Хроническая средечная недостаточность

Принципы медикаментозной терапии ХСН

Принципы медикаментозной терапии любого заболевания и ХСН, в частности, в 90-е гг. строятся на основе «медицины доказательств». Иными словами, только те препараты, эффективность (в том числе и по влиянию на прогноз больных) и безопасность которых доказаны в длительных многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях, могут быть рекомендованы к широкому клиническому применению. На основании имеющихся в настоящее время сведений и формируются современные (на лето 1999 г.) принципы медикаментозной терапии ХСН.

Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на 3 категории:

1. Основные, эффект которых доказан, не вызывает сомнений и которые рекомендованы во всем мире:

  • ИАПФ – всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации;
  • диуретики – всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме;
  • сердечные гликозиды – в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора;
  • b-адреноблокаторы – «сверху» (дополнительно) на ИАПФ.

Как видно, к основным средствам лечения ХСН относятся лишь 4 класса лекарственных средств. В литературе имеется единственное исследование о возможности улучшения прогноза больных при применении комбинации вазодилататоров [нитратов (изосорбида динитрат) вместе с гидралазином (апрессином)], однако эти результаты никогда не были подтверждены, а побочные реакции подобного лечения (тахикардия, гипотония, головная боль) столь выражены, что в «эру» ИАПФ рекомендовать подобный метод лечения нецелесообразно. В 1997 г. в Европейских рекомендациях указывалось, что такая комбинация может быть правомочной заменой ИАПФ при их непереносимости. Однако в 1999 г. обоснованной заменой при плохой переносимости ИАПФ выглядят другие нейрогормональные модуляторы – АРА II.

2. Дополнительные, эффективность и безопасность которых показана в крупных исследованиях, но требует уточнения:

  • антагонисты рецепторов к АЛД (альдактон), применяемые вместе с ИАПФ больным с выраженной ХСН;
  • АРА II (лосартан и другие), используемые у больных, плохо переносящих ИАПФ;
  • блокаторы медленных кальциевых каналов (амлодипин), применяемые «сверху» на ИАПФ при клапанной регургитации и неишемической этиологии ХСН.

Некоторые авторы относят к этой группе препаратов амиодарон, выделяя его из ряда других антиаритмических средств, так как специальные исследования с амиодароном показали его способность, по крайней мере, не ухудшать прогноз больных с ХСН. Однако нам представлялось логичным рассмотреть все плюсы и минусы антиаритмической терапии при ХСН в одном разделе.

3. Вспомогательные, эффект которых и влияние на прогноз больных с ХСН не известны (не доказаны), но их применение диктуется определенными клиническими ситуациями:

  • периферические вазодилататоры – (нитраты) при сопутствующей стенокардии;
  • антиаритмические средства – при опасных для жизни желудочковых аритмиях;
  • аспирин – у больных после перенесенного ОИМ;
  • кортикостероиды – при упорной гипотонии;
  • негликозидные инотропные стимуляторы – при обострении ХСН, протекающем с упорной гипотонией;
  • непрямые антикоагулянты – при дилатации сердца, внутрисердечных тромбозах, мерцательной аритмии и после операций на клапанах сердца;
  • статины – при гипер- и дислипопротеидемиях.

Рис. 1. Распределение пожилых (>60 лет) больных с ХСН по числу назначенных препаратов (Cline et al., Am J Ger Card., 1996, v. 5, р. 10)

На последнем Европейском конгрессе по сердечной недостаточности (июнь 1999 г.) было представлено распределение больных с ХСН по числу назначенных им медикаментозных препаратов (рис.1). Налицо явная полипрагмазия – максимальному числу больных было назначено 6–7 (максимум до 14) разных лекарственных средств. И даже при таком количестве назначаемых препаратов основные средства лечения не всегда занимают ведущие позиции. На рис. 2 представлена частота назначения препаратов 637 больным, имевшим после инфаркта миокарда признаки ХСН II-III ФК и выписавшимся из специализированного отделения 4-й Московской городской больницы. Как видно, несмотря на имевшиеся назначения, участковые терапевты «откоррегировали» лечение, и кроме диуретиков остальные группы основных средств лечения ХСН (показаны черными столбиками) оказались далеко не на ведущих позициях. Например, ИАПФ назначались лишь 37 % больным с ХСН, а нитраты (показания к назначению которых при ХСН весьма спорные) – вдвое чаще (73 %).

Рис. 2. Препараты, используемые в лечении больных с ХСН (NYHA II-III) через год после выписки
из специализированного отделения Московской городской больницы № 4 (Г.П. Арутюнов и соавт., 1998)

Таким образом, очевиден «разрыв» между требованиями сегодняшнего дня и реальной практикой врачей-кардиологов и особенно терапевтов, что еще раз подтверждает необходимость внедрения в сознание врачей новых принципов лечения ХСН, изложенных в настоящих рекомендациях.

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru