Общие вопросы / Субстраты, используемые в парентеральном и энтеральном питании

Жиры

Y. Carpentier

Цели обучения

  • Охарактеризовать различные жировые эмульсии для внутривенного введения.
  • Знать главные этапы метаболизма жировой эмульсии.
  • Ознакомиться с правилами введения жировой эмульсии в процессе парентерального питания.

При энтеральном питании жиры можно давать не только в виде триглицеридов (которые количественно представляют главный жировой компонент), но также и в виде фосфолипидов, обеспечивающих организм некоторыми длинноцепочечными или очень длинноцепочечными жирными кислотами. Другие важные жировые компоненты – это жирорастворимые витамины (А, D, Е и К). После переваривания и всасывания в кишечнике большинство из составляющих частей жиров интегрируются в хиломикроны, которые собираются в энтероцитах и затем высвобождаются в лимфу, достигая системного венозного кровообращения через грудной лимфатический проток. Исключение составляют среднецепочечные жирные кислоты, транспорт которых в основном осуществляется через воротную вену в печень.

Внутривенные жировые эмульсии были главным образом разработаны на моделях кишечных хиломикронов с ядром из триглицеридов и некоторых жирорастворимых витаминов и поверхностью из фосфолипидов, свободного холестерина и других жирорастворимых витаминов. Однако существуют важные различия между эндогенными и экзогенными частицами. Так, экзогенные эмульсии не содержат апопротеинов (таких, как апо В-48 и апо А-1) и эстерифицированного холестерина, состав их компонентов (например, тип жирной кислоты) в значительной степени отличается от такового у эндогенных триглицеридов и фосфолипидов. И все же частички эмульсии очень быстро приобретают способность к взаимообмену апопротеинами (С-I, C-II, C-III, E и в некоторой степени А-IV) в процессе их доставки в кровоток. Они следуют по такому же внутрисосудистому метаболическому пути, что и хиломикроны (рис. 1).

Рис. 1. Метаболизм частиц липидной эмульсии

После получения апопротеидов путем переноса из HDL частицы эмульсии связываются с липопротеидлипазой (LPL) на эндотелиальной части большинства внепеченочных тканей. Существенная доля триглицеридов (TG) ядра гидролизуется, освобождая при этом жирные кислоты (FA), которые либо немедленно забираются прилегающими тканями, либо высвобождаются в кровоток в виде неэстерифицированных FA (NEFA), связанных с альбумином (alb). Тем временем из-за обменов нейтральных липидов, опосредованных белком, переносящим эфир холестерина (СЕТР), частицы эмульсии переносят TG к эндогенным богатым холестерином липопротеидам высокой плотности (HDL) и низкой плотности (LDL) и обратимым способом приобретают эфиры холестерина (СЕ). Ремнантные частицы, обогащенные СЕ и истощенные TG, в основном забираются печенью, но, возможно, также некоторыми внепеченочными тканями. Впоследствии, при внутриклеточном гидролизе TG, освобождаются FA, которые затем могут быть включены в мембранные фосфолипиды (PL). Поглощение печенью TG и СЕ стимулирует образование в печени апо В-100 и освобождение в кровоток липопротеидов очень низкой плотности (VLDL), часть которых может быть превращена в LDL на более поздних стадиях внутрисосудистого метаболизма.

Главные стадии метаболизма жировой эмульсии состоят из:

  • гидролиза значительной части триглицеридов с помощью фермента липопротеидлипазы в эндотелиальном участке большинства внепеченочных тканей, при этом уменьшаются размеры частичек, образуются ремнанты, а освободившиеся жирные кислоты немедленно могут быть взяты примыкающими тканями или сброшены в кровоток для увеличения общего пула свободных жирных кислот;
  • обмена нейтральных жиров (триглицеридов и эфиров холестерина) с богатыми холестерином эндогенными липопротеидами низкой плотности (LDL) и липопротеидами высокой плотности (HDL) с помощью белка, переносящего эфиры холестерина (или СЕТР), что приводит к обогащению ремнант холестерином;
  • усвоения частичек ремнант.

Каждая из этих стадий в значительной степени зависит от состава триглицерида и составных частей фосфолипида. Усвоение частичек ремнант происходит на более ранней стадии в основном для экзогенных препаратов, а не для хиломикронов и играет большую роль в доставке витаминов и длинноцепочечных жирных кислот.

Что касается использования внутривенных жировых эмульсий, то существуют важные различия между странами Европы и США. В США неудачные опыты с первыми жировыми эмульсиями (полученными из масла семян хлопка) и наблюдавшиеся побочные эффекты затормозили использование внутривенных препаратов до 1977 г. Вероятно, этим объясняется низкое содержание жира в первых энтеральных формулах. В противоположность этому жировые эмульсии, разработанные Wret-lind и основанные на соевом масле, эмульгированном с помощью яичных фосфатидов, клинически переносились хорошо. Поэтому эта эмульсия широко использовалась в Европе не только для предупреждения дефицита незаменимых жирных кислот (EFA), но также и для обеспечения существенной доли общего потребления энергии (30–40% калорий, вводимых внутривенно) именно у пациентов со стрессом, сопровождающимся инсулинорезистентностью.

Внутривенное введение липидных калорий в таких «смешанных системах» позволяет снизить потребление углевода и существенно уменьшить количество и тяжесть побочных эффектов, вызванных высокими глюкозными нагрузками. Способность пациентов усваивать углеводы и жиры все же заметно варьирует от одного субъекта к другому, и поэтому их потребление (скорость введения) должно определяться индивидуально.

Помимо преимуществ сбалансированного между углеводами и жирами потребления энергии, также важно учитывать состав потребляемого жира, имея в виду тот или иной тип жирной кислоты (включая пропорциональные соотношения насыщенных, мононенасыщенных и полиненасыщенных жиров и соотношение между омега-6 и омега-3 незаменимыми жирными кислотами), и состав антиоксидантов (в связи с чувствительностью полиненасыщенных жирных кислот к перекисному окислению). Эмульсии, приготовленные из соевого и/или сафлорового масла, содержат избыток (в основном омега-6) полиненасыщенных кислот, тогда как такие антиоксиданты, как a-токоферол, представлены в них в небольшом количестве.

Препараты, содержащие смесь соевых длинноцепочечных триглицеридов (LCT) вместе со среднецепочечными триглицеридами (MCT), используются в Европе более 10 лет. Кроме того, успешно продаются и другие препараты (содержащие оливковое масло, рыбий жир, триглицериды со смесью средне- и длиноцепочечных жирных кислот в некоторых молекулах, или дополнительное содержание a-токоферола), которые не только помогают в обеспечении эффективным источником энергии, но и позволяют регулировать важные метаболические реакции (табл. 3.1).

Таблица 1. Содержание жирных кислот в промышленных жировых эмульсиях
(данные выражены в весовых процентах)

Кислота
Intra-
lipid
Media-
lipid
(LCT/ MCT)
Struc-
tolipid
Omega-
venoes
Clino-
leic
Каприловая
29,6
24,3
Каприновая
19,1
9,9
Лауриновая
0,3
0,2
0,7
Миристиновая
0,1
0,1
0,1
5,5
0,1
Пальмитиновая
11,0
6,5
7,6
10,4
13,5
Пальмитоолеиновая
0,1
0,1
9,4
0,7
Стеариновая
4,3
2,0
3,0
1,2
2,9
Олеиновая
22,5
1,3
15,7
8,5
59,5
Линолевая
53,8
35,0
33,7
1,8
18,5
w-3 Альфа-линоленовая
6,9
5,8
4,2
1,2
2,0
w-3 Стеаридоновая
6,2
Арахидоновая
0,1
0,1
1,6
0,2
w-3 Эйкозапентаеноевая
23,7
w-3 Докозагексаеноевая
0,3
0,3
27,7
0,1

Резюме

В клинической практике потребление жира может составлять 30–50% от небелковых калорий, в зависимости от индивидуальной переносимости как углеводов, так и жиров. Не рекомендуется назначать жировые эмульсии пациентам с гиперглицеридемией (более 4–5 ммолей/л или 350–450 мг/дл), а пациентам с повышенным содержанием в плазме триглицеридов (2–3,5 ммоля/л или 190–260 мг/дл) следует назначать их малыми порциями (используя низкую скорость) и очень осторожно. В течение первых дней назначения жировых эмульсий, особенно пациентам, подвергшимся стрессу, описанная выше жировая нагрузка должна вводиться как можно медленнее, например при скорости ниже 0,1 г/кг/ч с LCT и ниже 0,15 г/кг/ч с эмульсией MCT/LCT. В начальном периоде необходимо следить за уровнем плазматических триглицеридов и скоростью введения эмульсии.

В будущем жировые препараты смогут обеспечивать модификацию жирных кислот клеточных мембран и снабжать организм пациента важными жирорастворимыми витаминами.

Список литературы

  1. Carpentier Y. A. et al. Lipid metabolism in parenteral nutrition. Rombeau J. L., Caldwell M. D. (Eds.). Clinical Nutrition - Parenteral Nutrition. 2nd ed. W. B. Saunders Company 1993, P. 35.
  2. Carpentier Y. A., Simoens C., Siderova V. et. al. Recent development in lipid emulsion: Relevance to intensive care // Nutrition, 1997, 9 (Suppl): 73S.
  3. Dupont I. E., Carpentier Y. A. Clinical use of lipid emulsion // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 1999. 2: 139.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление