Хроническая средечная недостаточность

Диуретики (мочегонные средства) в лечении ХСН

Общие положения, плюсы и минусы диуретической терапии

С точки зрения современной «медицины доказательств» диуретики – самые неисследованные препараты для терапии больных с ХСН. С одной стороны, их эффективность и необходимость для лечения больных с сердечной декомпенсацией не вызывает сомнений. С другой, даже при желании, проведение плацебо-контролируемых исследований с мочегонными препаратами выглядит трудно осуществимым. Для такого исследования необходимо создание контрольной группы среди пациентов с ХСН, входящие в нее больные заведомо будут лишены возможности принимать мочегонные препараты, что выглядит практически невозможным. Исходя из этого, диуретики априори причислены к основным и необходимым лекарствам для лечения ХСН.

Действительно, в нашем сознании ХСН ассоциируется с задержкой жидкости в организме и застойными явлениями в одном или обоих кругах кровообращения. Но, как уже говорилось, это только верхушка айсберга. Часть больных с ХСН имеет весьма умеренные проявления декомпенсации. Поэтому врачу так важно преодолеть стереотип, диктующий назначение мочегонных любому пациенту, которому выставлен диагноз ХСН. Мочегонные препараты показаны лишь больным с ХСН, имеющим клинические признаки и симптомы избыточной задержки жидкости в организме.

Мочегонные препараты, несмотря на положительное клиническое действие и способность к объемной разгрузке сердца, обладают двумя основными негативными свойствами – они активируют нейрогормоны, способствующие прогрессированию ХСН (прежде всего РААС), и вызывают электролитные нарушения. Поэтому мочегонные препараты нельзя отнести к патогенетически обоснованным средствам лечения ХСН, но они остаются необходимым компонентом в лечении.

Принципиальными моментами в лечении мочегонными препаратами являются:

  • применение мочегонных препаратов вместе с ИАПФ;
  • назначение слабейшего из эффективных у данного больного диуретиков;
  • назначение мочегонных препаратов должно осуществляться ежедневно в минимальных дозах, позволяющих добиться необходимого положительного диуреза (для активной фазы лечения обычно + 800, + 1000 мл, для поддерживающей + 200 мл с контролем массы тела).

Действительно, представленные из формуляра по лечению ХСН сведения об эффективности диуретиков в лечении ХСН не вызывают сомнений в необходимости их применения при лечении ХСН. С другой стороны, всем известны и негативные стороны лечения мочегонными средствами, особенно при достижении форсированного диуреза. Поэтому можно сказать, что при всей полезности и неизбежности применения диуретиков в комплексной терапии ХСН следует пытаться назначать их лишь по строгим показаниям и так поздно (в плане прогрессирования ХСН) и редко, как это возможно.

Можно ли отказаться от применения диуретиков при ХСН?

Проверить способность больных с ХСН находиться без диуретиков очень трудно. Тем не менее единичные из исследований, в которых изучались попытки отмены мочегонных препаратов больным с ХСН, наводят на серьезные размышления.

Первым можно упомянуть исследование, в котором 14 пациентам с ХСН и застойными явлениями с успехом применяли терапию комбинацией активного и калийсберегающего диуретика (фуросемид + амилорид). Попытка перевести этих больных на монотерапию ИАПФ каптоприлом оказалась успешной только у 10 пациентов, в то время как у 4 (28,6 %) развились признаки острой левожелудочковой недостаточности, потребовавшей добавления к терапии мочегонных средств.

В другом специальном протоколе 44 пациентам с выраженной ХСН, получавшим ежедневно в среднем 60 мг/сут фуросемида, рандомизированно, двойным слепым методом были назначены ИАПФ лизиноприл или плацебо. Затем у всех пациентов были отменены диуретики. При опасном ухудшении состояния и чрезмерной гипергидратации больным могла быть возвращена терапия мочегонными средствами.

В итоге в период со 2-го по 42-й день наблюдения диуретическая терапия была возобновлена у 31 (70,5 %) больного. Причем в группе назначения ИАПФ необходимая средняя доза диуретика была уменьшена до 34 мг/сут, а в группе плацебо она не изменилась по сравнению с исходной.

Результаты этих исследований позволяют сделать 3 основных вывода:

  1. Диуретики необходимы большинству больных с ХСН.
  2. Величина диуреза больше, а потребность в мочегонных препаратах меньше при их сочетании с ИАПФ.
  3. У части пациентов, которые кажутся нам «диуретик – зависимыми», можно безболезненно отменить диуретические средства.

Тем не менее и результаты приведенных исследований, и имеющиеся статистические данные свидетельствуют о чрезмерном увлечении практических кардиологов и терапевтов мочегонными средствами. Для более рационального лечения диуретиками необходимо запомнить ряд постулатов:

  1. Мочегонные средства показаны лишь больным с ХСН, имеющим застойные явления. В ранних стадиях ХСН использование диуретиков не оправданно.
  2. Лечение должно начинаться с невысоких доз слабейшего из эффективных у данного больного препарата.
  3. Следует помнить, что, несмотря на самый быстрый (из всех основных средств лечения ХСН) клинический эффект, диуретики приводят к гиперактивации нейрогормонов (в частности, РААС) и росту задержки натрия и воды в организме. Это требует повторного применения мочегонных и формирует «диуретик-зависимого» больного. Это выражение, введенное в клиническую практику Б.А. Сидоренко, как нельзя лучше отражает суть возникающей ситуации. Врач вынужден изо дня в день использовать мочегонные препараты. Однако, как следует из приведенных выше сведений, у 1/3 больных даже с клинически выраженной ХСН можно снизить дозу или вообще отменить прием диуретиков.

Общая характеристика мочегонных препаратов

Большинство современных диуретиков (за исключением урегита) являются дериватами сульфаниламидов, точнее сульфомоильной кислоты (рис. 1). Из рисунка видно, что остаток сульфомаильной кислоты (обведен прямоугольником) присутствует в молекулах ингибитора карбоангидразы (ацетазоламида или диакарба), тиазидов (гидрохлоротиазида или гипотиазида), так называемых петлевых диуретиков (фуросемида, буметанида или буфенокса).

Рис. 1. Формулы основных диуретиков

Различие в действии диуретиков зависит прежде всего от локализации их действия в нефроне. Например, ацетазоламид действует в области проксимальных канальцев и тормозит действие фермента карбоангидразы. При метаболическом алкалозе действие ингибиторов карбоангидразы усиливается и сопровождается активацией ионообмена натрия на водород, блокадой реабсорбции натрия и диурезом. В остальных случаях (при отсутствии алкалоза) диуретическое действие диакарба весьма слабое.

В настоящее время в основном применяются два класса мочегонных средств, действующих на восходящую часть петли Генле. Это связано с тем, что именно этот участок канальцев проницаем для ионов натрия и именно здесь возможно максимальное влияние на его реабсорбцию. Причем на протяжении восходящей части петли Генле реабсорбируется до 30 % натрия, из которых в кортикальном сегменте и дистальных канальцах – не более 5–7 %.

Тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид, из более новых – индапамид) действуют на кортикальный сегмент петли Генле и области дистальных канальцев, блокируя активность натриево-хлорного транспортера. Их эффект на реабсорбцию натрия и, следовательно, диурез умеренный и наблюдается при нормальной функции почек (при клиренсе креатинина больше 30 мл/мин).

Наиболее мощными являются петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота (ЭКК), буметанид), которые блокируют активность специального Na+ / 2 Cl- / K+ транспортера в клетках канальцев на протяжении всего восходящего сегмента петли Генле. Диуретическое действие этих препаратов наиболее сильное и сохраняется даже при сниженной функции почек (при клиренсе креатинина не ниже 5 мл/мин).

Характеристика наиболее используемых диуретиков.

Гидрохлоротиазид – препарат выбора для лечения умеренной ХСН. В дозах до 25 мг вызывает минимум побочных реакций и электролитных нарушений. В дозах выше 75 мг число побочных явлений возрастает. Максимальный эффект достигается через 1 ч после приема, длительность действия – 12 ч. Усвояемость препарата (как и всех других диуретиков) снижается после приема пищи, поэтому рекомендуется прием утром натощак. Оптимальная комбинация – с ИАПФ, позволяющая усилить диуретическое действие при снижении числа побочных явлений.

Фуросемид – наиболее известный из мощных петлевых диуретиков с началом эффекта через 15–30 мин после приема, максимум через 1–2 ч и длительностью выраженного диуретического эффекта – 6 час. Применяется однократно (утром натощак). В случаях выраженной ХСН дозы варьируют от 20 до 500 мг и выше при рефрактерных отеках.

Этакриновая кислота – также петлевой диуретик, применяемый с той же целью и по тем же показаниям, как и фуросемид. Обладает похожими фармакодинамическими свойствами, но влияет на другие ферментные системы в восходящей части петли Генле. Поэтому при упорных отеках замена фуросемида на урегит или их совместное применение могут дать дополнительный эффект. Обычные дозы 50–100 мг при необходимости могут быть повышены до 200 мг.

Буметанид – сильный диуретик, нарушающий реабсорбцию натрия и хлора в толстом сегменте восходящей части петли Генле. Обычно используется в дозах 0,5–2 мг (максимальная доза – 10 мг/сут). Назначается, как и все другие мочегонные, утром натощак. Начало диуреза через 15–30 мин, максимум через 1–2 ч, длительность до 6 ч. Может быть заменен на фуросемид или урегит и применяться в комбинации с ними у больных с упорным отечным синдромом при ХСН III–IV ФК.

Ацетазоламид – слабый диуретик из группы ингибиторов карбоангидразы, действующий в области проксимальных канальцев. Единственный из диуретиков, повышающий рН и подкисляющий среду. Применяется в качестве дополнительного средства при длительном назначении мощных диуретиков для восстановления pH и чувствительности к «петлевым» мочегонным. Доза препарата 250 мг 2–3 раза в сутки в течение 3–4 дней с последующей отменой (перерывом) в лечении.

Выбор диуретиков при ХСН

При начальных стадиях сердечной недостаточности (I ФК, I стадия ХСН по российской классификации) диуретики применять не следует.

При умеренной ХСН (II, иногда даже III ФК, IIA стадия по классификации В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско) и сохраненной функции почек средством выбора могут быть тиазидные диуретики. Удивительно, но в России гипотиазид крайне редко рекомендуется врачами-терапевтами пациентам с ХСН. Наиболее популярным способом терапии считается использование петлевых диуретиков, даже тогда, когда клиническая ситуация этого не требует.

С нарастанием тяжести декомпенсации приходится применять более сильные петлевые диуретики или комбинации двух и более препаратов. Всегда полезна комбинация тиазидных или петлевых диуретиков с ингибиторами карбоангидразы. После 2 нед лечения активными мочегонными развивается метаболический алкалоз. В этих условиях эффективность тиазидов и петлевых мочегонных препаратов падает, а диуретические свойства ингибиторов карбоангидразы увеличиваются. Поэтому назначение диакарба в дозе 0,25 г 3 раза в день в течение 3–4 сут может быть вдвойне полезным за счет

  • непосредственного диуретического эффекта;
  • изменения рН мочи в кислую сторону и восстановления хорошего эффекта активных мочегонных препаратов.

Очень выгодной может быть и комбинация активных диуретиков с калийсберегающими препаратами, которые воздействуют на дистальные канальцы и предотвращают развитие электролитных расстройств.

Тактика лечения диуретиками

Лечение мочегонными препаратами больных с ХСН проходит две фазы – активную и поддерживающую.

Задачей активной фазы лечения является устранение избыточно накопленной в организме жидкости, проявляющейся в виде отеков. В этой фазе необходимо создать форсированный диурез с превышением выделяемой мочи над потребляемой жидкостью на 800 мл – 1 л в сутки. Параллельно масса тела должна ежедневно снижаться на 750 г – 1 кг за сутки.

Принцип дозирования диуретиков – quantum sates, или доза увеличивается до достижения требуемого эффекта. Терапия начинается с малых доз диуретиков (до 50 мг гидрохлоротиазида или 20–40 мг фуросемида, до 50 мг ЭКК или до 1 мг буфенокса), которые потом при необходимости могут быть увеличены. Необходимо помнить, что мочегонные препараты всегда целесообразно назначать на фоне ИАПФ. Такая комбинация (примером является препарат капозид) очень эффективна, причем оба компонента потенцируют и усиливают действие друг друга, и безопасна, так как позволяет избежать многих побочных реакций, свойственных диуретической терапии.

Важную роль играют анамнестические сведения, позволяющие оценить успешность диуретической терапии в прошлом. Однако необходимо помнить, что анамнестические указания на применение петлевых диуретиков (например, у больных с умеренной декомпенсацией) не противоречат тому, что считающиеся более слабыми тиазидные препараты могут оказаться достаточно эффективными средствами дегидратационной терапии. С другой стороны, у больного с IV ФК ХСН, сообщающего о том, что он ежедневно принимает по 80 мг фуросемида без достаточного эффекта, пробовать применить 50 мг гипотиазида бессмысленно.

После достижения оптимальной дегидратации больного переходят к поддерживающей стадии лечения. В этот период количество выпитой жидкости не должно превышать объем выделяемой мочи (оптимально пациент должен выделять на 200 мл больше) и масса тела оставаться стабильной. Главным в этой фазе лечения является ежедневное применение подобранных мочегонных препаратов, позволяющих поддерживать стабильный диурез и массу тела больного. Практика назначения «ударных» доз мочегонных 1 раз в несколько дней порочна и тяжело переносится больными. Лучше рекомендовать больному 12,5–25 мг гипотиазида в сутки, чем 40–80 мг лазикса 1 раз в 5 дней. В последнем случае пациент живет в порочном цикле – день приема диуретика он проводит около туалета из-за чрезмерно обильного диуреза. На 2-й день он полностью разбит, его мучит жажда, он страдает от электролитных потерь (вплоть до появления судорог). На 3-й день пациент начинает восстанавливаться. На 4-й он мог бы чувствовать себя бодрым, но за прошедшие 3 дня накопившаяся жидкость вновь вызывает гипергидратацию и одышку, что потребует на утро 5-го дня повторения ударного диуреза.

Особенности применения диуретиков при рефрактерном отечном синдроме

Поскольку, как уже говорилось выше, практически все современные диуретические препараты являются производными сульфомоильной кислоты, то имеются общие принципы развития рефрактерности (устойчивости) к терапии диуретиками и общие принципы выхода из создавшейся ситуации.

Для действенности диуретика принципиально:

При появлении устойчивости к мочегонному препарату нарушается один или несколько указанных звеньев общего процесса. Например, при нарушении всасывания препарата мы можем сколько угодно повышать дозу мочегонного средства, назначаемого перорально, и не достигнуть успеха, и лишь перевод пациента на парентеральное диуретическое лечение обеспечит адекватный диуретический ответ.

Причинами, которые приводят к рефрактерному отечному синдрому, являются:

Эти процессы и модулируют нарушения на всех этапах от попадания диуретика в организм до достижения оптимального диуреза. Из-за отека слизистой желудка и кишечника диуретик плохо всасывается, из-за дис- и гипопротеинемии он недостаточно связывается с белками, из-за гипотонии и нарушения функции клубочков он плохо фильтруется, из-за длительного повторного применения самого диуретика развиваются электролитные, гормональные и кислотно-щелочные нарушения, при которых действие мочегонного препарата ослабевает.

Для преодоления рефрактерности к лечению мочегонными средствами необходимо применять комплекс методов.

  1. Строгое ограничение приема соли (а не жидкости !).
  2. Назначение мочегонных средств только внутривенно.
  3. Применение высоких доз мочегонных. Имеются сообщения о преодолении рефрактерности к терапии при назначении до 2000 мг фуросемида. В особо сложных случаях рекомендуется болюсное введение фуросемида внутривенно в дозе 40–80 мг с последующим капельным введением со скоростью 10–40 мг/ч в течение 48 ч.
  4. Создание условий для нормализации давления:
    – отказ от приема вазодилататоров, наиболее часто – это нитраты, назначаемые без показаний лишь из-за диагноза ИБС;
    – при необходимости использование стероидных гормонов (преднизолон внутривенно до 180–240 мг и перорально до 30 мг), кардиамина;
    – в критических ситуациях применяется внутривенная капельная инфузия допамина, длительность которой не должна превышать 10–14 дней. Допамин, кроме повышения АД и инотропного действия, за счет влияния на допаминергические рецепторы изолированно увеличивает почечную фракцию кровотока и клубочковую фильтрацию.
  5. Нормализация нейрогормонального профиля – назначение ИАПФ и антагонистов АЛД (спиронолактона). Спиронолактон лучше назначать утром, во время максимального циркадного подъема уровня альдостерона в крови в дозе 200–300 мг/сут. Необходимо помнить, что назначенный перорально препарат начинает действовать лишь на третьи сутки, поэтому в первые 2–3 дня спиронолактон можно вводить внутривенно.
  6. Нормализация белкового профиля – применение альбумина (200–400 мл/сут), можно вместе с диуретиками, что увеличивает скорость их фильтрации.
  7. При достаточном уровне АД возможно дополнительное назначение препаратов, увеличивающих скорость клубочковой фильтрации (положительные инотропные препараты, эуфиллин).
  8. Комбинирование нескольких диуретиков. Мы уже говорили о целесообразности сочетания активных диуретиков с ингибиторами карбоангидразы, что позволяет избежать развития алкалоза, в условиях которого ослабевает действие тиазидных и петлевых диуретиков. Ацетазоламид, во-первых, подкисляет мочу, а во-вторых, за счет нарушения реабсорбции натрия в проксимальных канальцах сохраняет более высокую концентрацию этого иона в первичной моче. Из-за этого восходящая часть петли Генле в большей степени «загружается» ионами натрия и увеличивается субстрат для действия петлевых и тиазидных диуретиков.

Аналогично применение петлевых и тиазидных диуретиков усиливает поступление ионов натрия в дистальные канальцы, где действуют антагонисты АЛД, и тем самым повышает эффективность верошпирона.

Это важное правило: назначение любого мочегонного препарата приводит к тому, что из-за нарушения реабсорбции натрия усиливается «загрузка» этим ионом более дистальных частей нефрона. В итоге потенцируется действие мочегонных препаратов, действующих на низлежащие канальцы.

Сочетанное применение активных диуретиков

Формально все три наиболее часто назначаемых в России петлевых диуретика – фуросемид, ЭКК и буметанид обладают высокой и приблизительно одинаковой диуретической активностью. Хотя в мире в настоящее время большое количество исследований рекомендует к применению относительно новый и, судя по литературе, наиболее сильный петлевой диуретик торасемид, достаточного опыта по использованию этого препарата в России нет. Более того, в сознании отечественных врачей-терапевтов три петлевых диуретика ранжированы как наиболее сильный и часто применяемый – фуросемид, второй – ЭКК и третий, самый слабый – буметанид. Как уже говорилось, это не соответствует действительности. Недостатком ЭКК является отсутствие внутривенной формы. А вот буметанид имеет даже преимущества перед фуросемидом в фармакодинамике.

Тем не менее в реальной жизни устойчивость к лечению мочегонными определяется докторами при недостаточном мочегонном эффекте относительно высоких (до 240 мг внутривенно) доз фуросемида. Оставляя в стороне дискуссию об истинности такой «рефрактерности» к лечению, можно констатировать, что подобная клиническая ситуация требует сочетания активных диуретиков.

Исходя из данного правила, выгодным является сочетание петлевых диуретиков с тиазидными, которые блокируют реабсорбцию натрия на различных участках нефрона. Эта комбинация более оправдана, чем сочетание двух петлевых диуретиков (например, фуросемида с ЭКК или буфеноксом). Конечно, и комбинация двух петлевых диуретиков может позволить преодолеть толерантность к длительному использованию одного из них, но тиазидные диуретики действуют на более дистальные отделы нефрона и при комбинации фуросемид + гидрохлоротиазид зона блокады реабсорбции натрия в канальцах расширяется.

Наиболее популярной в мире является комбинация фуросемида с метолазоном. Метолазон – самый липофильный и длительно действующий тиазидный диуретик, что обеспечивает дополнительную эффективность указанной комбинации, особенно при нарушении функции почек. Однако и сочетание петлевого диуретика (чаще всего фуросемида) с гидрохлоротиазидом и, вероятно, индапамидом (к сожалению, действенность этого диуретика при ХСН не исследована) тоже может повысить эффективность дегидратационной терапии.

Таким образом, оптимальный принцип сочетанной диуретической терапии при рефрактерном отечном синдроме у больных с ХСН подразумевает сочетание высоких доз фуросемида, вводимого внутривенно, с тиазидным диуретиком и спиронолактоном, а 1 раз в 2 нед к терапии следует добавлять на 3–4 дня ингибитор карбоангидразы (ацетазоламид).

В заключение следует отметить, что даже подобные меры не всегда позволяют преодолеть устойчивость к дегидратационной терапии. Тогда приходится прибегать к механическому удалению избыточной жидкости из полостей (плевральная, перикардиальная пункция и парацентез) или экстракорпоральным методам дегидратации (изолированная ультрафильтрация, гемодиализ).

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru