Общие вопросы / Недостаточность питания

Недостаточность питания и реакция на острое заболевание или травму

P. B. Soeters, L. Sobotka

Парадокс метаболического ответа на травму состоит в том, что, являясь важнейшей приспособительной реакцией, направленной на обеспечение организма необходимыми субстратами, он в экстремальных случаях может приводить к нарушению функций организма и потере массы в таких объемах, что выживание находится под угрозой. Субстраты, высвобождающиеся из мышечной, жировой ткани, костей и других органов, повторно утилизируются за счет тех процессов, которые необходимы для выживания в острой фазе заболевания или при травме, включая регенерацию тканей. Эти субстраты необходимы для синтеза различных медиаторов белковой и липидной природы, а также антиоксидантов. Аминокислоты, образующиеся в результате распада белков организма (главным образом мышечных белков), используются для синтеза острофазовых белков и факторов свертывания как для глюконеогенеза, так и для процессов заживления ран. Глютамин и другие аминокислоты являются субстратами для иммунной системы, слизистой кишечника и процессов регенерации. Внутриклеточные и костные электролиты высвобождаются и выделяются с мочой в обмен на задержку натрия и для поддержания кислотно-щелочного равновесия.

Пациенты, у которых изначально наблюдается недостаточность питания и затем развивается острое заболевание, имеют меньшие резервы организма, повышенную летальность в группе, большее число осложнений и более длительный срок выздоровления. Было показано, что у пациентов, не способных выделять большое количество эндогенного азота в ответ на воспаление, обнаруживались более высокие заболеваемость и летальность, чем у тех, у которых сохранялся катаболический ответ. У таких пациентов отмечено более низкое выделение азота вследствие уменьшенного количества белка для мобилизации.

Если предпочтительнее проведение плановой, а не экстренной операции, то целесообразно попытаться добиться некоторой прибавки массы тела за двухнедельный срок нутриционной поддержки, чтобы улучшить физиологические функции и снизить риск хирургического вмешательства. За короткие периоды кормления не удается достичь реального прибавления массы тела. В период выздоровления скорость синтеза мышечных белков составляет только 1% в день, и хотя жировая ткань может быть насыщена быстро, для восстановления тощей массы тела потребуются месяцы.

При хронических болезнях, например при воспалительном заболевании кишечника, может иметь место не только белково-энергетическая недостаточность питания, но и изолированная или множественная недостаточность минеральных веществ и микронутриентов, что также влияет на важные функции организма (табл. 1). Различия в реакции на острое заболевание у здоровых и истощенных пациентов приведены в табл. 2.

Результаты стратегии лечения

  • При плановом хирургическом вмешательстве истощенным больным полезен 2–3-недельный период послеоперационного кормления, которое приводит к небольшому приросту массы ткани и восполняет минеральные и витаминные запасы организма, но главным образом – улучшает его деятельность за счет снижения послеоперационных осложнений.
  • Истощенным пациентам, подвергшимся неотложным хирургическим операциям, нутриционную поддержку следует начинать немедленно в послеоперационный период.
  • Истощенные пациенты, страдающие от острого заболевания, должны получать нутриционную поддержку вместе с лечением основного заболевания.
  • Пациенты, у которых до болезни было нормальное питание, а в результате болезни или перенесенной ими операции в течение 7 дней сохраняется угроза развития недостаточности питания, также должны получать нутриционную поддержку.
  • Пациенты, которых оперируют повторно, например с ожогами, должны получать питание на протяжении всего срока лечения.
  • Истощенные пациенты после повторных неотложных операций по поводу нитраабдоминальной инфекции, свищей и т.д. перед предстоящей операцией должны пройти повторный курс нутриционной поддержки, сочетающийся с мышечными упражнениями. Однако для прибавления мышечной массы необходим длительный период времени (месяцы).
  • При проведении необходимой операции должна учитываться способность организма переносить ту метаболическую нагрузку, которая сопровождает операционную травму.

Таблица 1. Субстраты, освобождающиеся из запасов организма при остром заболевании, и функции, на которые могут быть оказаны стрессовые воздействия при дефиците этих субстратов

Субстрат
Функция
Глюконеогенез аминокислотПредшествует образованию глюкозы
ГлютаминКлеточная регенерация
Иммунная реакция
Кишечная проницаемость глютатиона
АргининРазрушение бактерий
Иммунная стимуляция
Образование и утилизация АТФ
МагнийГомеостаз кальция
Мембранный потенциал
ФосфорОбразование и утилизация АТФ
Диссоциация комплекса «кислород–гемоглобин»
Функция мозга
КалийМембранный транспорт
Натриевый гомеостаз
Жирные кислотыИсточник энергии
Синтез мембраны
Синтез эйкосаноидов
ВитаминыКоферменты
Антиоксиданты
НуклеотидыРегенеративные процессы
Антиоксидантная защита
ЦинкИммунный ответ
Заживление раны
КальцийПлотность и прочность костей
Мышечная возбудимость

Таблица 2. Различия в ответе на острое заболевание у пациентов с достаточным питанием
и у пациентов с тяжелой степенью недостаточности питания
(плановая операция, инфекционная болезнь, травма средней тяжести)

Показатель
Достаточное питание
Тяжелая степень
недостаточности питания
Катаболизм белка Соответствует потребностямНе соответствует потребностям
Мышечная силаАдекватна заболеваниюНеадекватна заболеванию
Септические осложненияНизкиеЧастые
ПролежниРедкиеПоявляются часто
Заживление раныНормальноеЗамедленное
Пребывание в стационареНормальноеПролонгированное
Реабилитационная
способность
НормальнаяУхудшенная

Резюме

У истощенных пациентов организм обладает меньшими резервами для борьбы с острым заболеванием. Они не способны выделять достаточное количество эндогенного азота в ответ на травму и инфекцию, поэтому у них наблюдается более высокая летальность, большее количество осложнений и длительный период выздоровления. В случае плановой операции нутриционная поддержка улучшает физиологические функции и уменьшает риск хирургического вмешательства.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление