Хроническая средечная недостаточность

Сочетанное применение основных средств лечения ХСН

Конечно, знание особенностей фармакокинетики, фармакодинамики и принципов применения основных групп препаратов для лечения ХСН необходимо любому терапевту и кардиологу. Каждый из основных средств лечения ХСН имеет собственные особенности по действию на клиническое состояние больных, качество жизни, заболеваемость, число обострений декомпенсации и смертность (см. табл. 1).

Табл. 1. Эффекты основных средств лечения ХСН

Показатель
ИАПФ
Диуретики
Гликозиды
БАБ
Клиника
+ +
+ +
+
0/+
Качество жизни
+ +
-
0
0/+
Заболеваемость
+ +
+
+
+
Смертность
+ +
?
0
+ +

Из таблицы видно, что только ИАПФ положительно влияют на все основные показатели здоровья и благополучия больных с ХСН.

Диуретики, приводя к дегидратации, обеспечивают клиническое улучшение состояния и снижение обострений ХСН. Однако мочегонные препараты могут негативно менять качество жизни (сам обильный диурез и его осложнения), а их влияние на прогноз неизвестно.

Сердечные гликозиды улучшают клиническое течение ХСН и переносимость нагрузок, уменьшают число госпитализаций, но не влияют ни на качество жизни, ни на прогноз.

БАБ, наоборот, могут не приводить к клиническому улучшению и изменениям качества жизни (по крайней мере, в первые недели лечения), но существенно снижают заболеваемость и смертность.

Однако в практической жизни терапия ХСН – это сочетанное применение различных препаратов, прежде всего основных, эффект которых доказан для ХСН.

Теоретически это может быть монотерапия, а также комбинация 2, 3 и 4 препаратов. Попробуем определить границы и показания к каждой из таких комбинаций.

Монотерапия

Монотерапия в лечении ХСН применяется редко. ИАПФ могут быть использованы в качестве монотерапии лишь у пациентов с начальной стадией ХСН (I стадия по В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско или I ФК по Нью-Йоркской классификации), синусовым ритмом, при ЧСС не выше 76–80 уд/мин.

Сердечные гликозиды, мочегонные и БАБ в качестве монотерапии ХСН не применяются.

Двойная терапия

Двойная терапия была крайне популярна в 50–60-е гг. Комбинация сердечных гликозидов и мочегонных была «золотым» стандартом тех давно минувших дней. Но тогда не было разумной альтернативы, БАБ только появились в клинике и для лечения ХСН не применялись, а ИАПФ еще не были синтезированы. Использование же этой комбинации сегодня не оправдано.

Более приемлема комбинация ИАПФ + диуретик. Эта схема лечения оптимально подходит для пациентов с II–III ФК ХСН, синусовым ритмом или мерцательной аритмией с умеренной ЧСС (не более 80 уд/мин).

Сердечные гликозиды и БАБ в качестве второго (плюс к ИАПФ) препарата для лечения ХСН применяются редко. Обычно сочетание ИАПФ + БАБ может быть эффективно у больных с легкой степенью ХСН, без застойных явлений, но при наличии дилатации сердца и синусовой тахикардии (например, у пациентов с начальными проявлениями ДКМП).

Тройная терапия

Тройная терапия (например, гликозид + диуретик + ИАПФ) – стала «золотым» стандартом 80-х гг. Действительно, такая схема лечения подходит большинству пациентов с ХСН. Исключение составляют больные с синусовым ритмом, особенно с тахикардией, когда применение дигоксина выглядит неоправданным и рискованным из-за опасности развития аритмий и других побочных реакций.

При синусовом ритме более оправдана другая тройная комбинация, в которой вместо гликозида к ИАПФ и мочегонному добавляется БАБ.

Четвертная терапия

Четвертная терапия становится «золотым» стандартом 90-х гг. и может применяться у самых тяжелых больных с декомпенсацией.

Рис. 1 демонстрирует влияние разных методов лечения на продолжительность жизни больных с ХСН. Этот анализ был проведен при ретроспективном изучении судьбы 464 больных, лечившихся в отделе сердечной недостаточности НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ с диагнозом ХСН II Б стадии (II–IV ФК).

Как видно, средняя продолжительность жизни при двойной терапии гликозидами и диуретиками («золотой» стандарт 60-х) составила 20,5 мес.

При присоединении к гликозидам и мочегонным препаратам вазодилататоров («золотой» стандарт 70-х) продолжительность жизни недостоверно возросла до 24 мес.

Тройная терапия ИАПФ + гликозид + диуретик («золотой» стандарт 80-х) позволяла продлить жизнь до 31,9 мес, или в полтора раза в сравнении с двойной терапией.

И, наконец, «золотым» стандартом 90-х гг. стала комбинация 4 препаратов – ИАПФ + диуретик + БАБ + гликозид. Как видно из рис. 1, такое лечение позволяет максимально продлить жизнь больным с тяжелой ХСН в среднем до 36 мес.

Рис. 1. Средняя длительность дожития больных с ХСН при разных видах терапии (Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев, 1997)

Представленные цифры убедительно подтверждают тезис о том, что современная терапия ХСН – это активный процесс, предполагающий применение всех основных групп препаратов, применяемых для лечения декомпенсации.

Полное оглавление
раздела для врачей
 


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru