Общие вопросы / Субстраты, используемые в парентеральном и энтеральном питании

Энергия

Y. Carpentier

Цели обучения

  • Объяснить метаболические эффекты чрезмерно низкого или очень высокого потребления энергии при нутриционной поддержке.
  • Охарактеризовать энергетические потребности при парентеральном и энтеральном питании.
  • Отметить разницу между энергетическими потребностями больных в стабильных состояниях и больных в критических состояниях.

Следует обратить внимание на два аспекта: 1) общее количество потребляемой энергии (какое количество калорий или джоулей необходимо обеспечить), 2) количественное соотношение различных субстратов, обеспечивающих эту энергию.

Как правило, общее количество калорий, необходимых каждому конкретному пациенту, устанавливается с учетом его энергетических затрат и с целью предупреждения большого дефицита энергии. Энергетические расходы могут быть точно измерены с помощью прямой или непрямой калориметрии. У здоровых субъектов они в значительной степени определяются такими факторами, как возраст, пол, величина тощей массы тела и физическая активность. У пациентов с недостаточностью питания энергетические расходы будут снижены, а у пациентов с тяжелыми повреждениями и сепсисом они, напротив, будут повышены. Некоторые уравнения, например Харриса – Бенедикта, позволяют вычислить основные энергетические затраты. Наиболее упрощенный путь – это принять среднее значение 1 ккал/кг/ч (или 4,18 кДж/кг/ч) для мужчин, не подвергавшихся стрессу и находящихся в состоянии покоя, и сделать некоторые поправки на пол (минус 5–10%), факторы активности и стресса и нарушение веса (имеются в виду тучные пациенты).

Нутриционная поддержка способствует главным образом тому, чтобы не допустить избыточных потерь веса (особенно в некоторых секторах тела) или восстановить нормальный вес и компонентный состав тела у истощенных пациентов. Действительно, большие потери веса представляют очень серьезную проблему, т. к. снижение веса на 30–40% является угрожающим для жизни. Такие потери происходят после 50–70 дней полного голодания у истощенных, не подвергавшихся стрессу пациентов. Важно отметить в связи с этим, что по сравнению с полным голоданием обеспечение энергетических потребностей только на 50% позволяет существенно сохранить тощую массу тела в течение длительного периода времени. Конечно, эта концепция не может служить руководством к действию в отношении ведения пациентов, у которых наблюдаются внезапные и тяжелые потери тканей. Но тем не менее необходимо принять во внимание, что питание, восполняющее лишь часть энергетических затрат, все же уменьшает потери тканей, обусловленные катаболизмом, тогда как избыток потребления калорий может приводить к нежелательным побочным эффектам, особенно у пациентов с отмеченными изменениями метаболизма.

Если с помощью энтерального питания трудно достичь перекармливания по причинам толерантности желудочно-кишечного тракта, то первые дни парентерального питания характеризовались внутривенным введением огромной калорийной нагрузки, согласно идее гипералиментации (т. е. гиперкалорийного питания). Эта идея базировалась в основном на трех следующих доводах:

1) допущение, что важной целью нутриционной терапии в отношении больных, находящихся в тяжелом состоянии, является достижение положительного азотистого баланса;
2) идея, что «если что-то – хорошо, то больше – лучше»;
3) представление о том, что такие условия, как различные повреждения и сепсис, связаны c заметным увеличением энергетических затрат.

Все эти доводы оказались ошибочными. Что же случилось?

Врачи забыли о том, что все госпитализированные пациенты характеризуются определенной степенью истощения, приводящего к снижениям энергетических затрат. Они также забыли исследования, проведенные еще в начале XX в. (1915), когда Dubois и др. использовали метод прямой калориметрии для измерения относительно умеренного возрастания энергетических затрат у пациентов с сепсисом. Позже, в 1970-х гг., Kinney и его группа разработали метод измерения основного обмена (или непрямой калориметрии), используя неинвазивную замкнутую систему, и показали, что плановые операции незначительно увеличивают энергетические затраты и только у пациентов с очень тяжелыми травмами или сепсисом (на ограниченный период времени) энергетические затраты могут возрастать на 20–40%. С тех пор улучшился уход за больными, повысился контроль за болью и, таким образом, наметились положительные тенденции в снижении связанного с травмами метаболического бремени.

Мнения о том, каковы основные цели нутриционной поддержки, также эволюционировали за последнее время. Высококалорийное потребление (обеспечиваемое вместе с белками или аминокислотами), целью которого является достижение положительного азотистого баланса, в основном подавляет мобилизацию субстрата из резервов организма. Однако частично катаболический ответ является реакцией выживания, которая обеспечивает организм макро- и микронутриентами, необходимыми для функционирования различных ключевых органов. Если лишить некоторые ткани незаменимых питательных веществ, в то время как другие будут аккумулировать неокисленные субстраты, то это может привести к тяжелой полиорганной недостаточности.

Таким образом, нутриционная поддержка должна предназначаться для коррекции катаболической реакции организма и для ограничения расходов тканевых запасов. В этой связи можно утверждать, что, помимо всех прочих выгодных сторон энтерального питания, вовлечение в этот процесс слизистой кишечника и связанной с ней лимфоидной ткани является дополнительным преимуществом по сравнению с парентеральным питанием. Недостатком же парентерального питания является естественное ограничение потребления калорий и более полное (и лучше сбалансированное) обеспечение организма нутриентами.

Резюме

  • При определении необходимых энергетических потребностей следует учитывать не только затраты, но и способность пациента правильно метаболизировать субстраты.
  • Большинство госпитализированных пациентов страдают от сочетания стресса и недостаточности питания. Зачастую их энергетические затраты оказываются меньше значений, полученных из таблиц и с помощью классических уравнений. Значительное число пациентов (включая и тех, кто находится в отделении интенсивной терапии) имеют энергетические затраты, не превышающие 2000 ккал/день.
  • Следует отказаться от намерения достичь положительного или нулевого азотистого баланса с помощью гиперкалорийной поддержки пациента, находящегося в острой метаболической фазе сепсиса или травмы.
  • Перекармливание может приводить к осложнениям и побочным эффектам.
  • Цель должна заключаться в сохранении функции и предотвращении большой потери тощей массы тела с помощью начальной нутриционной поддержки на ранней стадии, но при этом с ограниченным числом энергетических субстратов. Следовательно, частичное недокармливание вполне допустимо при гиперметаболической фазе, тогда как повышенное потребление энергии может быть полезным в последующий период выздоровления или в анаболической фазе заболевания, когда становится возможной регенерация тканей.

Список литературы

  1. Burszstein S., Elwyn D. H., Askanazi J., Kinney J. M. Energy Expenditure in the Whole Body // Kinney J. M., Tucker H. N. (Eds.). Energy Metabolism: Tissue Determinants and Сellular Corollaries. Raven Press, 1992. P. 19.
  2. Prentice A. M. et al. Energy requirements and Energy Storage. Kinney J. M., Tucker H. N. (Eds.). Energy Metabolism: Tissue Determinants and Сellular Corollaries. Raven Press, 1992. P. 211.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление