в работе участкового врача, врача общей практики

Профилактическая работа участкового врача, врача общей практики не может касаться лишь какого-то одного сердечно-сосудистого заболевания. По-существу, она должна охватывать всю группу болезней органов кровообращения и в широком понимании далеко выходит за рамки чисто медицинской проблемы. И, тем не менее, работникам здравоохранения, несомненно, должно принадлежать лидерство в постановке целей и задач профилактики, определении ее стратегических направлений и координации проводимых мероприятий. Значительный вклад в дело укрепления здоровья и предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний среди населения может внести первичное звено здравоохранения (участковый врач, врач общей практики). При этом следует сразу же отметить, что работа врача должна в этом плане рассматриваться комплексно, то есть с позиций первичной, вторичной и третичной профилактики.

Как известно, наибольшие успехи в предотвращении сердечно-сосудистых заболеваний имеет популяционный подход. Применительно к практике врача это, в первую очередь, предполагает систему образовательных (санитарно-просветительных) мероприятий, целью которых является повышение информированности людей по вопросам здорового образа жизни, получение ими четких представлений о вреде патогенного поведения, потенциальной опасности сердечно-сосудистых заболеваний, улучшение знаний о начальных проявлениях имеющихся у них болезней с адекватной самооценкой состояния здоровья, ясное понимание задач профилактики, ее путей и воможностей. При этом оказывается немаловажным характер информационного воздействия на население. Преобладавшая ранее «негативная модель воздействия», осуществляющая акцент на описании заболеваний и их последствий, формировала у человека пассивное отношение к своему здоровью и перекладывала ответственность за здоровье человека на врача. В настоящее время наиболее адекватной считается «позитивная модель воздействия», отдающая приоритет информации о здоровом образе жизни и его положительных аспектах, о немедикаментозных способах оздоровления и путях создания резервов здоровья. При таком подходе к образованию населения ответственность за свое здоровье начинает нести сам человек, что требует от него большого самоконтроля и регулярных самостоятельных усилий по профилактике сердечнососудистых заболеваний.

Опыт показывает, что с точки зрения повседневной практики врача наиболее удобным и «благодарным» объектом для подобной санитарно-просветительной деятельности является семья. Даже если в общении с врачом участвуют не все ее члены, обращение не к отдельному пациенту, а к семье заметно повышает интерес к обсуждаемой проблеме, которая при иных обстоятельствах, возможно, и не нашла бы у них отклика. При этом крайне важно отметить, чтсг подобные беседы вовсе не обязательно отнимают у врача много времени. Напротив, если такая работа ведется им регулярно и методично, то на обсуждение того или иного вопроса, касающегося здорового образа жизни, может потребоваться всего лишь 5–10 мин. Более того, по-видимому, именно обсуждение отдельных частных вопросов с конкретными советами врача, а не абстрактный разговор «понемногу обо всем», является наиболее полезным и действенным, так как сразу же предлагает человеку или семье в целом то или иное решение в реальной жизненной ситуации. Наконец, сам по себе искренний интерес врача к проблемам здоровья семьи не может не вызвать положительной ответной реакции и живого отклика на полученные сведения. Другим направлением профилактической деятельности участкового врача (врача общей практики) может быть стратегия «высокого риска». Последняя нацеливает его на выявление лиц, имеющих повышенную вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений вследствие тех или иных ФР, и последующее профилактическое вмешательство по их коррекции. Важно отметить, что в настоящее время наиболее адекватным считается многофакторное вмешательство (направленное одновременно на несколько имеющихся ФР), и именно на него следует ориентироваться практическому врачу.

Однако в повседневной работе целесообразно учитывать определенную приоритетность ФР, в целом отражающую степень их значимости и потенциальной корригируемоести. Так, например, можно считать, что для конкретной ситуации на врачебном участке наиболее приоритетными в плане выявления и корреции являются АГ, курение и сахарный диабет и несколько более сложными – гиперхолестеринемия, нерациональное питание (в частности, избыточное потребление поваренной соли), избыточная масса тела, гиподинамия, злоупотребление алкоголем и др. Подобное деление, разумеется, в значительной степени условно, так как зачастую различные ФР переплетены между собой и активная коррекция одного из них неизбежно предполагает воздействие и на другие. Помимо этого, нельзя не учитывать и выраженность того или иного ФР, например, гиперхолестеринемии, которая может быть как незначительной, так и достаточно тяжелой, следовательно, и прогноз при этом будет существенно различаться. Несомненно должен приниматься во внимание и такой ФР, как наследственная предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям (некорригируемый фактор), который следует рассматривать в качестве основания к интенсификации профилактического вмешательства вообще. В ряде случаев целесообразно учитывать некоторые пограничные значения ФР: нерегулярное курение, повышенное-нормальное АД, пограничный уровень липидов крови, пограничную массу тела. Так как несмотря на небольшое увеличение уровня каждого фактора риска в отдельности, суммарный риск сердечно-сосудистых заболеваний у данного пациента может быть достаточно высоким.

Наконец, важным направлением профилактики сердечно-сосудистых заболеваний врача-терапевта является предотвращение прогрессирования уже имеющихся заболеваний и развития их осложнений (третичная профилактика). Эта задача в значительной степени связана с необходимостью медикаментозной терапии, но она предполагает и активное вмешательство по коррекции имеющихся у пациента ФР.

Разумеется, вышеназванные направления профилактики не должны рассматриваться обособленно друг от друга, тем более их не следует жестко разграничивать в повседневной практике участкового врача-терапевта (врача общей практики). Напротив, работа врача должна по-возможности строиться с одновременным охватом указанных подходов, с их взаимопроникновением и взаимовлиянием.

Известно, что в организационном отношении практическая деятельность врача-терапевта слагается, с одной стороны, из поликлинической и внеполиклинической работы, а с другой, из индивидуального и группового подхода к пациентам. В реальной практике врача, безусловно, представлены все эти направления в том или ином соотношении. Однако одним из наиболее оптимальных путей решения задач первичной, вторичной и третичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний нам представляется семейный подход. Рассмотреть место семьи в системе профилактических мероприятий в отношении сердечно-сосудистых заболеваний важно еще и в связи с возрастающим в последнее время интересом к семейной медицине и ее постепенным становлением и развитием в России. Этот вопрос, несомненно, представляет как теоретический, так и практический интерес.

Во-первых, как уже отмечалось выше, семья является достаточно удобным объектом для ведения санитарной пропаганды. Во-вторых, имеет большое значение то обстоятельство, что все важнейшие ФР развития сердечно-сосудистых заболеваний вообще и ИБС, в частности, носят обычно общесемейный характер. Это равно касается и биологических, и поведенческих, и психосоциальных факторов. Так, к основным биологическим ФР (дислипидемии, АГ, избыточной массе тела, сахарному диабету) может прослеживаться отчетливая наследственная предрасположенность из поколения в поколение. Формирование важнейших поведенческих ФР (нерациональное питание, низкая физическая активность, курение, злоупотребление алкоголем) также нередко связано с определенными семейными «традициями». Немаловажно, что общесемейные поведенческие ФР могут с раннего возраста определять образ жизни человека и оказывать существенное влияние на развитие биологических факторов: избыточное потребление поваренной соли и алкоголя – на становление АГ; нерациональное питание и низкая физическая активность – на формирование избыточной массы тела, развитие дислипидемии (в частности, гиперхолестеринемии), возникновение сахарного диабета и т.п. Наконец, в числе ведущих причин хронического психоэмоционального напряжения (стресса) отмечается нездоровый климат межличностных взаимоотношений в семье.

В-третьих, как уже отмечалось, вмешательство врача на уровне семейного микросоциума тяготеет более к профилактике, чем к лечению заболеваний.

При организации и проведении профилактической работы в отношении основных сердечно-сосудистых заболеваний врачу приходится так или иначе решать две главные задачи (помимо санитарно-просветительных мероприятий): 1) выявление лиц, подлежащих профилактическому вмешательству (имеющих сердечно-сосудистые заболевания и/или ФР их развития; 2) осуществление у данного контингента вмешательства как такового.

Имеющийся в Твери опыт (Платонов Д.Ю., 1997) свидетельствует, что ориентация участкового врача-терапевта на работу в семьях позволяет вполне успешно решать эти задачи. Так, при работе на достаточно стандартном по численности населения городском терапевтическом участке (около 1800 взрослых жителей) уже в течение 3-х лет АД как минимум однократно может быть измерено более чем у 90 % жителей. При этом большинство семей (63 %) оказывается в полном составе охваченным данным обследованием, 1/3 семей – охваченным частично и лишь отдельные семьи (4 %) не попадают в их число. В результате, среди населения участка может быть выявлено абсолютное большинство лиц с АГ. Опыт показывает, что врач может достаточно успешно использовать в повседневной работе различного рода вопросники (на выявление стенокардии напряжения, перенесенного ИМ и мозгового инсульта, сахарного диабета, курения, низкой физической активности, наследственной предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям и др.). Описанный подход позволяет в относительно короткие сроки (в течение 3-х лет) выявить среди взрослого населения абсолютное большинство больных основными сердечно-сосудистыми заболеваниями (85–100 %), а также значительное число лиц с ФР их развития (65–95 %). При этом оказывается, что в мероприятиях вторичной и третичной профилактики нуждаются не менее 3/4 всех взрослых жителей терапевтического участка. Очевидно, что для того, чтобы справиться с подобным объемом работы абсолютно необходимы как приоритетные направления, так и удобные организационные формы профилактического вмешательства.

Как свидетельствует опыт, при обследовании населения заслуживает внимания те или иные особенности посемейного распределения лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями и/или ФР. Так, оказалось, что больные ИБС и/или АГ встречаются в 49–51 % всех семей на участке. Немаловажно и то, что в этих семьях концентрируются случаи и других заболеваний: 89–100 % всех больных с мозговым инсультом в анамнезе, 69–80 % – сахарным диабетом. Кроме того, на эти семьи приходится 51–54 % всех лиц с ФР; при этом особенно часто встречаются случаи избыточной массы тела (68–83 %). В результате, только 16–18 % членов семей больных ИБС и/или АГ не имеют ни сердечно-сосудистых заболеваний, ни их ФР, в то время как в остальных семьях процент лиц без ФР составляет 33–35. Таким образом, с практической точки зрения углубленное обследование тех семей, где имеется хотя бы один больной с сердечно-сосудистым заболеванием, может позволить дополнительно выявить немало новых случаев кардиальной патологии или лиц с ФР, подлежащих лечению либо профилактическому вмешательству.

Говоря о выявлении сердечно-сосудистых заболеваний и ФР среди населения, следует особо остановиться на таком вопросе, как необходимость регистрации и учета мероприятий и результатов профилактического обследования. Безусловно, широкие горизонты в рассматриваемой проблеме обещает открыть компьютеризация рабочего места практического врача. И эта проблема в некоторых регионах нашей страны постепенно начала решаться.

Как показывает опыт, при семейном подходе к организации профилактики основных заболеваний сердечно-сосудистой системы на терапевтическом участке, врач наряду с текущей работой по оказанию помощи может достаточно регулярно контактировать приблизительно с 200–250 семьями. При этом в ходе работы одни семьи могут сменяться другими, также заслуживающими внимания. Однако охват населения рекомендациями по здоровому образу жизни (по прекращению курения, оптимизации питания, увеличению физической активности и др.) может быть, безусловно, гораздо шире. При этом практически все жители участка, курящие, имеющие избыточную массу тела или пограничную АГ, как минимум однократно получают рекомендации врача по коррекции имеющихся ФР. Следует также отметить, что основным условием успешной профилактической работы среди населения нам представляется не столько ее формальный объем (например, количество семей и жителей, охваченных теми или иными превентивными модулями на данный момент), сколько методичность и регулярность проводимого вмешательства. Если говорить об участковом враче-терапевте, семейном враче, то вышесказанное предполагает, что и на приеме в поликлинике, и при посещении пациентов на дому, и при активных выходах на участок, вопросы профилактики должны быть обязательно в сфере его внимания. Главное, чтобы профилактическая работа не воспринималась самим врачом как нечто второстепенное, допонительное, не входящее в число повседневных обязанностей, а напротив, изо дня в день выполнялся пусть весьма небольшой, не требующий значительных дополнительных сил и времени объем и превентивных мероприятий. Например, при посещении пациента на дому по вызову врач может достаточно быстро измерить АД у всех присутствующих членов семьи. Как свидетельствует опыт, подобная инициатива врача, зачастую непривычная для жителей, в значительной степени способствует установлению контакта с семьей и повышает доверие к врачу. Весьма существенно также, чтобы любое мероприятие врача профилактической направленности сопровождалось хотя бы кратким комментарием , объяснением его цели и дачей рекомендаций, в том числе и в виде памяток. В последующем наметившийся контакт может получить дальнейшее развитие.

Под влиянием настойчивой работы врача по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний можно ожидать определенную положительную динамику в состоянии здоровья населения. Это выражается прежде всего, как свидетельствует опыт, в улучшении контроля за ИБС, и в частности, за больными стенокардией, в уменьшении числа пациентов с тяжелой и умеренной АГ (примерно на 40 %), а также курящих лиц (на 29 %), росте количества больных с компенсированным сахарным диабетом. Отмечаются благоприятные изменения в характере питания: снижение потребления животных жиров (у 15 % наблюдавшихся), сахара (у 10 %), поваренной соли (у 14 %), увеличение потребления овощей (у 12 %). Следует также отметить, что относительно трудно поддаются коррекции избыточная масса тела (у 3–9 % пациентов) и низкая физическая активность (у 12 %). По-видимому, для получения более значимых позитивных сдвигов в отношении последних двух ФР требуется более длительное время, а также разработка новых, нетрадиционных подходов.

Когда речь идет о возможностях предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний среди населения и подходах к ним, нельзя не коснуться такого важного вопроса, как готовность пациентов к профилактическим мероприятиям. Именно эта готовность населения по-существу является одним из главных условий эффективной борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями и ФР как на индивидуальном, так и на коммунальном уровне. Известно, что важной предпосылкой успеха превентивной программы служит осведомленность населения в вопросах профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, однако сама по себе она еще не гарантирует активного профилактического поведения и хорошей приверженности жителей профилактическим мероприятиям. Так, на участие человека в профилактике заболеваний помимо чисто информационных оказывают влияние многие другие факторы: уровень его образования, место здоровья в иерархии ценностей, психологические особенности, взаимоотношения в семье и на работе, «социальная поддержка» профилактического поведения, удовлетворенность медицинской службой и взаимоотношения с врачами и др. Таким образом, работа медицинских работников по привлечению жителей к профилактическим мероприятиям должна по возможности строиться с учетом этих факторов.

В этом отношении, работа с семьями, как свидетельствует опыт, способствует повышению интереса к вопросам профилактики и приверженности населения профилактическим мероприятиям. Так, было установлено, что во многих семьях имеется определенная (как позитивная, так и негативная) общесемейная мотивация в отношении профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, а также одинаковая готовность или неготовность членов семей к сотрудничеству с медицинскими работниками. Как показали специально проведенные исследования в Твери, в процессе вмешательства примерно в 45 % семей участковый врач встречает хорошее и удовлетворительное сотрудничество и достаточную приверженность профилактическим мероприятиям со стороны всех пациентов. Напротив, в 36 % – единодушный отказ от сотрудничества и отсутствие интереса к профилактике. При этом было отмечено, что участие в профилактической программе не зависело от пола и улучшалось с возрастом и уровнем образования жителей; кроме того оно было лучше у лиц с теми или иными заболеваниями, чем у имевших лишь один ФР. Достойно замечания, что среди лиц только с ФР более привержены к мероприятиям по их коррекции были те, в семьях которых имелись пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Еще более важным представляется то, что семейный подход к профилактике при условии активной внеполиклинической работы врача позволил привлечь к сотрудничеству немалую часть жителей, поначалу не участвовавших в профилактической программе (44 %) и, прежде всего, в тех семьях, где изначально имелись более податливые превентивному воздействию пациенты. Это неоспоримо свидетельствует о том, что зачастую встречавшееся безразличие или даже негативное отношение к профилактике среди жителей терапевтического участка у многих из них в результате методической работы врача может быть реально изменено в сторону конструктивного сотрудничества по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями и ФР их развития.

Выше, при обсуждении различных сторон профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на терапевтическом участке, речь шла в основном о роли врача. Последнему, безусловно, должно принадлежать лидерство в организации и координации профилактической работы. Однако было бы ошибкой приуменьшать роль средних медицинских работников, и в первую очередь, участковой медицинской сестры в реализации профилактической программы. По всем направлениям работы (выявление лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями и ФР, ведение учетной документации, дача рекомендаций по профилактике, контроль за их выполнением, моральная поддержка пациентов и т.п.) медицинская сестра может быть важнейшим партнером врача. Весь вопрос лишь в определенном распределении обязанностей, которое в зависимости от обстоятельств может быть различным. Помимо врача и медицинской сестры, участие в профилактической программе в ряде случаев может принимать санитарный актив участка, например, из числа пенсионеров, неработающих женщин (распространение и сбор анкет, привлечение к сотрудничеству, обеспечение поддержки профилактических мероприятий как медицинского персонала, так и жителей и т.п.). Участковому врачу, врачу общей практики следует постоянно стремиться к тому, чтобы вокруг него постепенно формировался круг энтузиастов, по-настоящему увлеченных идеями профилактики. В этом направлении достаточно многообщещающими для профилактической работы, но не нашедшими пока по разным причинам широкого распространения, являются клубы жителей по интересам. Применительно к рассматриваемой проблеме это могут быть объединения лиц с повышенным АД (школы для больных артериальной гипертонией в Московской области и других регионах), с избыточной массой тела и т.п., а также группы здоровья. На большое количество участников подобных объединений (клубов, школ) рассчитывать нельзя, но их наличие даже в ограниченном составе открывает хорошие перспективы группового профилактического вмешательства. При этом нельзя не учитывать, что в таких объединениях помимо непосредственного влияния врача действует и положительный опыт участников клуба (школы), которым они постоянно обмениваются на встречах.

Подводя итог, можно заключить, что на уровне первичного звена здравоохранения, в частности, участковой терапевтической службы, при наличии мотивации и соответствующей организации работы могут достаточно успешно проводиться профилактические мероприятия в отношении основных сердечно-сосудистых заболеваний. При этом одной из важнейших организационных предпосылок к интеграции профилактики в повседневную практику можно считать развитие семейной медицины.

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru