Общие вопросы / Недостаточность питания

Диагностика недостаточности питания. Обследование и оценка

K. Barendregt, P. B. Soeters, S. P. Allisson

Недостаточность питания протекает в основном недиагностируемой и не лечится, особенно у госпитализированных пациентов. Это происходит главным образом из-за отсутствия у персонала надлежащей подготовки в области методов нутриционной терапии, соответствующей осведомленности и знаний, а также объясняется нехваткой подходящих протоколов для обследования и оценки недостаточности питания и неадекватностью предпринимаемых в связи с этим действий.

Скрининг

Обследование должно быть простым и быстрым. Проводится оно медицинскими сестрами или другим медицинским персоналом. Методы обследования должны быть достаточно чувствительными для определения группы пациентов с риском развития недостаточности питания. Для обследования важно, чтобы регистрируемая тяжесть болезни была взаимосвязана с нарушением нутриционного статуса, поскольку эти два фактора обладают взаимным влиянием. При наличии тяжелой степени основной патологии умеренная недостаточность питания может перейти в тяжелую. Для того чтобы диагностика той или иной степени недостаточности питания приводила к соответствующим точным и ясным действиям, оценка нутриционного статуса должна быть выражена в баллах и проверена.

Большинство методов исследования сводится к четырем основным вопросам, которые воплощены в Ноттингемском методе скрининга (Nottingham screening tool) (см. табл. 1), а именно: непроизвольная потеря веса и адекватность приема пищи за последний период, текущий индекс массы тела и тяжесть заболевания. Если число баллов более 4, то дается направление к диетологу или члену бригады нутриционной поддержки, который должен провести более детальную оценку нутриционного статуса пациента.

Таблица 1. Исследование нутриционного риска

Данные о пациенте
Фамилия:Дата рождения: Пол:
Имя: Вес:Рост:
Отчество: Палата:Дата:
Имеет ли Ваш пациент нутриционный риск?
Индекс массы тела (BMI) = кг/м2

0 = больше 20
1 = от 18 до 20
2 = меньше 18

Кол-во баллов:

Была ли у пациента непроизвольная потеря веса за последние 3 месяца?

0 = нет
1 = незначительная (до 3 кг)
2 = значительная (более 3 кг)

Кол-во баллов:

Снижался ли за последний месяц перед госпитализацией прием пищи?
0 = нет
2 = да
Кол-во баллов:
Стрессовый фактор/тяжесть заболевания?

0 = нет
1 = умеренный (неосложненная операция, воспаление, хроническая
болезнь, пролежни, инсульт, воспалительное заболевание кишечника,
другие желудочно-кишечные болезни, цирроз, почечная
недостаточность, хроническая обструктивная легочная болезнь, диабет)
2 = тяжелый (множественные травмы, множественные переломы/ожоги,
множественные глубокие пролежни, тяжелый сепсис,
злокачественная болезнь, тяжелая дисфагия или панкреатит,
обширная операция, послеоперационные осложнения)

Кол-во баллов:

Общее кол-во баллов:

0–2 балла – никаких действий
3–4 балла – контроль + осмотр еженедельно/запись в график приема пищи
і5 баллов – консультация диетолога

 

Университетский госпиталь Nottingham: A. Micklewright, S. P Allison, Z. Stanga

Оценка недостаточности питания

Оценка недостаточности питания должна строиться на следующих принципах:

  • Анамнез и осмотр пациента: определить у пациента все факторы, приводящие к недостаточности питания, а также наиболее вероятные условия жизни пациента до госпитализации. Необходимо проанализировать потерю веса, аппетита, желудочно-кишечные симптомы, лихорадочное состояние, историю болезни и назначение медикаментозной терапии. Диета должна быть проанализирована с точки зрения качества и количества нутриентов для оценки адекватности потребления энергии, белка и микроэлементов. Возможное ухудшение функций должно быть выявлено.
  • Статус заболевания: выявляется не только с помощью измерения температуры, пульса, кровяного давления, но и с помощью лабораторных тестов, которые включают анализ крови, альбумин и определение С-реактивного белка. Могут быть оценены и дополнительные потери от ран, фистул и т.д.
  • Функциональная оценка: при врачебном осмотре могут быть диагностированы нарушения психических и физических функций, связанных с недостаточностью питания. Врач при осмотре оценивает качественно силу мышечного сокращения, количественно же ее можно оценить с помощью ручного динамометра. Проверяется способность пациента переносить физические нагрузки и оценивается дыхательная функция. Измеряется пиковая скорость выдоха ОФВ1 (объем воздуха за 1 с). Используя утвержденную систему оценки умственного статуса, например POMS, можно количественно определить умственный статус больного и сделать соответствующие записи.
  • Лабораторные тесты: наряду с количественной оценкой воспаления и тяжести заболевания очень важна идентификация изменений уровней минералов, например К, Са, Mg, P, Zn, Fe, а также уровней витаминов и микроэлементов, поскольку основная патология может предрасполагать к их недостаточности.
  • Водный баланс:является важной составляющей характеристики нутриционного статуса. Пациент должен быть осмотрен с целью выявления возможного наличия дегидратации или отека. Необходимо ежедневно следить за весом и записывать изменения водного баланса, вести его график и измерять уровни креатинина, мочевины и электролитов в крови по клиническим показаниям.

Таблица 2. Субъективная общая оценка нутриционного статуса Detsky

Выберите подходящую категорию или введите цифровое значение
I. Анамнез

1. Изменение веса

Общая потеря за последние 6 месяцев: кол-во ... кг, % потери..........
Изменение за последние 2 нед.:

.......... увеличение
.......... без изменений
.......... снижение

2. Изменение в приеме пищи(относительно нормы)

..........без изменений
..........изменение.......... в течение ..........недель
..........тип изменения

.......... твердая пища
..........полностью жидкая диета
..........гипокалорийные жидкости
..........голодание

3. Желудочно-кишечные симптомы(существующие > 2 недель)

..........нет
..........тошнота
..........рвота
..........понос
..........анорексия

4. Физическая активность

..........без дисфункции (полная активность)
..........дисфункция в течение .......... недель
..........тип дисфункции

.......... рабочий режим
..........амбулаторный
..........постельный режим

5. Болезнь и ее связь с пищевыми потребностями

Первичный диагноз (уточненный)....................
Метаболические потребности (стресс)

..........отсутствие стресса
.......... слабый стресс
..........умеренный стресс
..........сильный стресс

II. Соматический

(для каждого диагноза: 0 = норм., 1 = средн., 2 = умерен., 3 = тяжелый)
..........потеря подкожного жира (трицепсы, грудн. клетка)
..........потери мышечной массы (четырехглавые, дельтовидные)
..........отек голеностопа
..........отек крестца
..........асциты

III. SGA rating(выберите один)

..........А = хорошо питающиеся
..........В = умеренно истощенные
..........С = сильно истощенные

Класс А– пациенты, имеющие потери веса менее 5%, но их вес увеличивается, а аппетит улучшается.
Класс В– потеря веса составляет 5–10%, стабилизации веса не наблюдается, скудная пища и небольшая потеря подкожной ткани.
Класс С– продолжающаяся потеря веса более чем на 10% с ощутимой потерей подкожной ткани, истощением мышц, часто с отеком.

Наиболее простой утвержденной оценкой нутриционного статуса является субъективная общая оценка Detsky (табл. 2). Vellas и др. разработали мини-опросник нутриционного статуса (Mini Nutritional Assessment, MNA®) для диагностики степени недостаточности питания у пожилых людей, для которых ежедневная оценка нутриционного статуса, выраженная в баллах, является жизненно необходимой. У растущих детей огромную важность представляют графики их роста и веса, поскольку эти два показателя высокочувствительны к изменениям нутриционного статуса.

Методы, используемые в оценке нутриционного статуса

Антропометрия

Антропометрия отражает изменения измеряемых анатомических параметров, связанных с изменением нутриционного статуса.

Масса тела– наиболее часто используемый параметр в клинической практике, хотя мы все еще далеки от идеального положения дел, когда каждый госпитализируемый или выписывающийся пациент имеет в эпикризе данные о массе тела. Весы должны быть доступными во всех отделениях лечебных учреждений и регулярно калиброваться.

Кратковременные изменения отражают колебания водного баланса и действительно являются его наилучшей мерой. Долговременные изменения могут отражать чистые изменения в реальной тканевой массе, хотя и не объясняют структурных изменений. Непроизвольная потеря массы тела за период более 3 месяцев является полноценным критерием оценки нутриционного статуса от легкой (<5%) до тяжелой (>10%) степени недостаточности питания. Непроизвольная потеря массы тела, наблюдавшаяся свыше года, не может свидетельствовать о наличии недостаточности питания, если до этого происходил ее прирост. С другой стороны, если потеря массы тела продолжается, то врач-клиницист должен быть внимателен, анализируя его причины. Массу тела следует сравнить с идеальной массой индивидуума такого же пола и возраста. Масса также является ценным параметром для расчета скорости обмена веществ, потребности в нутриентах и дозировки лекарств.

Индекс массы тела (ИМТ). Отношение массы к росту – масса (кг)/рост22) – обычно выражается в такой форме, что позволяет сравнивать оба пола и большинство возрастных групп в следующих пределах значений:

  • 20–25 – нормальное питание;
  • > 30 – повышенное питание;
  • 18–20 – возможное истощение;
  • < 18 – истощение.

Этот показатель приобретает еще большую информативность, если имеется возможность сравнить его текущее значение не только с вышеуказанными интервалами, но и с предыдущими сериями измерений этого показателя, сделанными у того же самого пациента. Выживание пациента с ИМТ < 10 у женщин и < 12 у мужчин наблюдается крайне редко, значения <20 хорошо выражают взаимосвязь с летальностью. У пожилых пациентов при снижении роста показатель ИМТ возрастает; таким образом, его значения <22 свидетельствуют о наличии истощения.

Рис. 1. Измерение кожно-жировой складки над трицепсом с помощью кронциркуля

Окружность плеча (ОП), толщина кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ). ОП измеряется с помощью обычной сантиметровой ленты в срединной точке между акромиальным и локтевым отростками. Это легко осуществимо и не приводит к значительным ошибкам.

Такое измерение хорошо заменяет показатели веса в тех случаях, когда взвешивание невозможно. Низкие значения этого показателя хорошо соотносятся с летальностью, заболеваемостью и эффектом нутриционной поддержки. Полученный результат характеризует совокупность ткани, кости, мышцы, жира, жидкости, при соотношении его с измерением толщины кожно-жировой складки над трицепсом могут быть получены значения для жировой и мышечной массы в отдельности. Измерения кожно-жировой складки над трицепсом с помощью кронциркуля требует значительного навыка, поэтому в этих данных к сожалению может скрываться до 20% ошибок (рис. 1), вследствие чего, кронциркуль представляет собой главным образом исследовательский инструмент.

Состояние водного баланса организма значимо влияет на измерения параметров КЖСТ и ОП. Значение показателя окружности мышц плеча (ОПМ) можно получить из следующих уравнений, модифицированных Heymsfield:

ОМП для мужчин =
 (ОП - p · КЖСТ)2-10,
                 4p
ОМП для женщин=
 (ОП - p · КЖСТ)2-6,5.
                 4p

Показатели ОМП, ОП и КЖСТ выражаются в сантиметрах.

Как ОП, так и КЖСТ могут быть соотнесены с нормальными процентилями для возраста и пола: 5–15 процентили = умеренное истощение, < 15 процентили = сильное истощение.

Функциональные тесты

  • Ручная динамометрияизмеряет произвольную силу сжатия кисти руки и хорошо отражает нутриционный статус, предсказывая результат хирургического вмешательства. Она является полезным методом в арсенале врачебного осмотра, отражающим ранние изменения в мышечной функции как при голодании и возобновленном кормлении, так и в случае изменений, появляющихся после восстановления мышечной массы.
  • Прямая мышечная стимуляциявключает электрическую стимуляцию приводящей мышцы большого пальца кисти и прямое измерение сокращения, усилия и расслабления, что позволяет вычерчивать частотную кривую силы. Изменения могут быть определены в ранние сроки голодания и при возобновленном кормлении. Jeejeebhoy и его коллеги рекомендуют этот метод в качестве полезного способа измерения произвольной мышечной силы вне зависимости от функционального состояния нервной системы.
  • Дыхательная функция. ОФВ1 и ПОС изменяются при наличии недостаточности питания, отражая силу дыхательной мышцы. Сила дыхательных мышц может быть оценена при помощи тестов с использованием сопротивления дыхательному потоку. Hill показал тесную корреляцию между этими проказателями и общим белком организма, которая быстро снижается после 20%-й потери белка организмом.
  • Иммунная функция.Chandra показал тесную взаимосвязь между тестами, которые отражают состояние клеточного иммунитета, и степенью недостаточности питания. Использование кожных реакций на внутрикожные антигены является скорее исследовательским, нежели клиническим методом. Лимфоциты в количестве 900–1500 клеток/мм2указывают на умеренную недостаточность питания, а значения < 900 клеток/мм2свидетельствуют о тяжелой степени недостаточности питания. Пропорция и количество Т-лимфоцитов в периферической крови в случае недостаточности питания также снижены, но они восстанавливаются до нормального уровня при возобновлении кормления. Функция лейкоцитов, секреция антител и уровни комплемента могут быть нарушены.

Лабораторные параметры

  • Сывороточный альбумин является хорошим прогностическим параметром риска хирургического вмешательства, но, в противоположность общепринятому мнению, отражает тяжесть заболевания, а не степень недостаточности питания, хотя замедленное возвращение показателя сывороточного альбумина к нормальным значениям после острой фазы заболевания может быть следствием неадекватного потребления белка и энергии с пищей. На показатель сывороточного альбумина, в основном, влияют два фактора: его динамическое перераспределение между сосудистым руслом и интерстициальным пространством, а также его разведение в крови при увеличении или уменьшении объема циркулирующей плазмы. Возрастающая скорость проникновения альбумина из сосудистого русла в интерстициальное пространство связана с цитокиновым ответом организма на травму, а разведение обуславливается введением жидкости в организм больного. Альбумин имеет длительный период полураспада, составляющий 18 дней, так что метаболические эффекты, влияющие на его концентрацию, держатся дольше. Даже в случае нормы обычная скорость перераспределения его из кровотока в интерстициальное пространство и возвращение назад в сосудистое русло через лимфу в 10 раз выше скорости его синтеза.
  • Белки с более коротким периодом полураспада, преальбумин (2 дня) и трансферрин (7 дней), так же как и альбумин, подвержены сильному влиянию перераспределения и разведения, но они лучше и чувствительнее отражают нутриционный статус.
  • Креатинин. Его концентрация отражает не только адекватность функции почек, но и состояние мышечной массы. В случае физических нагрузок она выше, а у истощенных пациентов – ниже. Количество креатинина, выделенное за 24 часа, используется для расчета креатинино-ростового индекса (КРИ):
КРИ (%) =
            выделенный за 24 часа креатинин мочи ґ100                     .
идеальный креатинин мочи для соответствующего роста (24 ч)*

* см. стандартные таблицы.

Полученное значение КРИ (%) может использоваться для характеристики степени истощения мышечной массы. Дефицит в 5–15% классифицируется как легкое истощение, в 15–30% – как среднее и более 30% – как тяжелое.

  • Азотистый баланс. Определение азотистого баланса является в большей степени методом научного исследования, чем практики, поскольку в клинических условиях оценка введенного азота почти всегда завышена, а его потери с мочой, фекалиями, кожей, через открытые раневые поверхности и т. д., как правило, занижены. Для получения значения общего азота лучше использовать метод Къельдаля, чем рассчитывать его из показателя мочевины мочи. Хотя в норме мочевина содержит 4/5 азота мочи, при наличии недостаточности питания и заболевания эта фракция варьирует. Тем не менее большие изменения в выделении с мочой мочевины могут быть полезным показателем изменений в общем белковом катаболизме. Голодание при низком белковом обмене характеризуется низкой концентрацией сывороточной мочевины.
  • Другие тесты. Исследование функций почек, измерение уровней креатинина, мочевины и электролитов, кальция, фосфора и магния должны стать рутинными методами обследования больных с подозрением на недостаточность питания. Определение показателей магния, цинка, селена, железа важны и полезны, особенно в случае желудочно-кишечной патологии. Такие измерения выполняются специализированными лабораториями. Проводят определение общего анализа крови, фолата и витамина В12. С-реактивный белок является маркером ответа организма на воспаление.

Спектроскопия биоэлектрического сопротивления (BIS) – это метод для измерения общей воды тела (TBW), внеклеточной воды (ECW) и внутриклеточной воды (ICW) путем вычитания. BIS основан на различиях между проводимостью различных тканей. Такие ткани, как мышца или кровь (содержащие большое количество воды и электролитов), являются хорошими проводниками. Жировая масса, воздух или кости – плохо проводящие материалы. BIS измеряет электрическое сопротивление тканей тела. Для измерения переменного тока различных частот, проходящего через тело, используют прикрепленные к рукам и ногам пациента электроды.

  • При низких частотах ток не проникает через клеточную мембрану, которая действует как конденсатор. Измеряемое сопротивление является результатом проводимости через внеклеточную жидкость.
  • При более высоких частотах ток способен проходить через клеточную мембрану.

Измеряемое при этом сопротивление является отражением ECW (внеклеточной воды) и ICW (внутриклеточной воды), т. е. воды всего тела (TBW).

С помощью известных уравнений можно сделать поправки для непроводящих тканей. Таким образом, измеряемые при низких и высоких частотах значения сопротивлений можно использовать для расчетов ECW и TBW. ICW определяется вычитанием ECW из TBW. Для расчета массы свободного жира могут быть использованы водные сектора (учитывая, что 73% массы свободного жира содержит воду). Если из массы тела вычесть массу свободного жира, то получится жировая масса.

BIS основывается на предположении, что человеческое тело может быть условно разделено на 5 цилиндров: 2 руки, 2 ноги и туловище. Ток, проходящий через цилиндр, испытывает сопротивление, сравнимое с сопротивлением при прохождении через провод. Сопротивление же току, идущему через провод, прямо пропорционально длине провода и обратно пропорционально площади сечения. Однако туловище, составляющее приблизительно 46% общего веса тела, формирует только 10% сопротивления тела. В результате этого может происходить недооценка общей воды тела у исследуемых пациентов. На величину сопротивления могут оказывать влияние такие параметры, как изменения количества воды в организме, концентрация электролита, температура тела и температура окружающей среды.

Показатели свободной жировой массы в процессе болезни изменяются, что может привести к неправильному вычислению как свободной жировой массы, так и жировой массы. Не всегда возможно применение BIS у тяжелобольных пациентов. Полученные недавно результаты свидетельствуют о том, что значения сопротивления у тяжелобольных пациентов существенно ниже, чем у остальных больных. Это может быть объяснено тем, что при болезни функции клеточной мембраны изменяются таким образом, что происходят и изменения в конденсаторных функциях этой клеточной мембраны. Если эта гипотеза верна, то BIS скорее отражает степень тяжести болезни, нежели годится для измерения состава тела, что делает этот метод менее полезным для установления нутриционного статуса в клинической ситуации.

Потребление пищи

Формальная количественная оценка потребления пищи может быть неоценимой частью оценки нутриционного статуса. Для этого дневник приема пищи в течение 3–7 дней ведет сам пациент или медицинские сестры, впоследствии диетолог-клиницист использует его записи для расчета потребления энергии и белка. Дневник не только описывает текущий статус, но и, помогает выяснить, улучшается или ухудшается нутриционный статус пациента.

Резюме

У истощенных пациентов нарушены физиологические функции. Такие больные подвержены высокому риску осложнений и неблагоприятного исхода заболевания. С другой стороны, болезнь сама предрасполагает к развитию недостаточности питания. Все пациенты должны быть обследованы с помощью экспресс-методов. Пациентов, у которых обнаружена та или иная степень недостаточности питания, следует направить к соответствующим специалистам для более тщательной оценки нутриционного статуса и получения адекватной терапии.

Список литературы

  1. Allison S. P. Malnutrition, disease and outcome // Nutrition 2000. 16: 590.
  2. Detsky A. S., McLaughlin J. R., Baker J. R. et al. What is subjective global assessment of nutritional status // JPEN 1987. 11: 8.
  3. Durnin J. V., Womersly J. Body fat assessed from total body density and its estimation from skinfold thickness: measurements on 481 men and women aged from 16 to 72 years // Br. J. Nutr. 1974. 32: 77.
  4. Gibson R. S. Prinsiples of nutritional assessment 1990. New York: Oxford University Press, 1990.
  5. Guigoz Y., Vellas B., Garry P. J. Assessment of nutritional status of the elderly: the mini-nutritional assessment as part of the geriatric evaluation // Nutrition Reviews. 1996. 54 (1): 59.
  6. Hill G. L. Body composition research: implications for the practice of clinical nutri-tion // JPEN 1992. 16: 197.
  7. Jeejeebhoy K. N. Nutritional assessment. Nutrition assessment // Nutrition. 2000. 16: 585.
  8. Shenkin A., Cederblad G., Elia M., Isaksson B. Laboratory assessment of protein-energy status // Clin. Chim. Acta. 1996. 253: 5.
  9. Sloan A. W., Weir J. B. Nomorgams for prediction of body density and total body fat from skinfold measurements // J. Appl. Physiol. 1970. 28: 221.

 

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление